病请描述：“红色”预警，十万火急浙江大学附属杭州市第一人民医院泌尿外科 何康炜 何晗 蒋康 最近84高龄的方大爷又遇到了一件困扰他很久的烦心事：他的小便突然又变成了鲜红色，下腹部剧烈疼痛，还伴有尿频尿急尿痛。原来这已经不是他第一次出现这样的情况。早在2018年，83岁的方大爷就因为小便的颜色变成鲜红色，来到了杭州市第一人民医院泌尿外科寻找病因，邓刚主任团队在为他进行相关检查后，很快就找到了小便变红的罪魁祸首————肾盂癌！肾盂癌小知识：据研究表明，肾盂癌多与长期结石 、感染等刺激因素有关，国内由于受含有肾损害的兜铃酸中草药的影响 ，发病年龄在70岁以上者占78%，女性比例略高于男性。肾盂癌的临床表现多无特异性，少数患者偶然发现，血尿为患者最常见的症状，可发生于70%～80%的患者。血尿可为全程无痛性肉眼血尿，也可表现为镜下血尿 。约1／3的患者有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛，晚期出现厌食 、消瘦 、发热、盗汗 、四肢乏力 、咳嗽及骨痛等转移症状 。 在杭州市第一人民医院泌尿外科，邓主任为方大爷做了先进微创的右侧输尿管钬激光切除术+经后腹腔镜下右肾盂癌根治术，手术顺利，肿瘤成功切除，但是术后方大爷因为家庭等诸多方面的因素忽视了后续的综合治疗。当全家人都以为方大爷情况已经痊愈时， 2020年2月方大爷再次出现了小便变成鲜红的情况，伴血块、尿频尿急，而且更危重，于是再次回到杭州市第一人民医院泌尿外科，行膀胱镜下“血块冲洗术，手术止血+血块取出术”，进行了膀胱组织活检，得到了病理诊断：“尿路上皮乳头状瘤，考虑高级别”，原来肾盂癌还是转移到了膀胱。邓刚主任建议患者根治性膀胱切除手术治疗彻底治愈，方大爷又因为疫情的影响，拒绝了手术和化疗的方案。 在世界范围内，膀胱癌是泌尿系发病最高的恶性肿瘤，发病率位于恶性肿瘤的第九位，在男性中排第7位，女性排10位之后，死亡率位于恶性肿瘤的第13位，膀胱癌在45岁钱处于较低水平，自45岁后逐渐升高，55岁后，男性明显上升，而女性上升缓慢，85岁以上死亡率最高。 膀胱癌小知识： 吸烟是膀胱癌致病的危险因素，50%的膀胱癌是由吸烟引起的，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2～3倍，危险率又与吸烟强度和时间成正比。血尿是膀胱癌最常见的症状，80%～90%的病人以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状，血尿颜色则以淡红色至深褐色不等，多以洗肉水色，有时可形成斑块，初始血尿提示膀胱颈部病变，终末血尿提示膀胱三角区，后尿道。亦以膀胱刺激征为首发症状：尿频尿急尿痛。 直到2020年11月28日，方大爷实在无法忍受下腹部的剧烈疼痛，又一次来到了杭州市第一人民医院泌尿外科找到邓主任，进行全方面的身体检查后邓主任明确告知膀胱癌根治切除术的迫切性，方大爷一家最终接受了杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提出的手术方法：膀胱癌根治切除术并输尿管皮层造口术。 术前邓刚主任对方大爷的情况进行了全面的评估，发现方大爷的身体情况没有达到手术的基本条件，加上近85岁的高龄体弱。患者由于膀胱癌的出血，术前准备阶段，血红蛋白一度掉到了51g/L，正常成年男性血红蛋白浓度在120-160g/L，正常成年人的一半都未达到，邓刚主任又紧急联系了血库，累计静脉给予悬浮红细胞12次，累计达到26U，输入冰冻血浆7次之多，累计达到1650ML，才勉强达到手术指针。而且方大爷多年前得过肺结核，肺部CT显示：两肺弥漫性粟粒样结节灶及纤维灶，纵隔和肺门多发淋巴结钙化。肺功能竟比想象中还要更差一点，对于能否成功进行麻醉手术，邓刚主任联系了麻醉科、呼吸内科MDT会诊，进行行政谈话，专家们一起定制了最适合方大爷的围手术期方案。 又经过一系列的抗生素及药物使用调整，方大爷的电解质和血红蛋白值终于达到了可以进行手术的标准。在杭州市第一人民医院泌尿外科和麻醉科的精心讨论和仔细准备下，来到了手术日。当邓刚主任的腹腔镜进入患者的盆腔空间时，被眼前的景象惊住了：由于患者多次腔内手术及右肾盂癌根治术，膀胱周围组织及腹膜后间隙粘连炎症严重，再加上患者的肺部功能有限，在本分离困难的情况下难上加难，邓刚主任在本不富裕的时间上加快了手术速度，精细游离，严谨操作，完成了清除淋巴组织，切除膀胱，尿道改流等一系列精准手术操作后，最终成功完成了手术。术后，因为方大爷的身体机能实在有限，手术恢复期间，出现了大量的胸腔积液，邓主任联系了方建华主任后，紧急进行了彩色超声引导胸腔积液直管引流，从而缓解了症状。就在大家松了一口气时，方大爷又出现了腹胀、胸闷的症状，做了急诊腹部CT，根据影像学症状和病史，考虑方大爷出现了麻痹性肠梗阻，邓刚主任予以禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱等对症治疗后，方大爷的身体逐渐取得了恢复，日渐好转。出院时，眉头紧缩的方大爷终于展现了难得的笑容，为邓刚主任及杭州市第一人民医院泌尿外科团队竖起了一个大大的拇指。杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提供一些关于尿路上皮肿瘤的小警示⚠️：小便变红时，伴有排尿痛、尿频、尿急等，患者因不适感较为强烈，会及时来院就诊。而一些单纯的、间断的、无痛的肉眼血尿出现时，常常不易引起我们的注意及重视，然而这恰恰相反，如果出现上述的这些不适症状，尤其是对于成年人来说，更应该及时医院就诊，排除恶性肿瘤的可能性。 在这里，邓主任再告诉大家一些鉴别血尿的简单小技巧： ①前段尿出现血尿，提示病变位于尿道，一般考虑炎症改变；②终末尿出现血尿，提示病变位于膀胱出口处，多为炎症引起；③全程血尿时，提示病变位于膀胱及输尿管、肾脏可能，往往情况比较严重了，此种情况，肿瘤可能性较大。 当然，尿液呈红色，并不都是血尿，有些药物、食物能也够使尿液呈红色、褐色或橙色。大可不必紧张，停止食用后，继续观察小便情况。总体来说不管是何种情况的血尿，希望广大市民都能够引起重视，及时来杭州市第一人民医院泌尿外科找邓刚主任就诊，以免延误病情。邓刚主任门诊时间：周一上午专家门诊，周四上午名医门诊。
邓刚 2021-03-29阅读量9487
病请描述：一、淋病潜伏期1-14天，平均3天，20%男性和60%女性感染后可无症状。 1.临床表现 （1）急性淋病 1）急性前尿道炎：尿道外口灼痛，瘙痒及尿痛，尿液混浊，尿道外口出现稀薄而透明的分泌物，数天后变为黄白色粘稠脓性分泌物，体检尿道外口红肿，包皮湿润，前尿道压痛，挤压有脓液流出。 2）急性后尿道炎：上述症状1周后缓解，分泌物变薄，60%病人可发生后尿道炎，表现为膀胱区，会阴坠胀，钝痛及尿频。 （2）慢性淋病 尿道口常有白色分泌物，尿道刺激，排尿疼痛 （3）女性淋病 白带增多，呈脓血性，有恶臭，外阴瘙痒，尿痛及血尿，尿道外口红肿，挤压有脓性分泌物流出 2.实验室检查 （1）分泌物直接涂片 （2）淋球菌培养 （3）免疫学检查 3.治疗 （1）急性淋病：休息，禁止性生活，大量饮水，不宜酒及刺激食物，治疗青霉素为主，可联合磺胺，对青霉素耐药可用四环素，红霉素，多西环素，大观霉素，阿奇霉素 （2）慢性淋病：抗菌药物同急性淋病，疗程延长 4.预后：症状消失，停药3-6月不复发，尿检，分泌物培养无淋球菌存在。 二、非淋菌性尿道炎衣原体，支原体，白色念珠菌等感染，潜伏期2-3周。 1.症状及体征尿道刺痒伴有尿频尿急尿痛及排尿困难，沿尿道压痛，尿道外口稍红，少量浆液性或稀薄黏液分泌物 2.实验室检查 1）直接涂片检查 2）分泌物培养 3）免疫学检查 4）聚合酶链反应技术 3.治疗 四环素0.5gqid，连服七天，后改为0.25gqid，连服十四天，对四环素无效或孕妇可选用，红霉素，多西环素，悉复欢，阿奇霉素及大观霉素 4.预后 临床症状消失大于1周，尿道口无分泌物，尿沉渣阴性，尿道或宫颈刮片支原体阴性。未治疗或反复感染可发生急性附睾炎，前列腺炎，子宫颈炎，输卵管炎，盆腔炎。 三、尖锐湿疣HPV中1、2、7型感染，潜伏期1月-1年，平均2-3月。 1.症状和体征男性好发于阴茎冠状沟，包皮及其内板，系带尿道口。女性好发阴唇，阴道口，阴道内及宫颈。瘙痒刺痛，淡红色针头样大小丘疹，可融合成乳头状，葵花鸡冠状，有蒂，呈红色或灰白色，常糜烂渗液，出血。 2.检查 1）活组织检查 2）PCR检查：HPV 3.药物治疗 外用25%足叶草脂酊，2.5-5%氟尿嘧啶霜，0.1%酞酊安霜，苯酚。冷冻，激光及手术。 4.预后：较好 四、生殖器疱疹单纯疱疹病毒1、2型感染，潜伏期2-24天。 1.症状和体征 外阴，尿道，子宫颈，少见咽喉，眼，四肢，疼痛红肿，红丘疹，小水泡，脓泡，糜烂面，全身可有发热肌痛 2.实验室检查 1）病毒包涵体检测 2）病毒分离 3）血清学检查 3.治疗 阿昔洛韦2g五次每天，连用5-10天，严重时可肌注或静脉注射，ACV5-7mg/kgq8h，5-7天一疗程。止痛软膏 4.预后 愈合后4-8月可复发，病程短，症状轻，10-12天可愈合。可并发无菌性脑膜炎，脊髓炎，盆腔炎，化脓性淋巴结炎。 五、软下疳杜克雷嗜血杆菌感染。 1.症状及体征 红斑和丘疹是首发症状，数天内发病，男性多发于阴茎头，包皮，冠状沟，包皮系带。女性多发于大小阴唇及阴蒂。丘疹24小时内变脓疱，剧痛，破溃较深，基底可有脓性分泌物和肉芽组织，可发生腹股沟淋巴结周围炎。 2.实验室检查 1）分泌物涂片 2）细菌培养 3）活组织检查 3.治疗 SMZco1gbid连续7-10天，红霉素0.5gqid，连续7天，头孢曲松0.5g单剂肌注，阿奇霉素1g单剂口服，连续7天。磺胺耐药者，用单剂阿奇霉素和单剂苄星青霉素合用。高锰酸钾清洗。 4.预后 适当治疗，预后较好 六、梅毒 1.症状及体征 1）一期梅毒：2-4周，无痛性硬下疳，好发于阴茎冠状沟，阴茎头，大小阴唇及子宫颈。附近淋巴肿大变硬，穿刺可查梅毒螺旋体，梅毒血清试验阳性。 2）二期梅毒：皮肤黏膜病变为主，表现为斑疹，丘疹，脓疱性梅毒疹和黏膜白斑 3）三期梅毒：病程10-30年，皮肤损害有结节性梅毒疹和树胶样肿。 2.实验室检查 1）下疳基底分泌物和碎屑直接涂片检查苍白螺旋体，用于一三期检查 2）梅毒血清检查 3）荧光螺旋体抗体吸附试验及螺旋体血凝试验 3.治疗 青霉素80万单位肌注，bid，连续10天。苄星青霉素G240万单位肌肉注射，每周一次，连续2次，或四环素，红霉素，阿奇霉素 4.预后：较好，复发少见。
吴玉伟 2020-12-02阅读量1.1万
病请描述：病例资料 某日中午，患者男，31岁（化名小王）。因为“便血3天”来我科胃肠肛肠外科就诊。3天前小王突然出现排鲜血，当地医院认为他是胃出血，给了止血、抑酸护胃、补液等常规治疗，但是治疗效果不佳，仍有间断便血，量较多，呈鲜红色。复查血常规，小王血色素从Hb110g/L迅速跌至Hb60g/L，脸色苍白，血压进行性下降，伴明显头晕乏力等不适，出现伴随下腹痛的消化道大出血，并伴有休克表现。罕见阑尾大出血，肠镜无法止血 考虑到患者病情危重，去内镜中心行肠镜检查危险极大，主诊医生立即联系手术室开启绿色通道，做手术准备，紧接着联系内镜中心安排术中肠镜。内镜中心王玉医师快速赶到手术室为小王行胃肠镜检查，胃镜检查无异常，考虑下消化道出血的可能性很大，肠镜探查发现，全结直肠遍布新鲜血液，循腔进镜至升结肠，可见新鲜血块，反复冲洗，继续检查至回肠末端，口侧小肠液呈黄色，未见明显血液性改变；冲洗退镜，升结肠可见大块血痂，圈套器移除后反复观察（正视+倒镜）未见溃疡及活动性出血。仔细探查，回肠末端及全结肠可见积血，考虑出血来自结肠。决定再次肠镜进镜检查，当进境回盲部时又见到大量血块，这时大家都紧张起来，出血点肯定就在附近，再次将回盲部冲洗干净，大家都盯着屏幕看，此时又见新鲜血流下来，顺着血流发现出血来自阑尾开口，经反复冲洗确认就是罕见的阑尾开口出血。在场都所有人都瞪大了眼睛，一方面为终于找到出血点高兴，另一方面被极为少见的出血点位置惊叹。肠镜报告阑尾间隙性、活动性出血终于找到了出血的“罪魁祸首”，竟然是小小的阑尾！找到根源后，内镜下尝试多次止血无效，手术准备，这时主诊医师建立气腹，行腹腔镜下阑尾切除术，由于炎症反应部分阑尾已经和右下腹腔发生了粘连。于是医生将阑尾与腹腔分离，并切除了出血的阑尾，手术顺利结束。术中标本术后3天，小王自诉无明显便血样，并成功出院。2周后的随访中小王表示出血症状完全消失。术后病理回报:慢性阑尾炎，黏膜层出血。胃肠肛肠外科傅传刚教授表示：急性阑尾炎是外科急性腹痛的常见原因。通常起初为脐周疼痛放射到右下腹或固定右下腹痛，且持续疼痛，阵发性加剧。右下腹阑尾麦氏点可有固定压痛，重者可有反跳痛。阑尾导致消化道出血非常罕见，可能是因为阑尾血管受到侵蚀而发生出血。临床主要表现为反复的消化道大出血，出血量常很大，不易控制，往往可以致命，病死率可高达23%。肠镜探查是确诊本病的重要检查手段，可通过内镜下止血，但是部分患者内镜下止血较为困难，需要手术切除阑尾。这时，先进的腹腔镜联合胃肠镜双镜技术就很好地发挥了各自的优势，外科和内镜互相配合、各司其长是患者健康的保证。“胃”您守护END“肠”久健康
傅传刚 2020-11-16阅读量1.0万
病请描述： 典型病例 18岁小伙小张2年前无明显诱因下出现骶尾部溢脓、溢血，量少，呈鲜红色，不伴骶尾部疼痛肿胀。曾于上海某三甲医院就诊，诊断为“肛周脓肿”予切开引流术后，术后效果不佳，复发。至我院胃肠肛肠外科专家傅传刚教授门诊就诊，查体示骶尾部陈旧性手术瘢痕，可见窦口，挤压流脓，患者无黑便，否认腹泻，否认便秘，否认发热，否认粘液便，否认里急后重，否认便后出现头晕，心慌等不适症状，以"藏毛窦伴感染"收入我科，建议手术。 原复发病灶 治疗过程 傅传刚教授与肛门部良性疾病专家邓业巍教授等一起进行术前病例讨论，傅传刚教授看了病例资料后分析称：“患者二次手术难度比较大，因为患者肥胖，毛发浓密，长期臀部摩擦挤压，毛发刺入到臀沟，反复刺激并发感染。第一次藏毛窦手术局部小菱形切除的范围不足。藏毛窦手术皮瓣转移术一般是右侧转移，但是患者右侧已有陈旧性手术瘢痕，且患者属疤痕体质，强行缝合张力预计很大，术后皮瓣坏死风险高。建议改为左边转移皮瓣，但术中必须注意切除至骶前筋膜，皮下游离充分。” 藏毛窦切除+Limberg皮瓣转移术 （术者：邓业巍教授） 按术前讨论计划，手术由邓业巍教授主刀，术中发现：骶尾部可见皮肤多处疤痕，质硬，骶尾部中线皮肤陈旧性手术疤痕尤其明显，2处针尖样小凹陷，直径约0.1cm。骶尾部有多处陈旧感染病灶。手术为腰麻手术，患者取折刀位，常规消毒铺巾。麻醉满意后，在肿块外缘作一边长8cm，锐角为60度，钝角120度的梭形切口，逐层切开，直至骶骨筋膜前将然后以菱形下右方的菱形边为公共边，在切口右侧再做一全等菱形，保留一边，切开另两侧菱形边，将皮瓣游离，为减少吻合张力将部分皮下组织及骶骨筋膜游离2cm左右，并填充至病变处，稀碘伏及双氧水冲洗伤口，左右骶前各放置负压引流管一根另切口引流出，妥善止血，逐层关闭切口。 术后转移皮瓣切口愈合良好 术后，小张病灶消除，逐渐康复，傅传刚教授查房时说：“ 通过这样的根治性手术，以后复发的可能性很低。患者要保持个人卫生，经常清理骶尾部的毛发，避免长期久坐，清淡饮食。” 术后随访 术后2月余，小张再次来院检查，伤口愈合很好。 藏毛窦（Pilonidalsinus） 藏毛窦，又称藏毛囊肿、藏毛疾病，是在骶尾部臀间裂的软组织内发生的一种慢性窦道或囊肿，因内藏毛发，故得名。 高发年龄与病因 多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，易出现症状。病因上目前认为与先天发育畸形导致皮肤的包涵物和后天毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿感染形成窦道有关。 临床症状 藏毛窦、藏毛囊肿如果没有继发感染，无症状，只有骶尾部的突出，有的感觉骶尾部疼痛或肿胀，通常首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动破溃或者经外科手术引流后，炎症消退。反复发作后，形成窦道或者是瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm～1cm。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，有的可见毛发。探针探查可探入3～4mm，有的可探入10cm，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿和蜂窝组织炎。 根据以上特点可作出诊断，但应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。 治疗方法 藏毛窦患者若没有症状，一般不需要治疗。如果出现明显的症状，则手术是主要的治疗方法。通常手术治疗包括囊肿切开引流法和囊肿切除术。囊肿切开引流多适用于首次出现症状的患者，不一定能够根治疾病。囊肿切除术有许多术式，包括切除一期缝合、切除部分缝合、切除伤口开放二期缝合、切除伤口开放、袋形缝合术、转移皮瓣。目前最常用的术式为转移皮瓣，其中Limberg皮瓣转移术是很常用的一种方法，有着手术效果好、成功率高、复发率低等优点。 预防 1.注意清洁，保持局部卫生； 2.避免长期久坐； 3.清淡饮食，少食辛辣刺激性食物，适当运动，控制体重； 4.穿衣舒适宽松，避免局部潮湿，皮肤破损。
傅传刚 2020-10-26阅读量1.2万
病请描述：一、肾肿瘤肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。1.病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。2.★★临床表现典型三大症状血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。(1)血尿标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂（2）疼痛多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。（3）肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。（4）★肾外表现发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张（5）其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降3.诊断（1）B超是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。（2）CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。肾母细胞瘤 1、★肾母细胞瘤 是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 2、临床表现 腹部肿块是最常见也是最主要的症状。 3、诊断 小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。 4、治疗 肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 1、临床表现 发病年龄大多数为40～70岁。男：女约2：l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 2、诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 3、治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1、外在苯类物质致 2、吸烟 3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激 4．长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 二、病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 ●病理分期： Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：局限于粘膜固有层 T2：浸润肌层 T2a浅肌层T2b深肌层 T3：浸润膀胱周围脂肪组织 T4：浸润前列腺及子宫等邻近组织 三、肿瘤的扩散 1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结） 3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。 四、临床表现 ①★血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 ②尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。 ③膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。 ④浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。 五、★诊断 凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性 1、尿脱落细胞学检查 可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查： ①B超（可发现0．5cm以上的肿瘤） ②IVU了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤） ③CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移 3、膀胱镜检查（金标准★） 直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况；明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。 4、膀胱双合诊 六、治疗 以手术治疗为主。 前列腺癌 1、病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。 2、病理 前列腺癌98％为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。 转移 血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。 ABCD分期 A期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶 B期：局限于前列腺包膜内 C期：穿破包膜并侵犯邻近器官（膀胱颈） D期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶 3、临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。 4、诊断 直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.0万
病请描述： 排便对人们来说是再正常不过的事情了，但是对于刘先生来说能正常的排便却是一种奢望。这是为什么呢？排便困难 刘先生5年前因“直肠癌” 在当地医院做了腹腔镜下直肠前切除术+回肠末端造口术后，术后造口回纳前行肠镜检查提示吻合口狭窄并梗阻，行狭窄切开术。还纳后逐渐出现排便困难，便感频繁，一天10-50次不等，每次拉很细很少，便感时有肛门后拉的疼痛。这样持续一个月左右，肛门痛，便后有血，又开始排便因难，症状同前，白天黑夜便感频繁疼痛难忍，当地医院肠镜提示吻合口再次狭窄，仅容1cm肠镜可通过。后反复门诊行吻合口狭窄肛门指诊扩张。此症状连续多年不得治愈对刘先生的身体和精神都造成了巨大的打击。他和家人四处辗转求医，寻求根治性手术，但跑遍全国各大医院，都失望而归。医院给出治疗方案都为永久性造口，改善症状。这意味着刘先生无法再从肛门排便，需要终身携带粪袋。他根本无法接受这样的生活。 上海东方医院傅传刚教授一篇病案实例报道映入眼帘，案例中的患者情况和自己很像，于是在家人的陪同下，抱着一丝希望来到了东方医院。 傅教授详细询问了刘先生的情况，肛门指诊查体后，告知他是有保肛手术机会的。这个答复对刘先生而言无异于带来了重生的希望。 刘先生入院后完善了一系列术前检查。考虑到情况比较复杂，傅教授亲自为他进行了肠镜检查评估。肠镜下见齿线上3cm吻合口瘢痕样改变，明显狭窄，肠镜可勉强通过，肠管坚硬，没有收缩能力。 肠镜报告 术前MRI影像 傅教授结合刘先生的各项检查报告及其团队进行术前讨论，最终制定出了合适的手术方案：傅传刚教授与团队周主青教授于8月17日对刘先生实施了腹腔镜无切口狭窄吻合口及直肠前切除术+结肠肛管吻合术+预防性回肠末端造口术。由于刘先生多次腹部手术后，腹腔内广泛黏连，手术难度相当大。手术从早上八点一直进行到下午两点，傅教授作为最重要的指挥官，引导了手术全程的进行。踏出手术室的时候，整件手术服都已湿透。但是当他把手术成功的消息告诉家属，看到家属激动的那一刻，所有的疲累都一扫而空。 傅传刚教授与团队周主青教授一起检查病人 出院前，傅教授带领全科医务人员查房看望刘先生的时候，检查切口和吻合口恢复良好。刘先生激动地紧紧抓住傅教授的双手说：“对于您傅教授来说，这只是千百台手术中的一个，但是对于我来说，保住肛门那是生活的尊严和幸福！” 吻合口狭窄的临床表现 主要是排便困难，大便次数增多及排便不尽感，严重患者出现腹胀腹痛及停止排气排便等急性肠梗阻表现。直肠癌术后吻合口狭窄有多种原因。 膜性狭窄 多见于低位保肛或超低位保肛术后，预防性的肠造口术后，因为大便长时间不从肛门排出，所以形成近似于膜状的狭窄，主要是废用性引起来的。 管形狭窄 主要原因是瘢痕形成，瘢痕形成的原因很多，比如吻合口缺血、吻合口张力过大或者吻合器使用不规范，或者术后形成吻合口瘘，引起来的盆腔或者直肠吻合口周围的感染，都会导致吻合口周围细胞的炎症，组织的增生形成瘢痕性狭窄，是吻合口瘘或者炎症常见的一种狭窄。弥漫性狭窄 多见于严重的吻合口瘘或者是弥漫性感染。另外常见的是直肠癌术后长期放疗引起的狭窄，这是一个管形狭窄，狭窄的范围非常长。所以引起吻合口狭窄的原因有预防性造口长期废用性的狭窄、吻合口的瘢痕形成，瘢痕形成主要是由于吻合口血运、感染、吻合口瘘的问题所致，还有就是长期的弥漫性狭窄，多见于术后放疗。根据吻合口狭窄的不同原因，可以采取相应的治疗措施。处理及对策 1.手指扩张：适用于低位膜装狭窄患者，需要反复多次扩肛。也可用于位置较低的较窄的管状狭窄。 2.结肠镜球囊扩张术：对于直肠指诊不能达到的狭窄，可采用。 3.经肛门狭窄环切开扩张术：适用于低位管状狭窄或弥漫性狭窄患者。 4.经肛门内镜狭窄环切开扩张术：适用于中高位直肠管状狭窄或弥漫性狭窄患者。 5.经腹手术：对于弥漫性或较长的管状狭窄，经其他治疗无效，并严重影响排便和生活质量，可以考虑经腹手术。
傅传刚 2020-09-01阅读量9813
病请描述：患者：“医生我想请问你，我一开始是排尿费力，要好久才能尿出来，现在排尿就像滴出来的，这是怎么回事呢？”医生：“你这个情况有可能是尿道狭窄。”患者：“为什么会得尿道狭窄呢？”医生：“之前受过什么创伤吗？”患者：“出过车祸！”医生：“是的，你这个是属于创伤性尿道狭窄。” 据国内一项调查显示，导致中国男性尿道变窄的主要原因分别为创伤性（51.6%），医源性（34．49%），感染或炎症性（5.79%），以及男性生殖器硬化性苔藓样病（4.22%），先天性狭窄少见。1、外伤性尿道狭窄最为常见，由于尿道损伤严重，初期处理不当或不及时所致。2、炎症性尿道狭窄，如淋病性尿道狭窄、留置导尿管后尿道狭窄。3、先天性尿道狭窄，如先天性尿道外口狭窄、尿道接膜形成等。由于男性尿道较女性长，加上解剖位置和组织结构的差异，更容易受到创伤、感染等因素的影响，同时受到社会因素的影响，故本病好发于成年男性。如何判断是否有尿道狭窄呢？1、有外伤史、感染史或尿道内镜检查、手术史。2、主要临床症状为排尿困难，排尿时间延长，尿流无力，合并感染者有尿痛。狭窄严重者可出现血尿，并发炎症者可出现脓尿。3、前尿道狭窄者可触及瘢痕硬结，后尿道狭窄者可通过直肠指检触及其瘢痕，并判断前列腺是否有移位。4、尿道造影可清晰地显示狭窄部位、程度、长度和各种并发症。5、尿道超声检查可清晰地辨明尿道管腔、海绵体组织及尿道周围的层次，故能明确诊断狭窄的长度、程度及狭窄周围瘢痕组织的厚度。 尿道狭窄时常伴慢性尿道炎，此时尿道外口常有少量脓性分泌物，多在早晨发现，尿道外口被分泌物所封闭，称为“晨滴”。狭窄近端尿道扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。继而因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染最后导致肾功能减退甚至出现尿毒症。因此，当怀疑有尿道狭窄时一定要及时到正规医院就诊。吕向国医生坐诊信息：上海交通大学医学院附属仁济医院（东院），周五下午男性尿道疾病专病门诊
吕向国 2020-08-26阅读量9776
病请描述：18岁小伙小张因为自己的屁股后面突然出现反复疼痛并溢脓、溢血症状而十分苦恼。2年前，他曾到过上海某三甲医院就诊，诊断为“骶尾部藏毛窦伴感染”，当时医生给他进行了骶尾部藏毛窦局部切除术，术后小张臀部仍间断性流脓并伴有疼痛不适等症状，对自己的学习和生活造成了很大困扰。 小张带着疑惑再次来到给他做手术的医生那里，考虑到患者情况较复杂，医生介绍小张至我院胃肠肛肠外科傅传刚教授门诊：“ 你去同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科傅传刚教授那里看看吧，他是这方面的专家，经验更丰富！” 小张随着家人一起来东方医院。他来到傅传刚教授门诊说：“傅教授，2年前在其他医院做了藏毛窦手术，我这屁股后面出现流脓、溢血症状，您能不能帮忙看看是为什么呀？” 傅传刚教授安抚道：“ 别急，我来给你检查检查！” 原手术复发病灶 傅传刚教授随后查体显示小张骶尾部有陈旧性手术瘢痕，可见窦口，挤压流脓。仔细检查后对小张说：“ 你这个病需要住院手术，但不能单纯的局部切除。藏毛窦，是一种在骶尾部臀间裂的软组织内发生的一种慢性窦道或囊肿，手术完整的切除囊肿才行，如果切除不彻底，不够深就很容易复发。”小张的术前MRI显示折刀位骶正中有陈旧性手术瘢痕，有窦口，局部皮肤红肿，触痛明显，有少量脓性分泌物。肛诊没有异常。 术前MRI术前病例讨论 傅传刚教授与肛门部良性疾病专家邓业巍教授等一起进行术前病例讨论，傅传刚教授看了病例资料后分析称：“患者二次手术难度比较大，因为患者肥胖，毛发浓密，长期臀部摩擦挤压，毛发刺入到臀沟，反复刺激并发感染。第一次藏毛窦手术局部小菱形切除的范围不足。藏毛窦手术皮瓣转移术一般是右侧转移，但是患者右侧已有陈旧性手术瘢痕，且患者属疤痕体质，强行缝合张力预计很大，术后皮瓣坏死风险高。建议改为左边转移皮瓣，但术中必须注意切除至骶前筋膜，皮下游离充分。” 改左边皮瓣转移标记 藏毛窦切除+Limberg皮瓣转移术（术者：邓业巍教授） 按术前讨论计划，手术由邓业巍教授主刀，术中发现：骶尾部可见皮肤多处疤痕，质硬，骶尾部中线皮肤陈旧性手术疤痕尤其明显，2处针尖样小凹陷，直径约0.1cm。骶尾部有多处陈旧感染病灶。手术为腰麻手术，患者取折刀位，常规消毒铺巾。麻醉满意后，在肿块外缘作一边长8cm，锐角为60度，钝角120度的梭形切口，逐层切开，直至骶骨筋膜前将组织（包括感染灶）完整切除病灶。 手术标本 然后以菱形下右方的菱形边为公共边，在切口右侧再做一全等菱形，保留一边，切开另两侧菱形边，将皮瓣游离，为减少吻合张力将部分皮下组织及骶骨筋膜游离2cm左右，并填充至病变处，稀碘伏及双氧水冲洗伤口，左右骶前各放置负压引流管一根另切口引流出，妥善止血，逐层关闭切口。 1.菱形切开2.取出标本3.皮瓣游离4.置入引流5.关闭切口6.缝合 术后，小张病灶消除，逐渐康复，傅传刚教授查房时说：“ 通过这样的根治性手术，以后复发的可能性很低。患者要保持个人卫生，经常清理骶尾部的毛发，避免长期久坐，清淡饮食。” 傅传刚教授为患者检查伤口 术后转移皮瓣切口愈合良好 什么是藏毛窦藏毛窦（Pilonidalsinus），又称藏毛囊肿、藏毛疾病，是在骶尾部臀间裂的软组织内发生的一种慢性窦道或囊肿，因内藏毛发，故得名。 藏毛窦的发生年龄与病因多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，易出现症状。病因上目前认为与先天发育畸形导致皮肤的包涵物和后天毛发长入皮肤或皮下组织使囊肿感染形成窦道有关。 藏毛窦的症状藏毛窦、藏毛囊肿如果没有继发感染，无症状，只有骶尾部的突出，有的感觉骶尾部疼痛或肿胀，通常首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动破溃或者经外科手术引流后，炎症消退。反复发作后，形成窦道或者是瘘管。藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔，直径约1mm～1cm。周围皮肤红肿变硬，常有瘢痕，有的可见毛发。探针探查可探入3～4mm，有的可探入10cm，挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现，有触痛和红肿，排出较多脓性分泌物，有时发生脓肿和蜂窝组织炎。根据以上特点可作出诊断，但应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。 藏毛窦的治疗方法手术是主要的治疗方法有下列几种： 1.切除一期缝合 2.切除部分缝合 3.切除伤口开放二期缝合 4.切除伤口开放 5.袋形缝合术6.Limberg皮瓣转移7.Bascomll手术 如何预防藏毛窦1.注意清洁，保持局部卫生； 2.避免长期久坐； 3.清淡饮食，少食辛辣刺激性食物，适当运动，控制体重； 4.穿衣舒适宽松，避免局部潮湿，皮肤破损。
傅传刚 2020-08-21阅读量1.3万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，杜克大学博士后，临床信息学管理硕士，副研究员 尿道是将尿液由膀胱排出体外的一条狭窄管道。尿道炎是指尿道出现炎症和水肿，导致排尿困难或尿痛。尿道炎通常是细菌或病毒感染引起，有时局部化学刺激也可诱发尿道炎。 尿道炎与尿路感染不同，后者是指包括尿道、膀胱、输尿管、肾盂在内的整个泌尿道的感染。尿道炎常由性传播病原体感染引起，可通过无保护性交传播。病因 多数尿道炎由细菌感染尿道引起。细菌性尿道炎，包括：淋球菌感染引起的淋球菌性尿道炎（淋病）、沙眼衣原体或生殖支原体（Mycoplasma genitalium）感染引起的非淋球菌性尿道炎（NGU）。淋球菌感染和衣原体感染常常同时发生。生殖道沙眼衣原体感染，也称衣原体病，是最常见的尿道性传播感染。 尿道炎也可由病毒感染引起。感染尿道最常见的病毒是单纯疱疹病毒和巨细胞病毒。 引起尿道炎的其它病原体，还有：腺病毒解脲脲原体阴道毛滴虫尿路致病性大肠杆菌螨虫白念珠菌 尿道炎还可由化学制剂损伤或刺激反应引起。这类化学制剂，包括：避孕凝胶、杀精剂、肥皂、沐浴露、刮毛凝胶、霜或泡沫、消毒剂、杀菌剂等。 性交或手淫时的摩擦损伤，亦可引起男性尿道炎症反应。 另外，还有一种少见情况，Reiter综合征时，有尿道炎症状，但多伴反应性关节炎、结膜炎症状。危险因素 尿道炎并非都是性传播而来，但尿道炎多见于有高危性行为和多性伴者。有口阴交行为者，患非淋菌性尿道炎的危险性也增大。 一般来说，以下人群易患尿道炎：有性病病史者有高危性行为者多性伴者 因此，疾病防控部门推荐， 对所有尿道炎患者，做淋球菌和沙眼衣原体检测，对其性伴也做相应化验。夫妻或性伴同治，有助于治愈尿道炎，减少复发和再感染。症状 男性和女性均可患尿道炎，但症状有所不同。部分尿道感染可以无症状。 女性尿道炎症状，包括：阴道分泌物异常盆腔或下腹部疼痛性交痛尿频尿急发热寒战尿道瘙痒 男性尿道炎症状，包括：尿道分泌物尿频、尿痛、尿急血尿或精液带血射精疼痛尿道烧灼感尿道瘙痒、刺痛、龟头红肿腹股沟淋巴结肿大偶有发热诊断 对于男性尿道炎病人，医生常常会检查腹部、阴囊、阴茎是否有肿胀、触痛情况。并且需要检查尿道口是否红肿，是否有分泌物，同时尿道拭子取材做化验。 对于女性尿道炎病人，医生通常会做腹部和盆腔检查，看看是否有下腹触痛和尿道分泌物，并做尿道拭子或宫颈拭子取材做化验。对于伴发下腹痛的女性尿道炎病人，常需做盆腔及子宫附件B超检查。 尿道炎的实验室诊断，需做的化验检查包括：血常规（全血细胞计数）检查C反应蛋白检测性病病原体（淋球菌和衣原体等）检测尿常规检查治疗 治疗尿道炎的目的在于，清除病原体和防止感染传播。治疗方法取决于病因。如果有细菌感染，需使用抗生素，如头孢曲松、多西环素、红霉素、甲硝唑等。 对于淋球菌感染引起的尿道炎，可采用大观霉素或头孢曲松一次性肌肉注射治疗。对衣原体感染引起的尿道炎，可采用阿奇霉素或多西环素治疗。对生殖支原体等感染引起的尿道炎，需用阿奇霉素或莫西沙星治疗。使用阿奇霉素等治疗时，可采用一次顿服给药方式，确保病人依从性。 目前已经发现，有些生殖支原体菌株对抗生素耐药，使得治疗困难。临床上衣原体耐药问题，尚未得到证实。 对于尿痛、尿道红肿等局部炎症明显的病人，使用萘普生或吲哚美辛等非甾体类抗炎药物，可缓解局部疼痛，并有助于炎症的消除。非那吡啶，即尿宁通，也可用于缓解尿痛，减轻尿频尿急症状。 另外，治疗期间避免饮用咖啡、忌酒和多饮水，有助于尿道炎的治疗。并发症 如果不及时治疗或治疗不当，尿道炎可以出现并发症。 男性尿道炎的并发症包括膀胱炎、睾丸炎和前列腺炎。 女性尿道炎的并发症为膀胱炎和宫颈炎，也可能导致盆腔炎，引起不孕等问题。 如果尿道炎症状持续存在或尿道炎复发，常提示有并发症，或者病原体对治疗药物产生耐药性。此时，需要复查，并使用联合药物治疗。预防 尿道炎是可以预防的。以下措施可以有效预防尿道炎：远离高危性行为，如无保护的危险性行为、多性伴等。避免局部化学刺激，如使用去污剂、消杀剂、杀精剂等。保持良好的个人卫生习惯。
赖伟红 2020-08-16阅读量1.2万
病请描述：膀胱憩室（diverticulum of bladder）是膀胱黏膜经膀胱壁肌层向外膨出的囊袋，分先天性和获得性。先天性膀胱憩室壁含有肌纤维，后天性多继发于下尿路梗阻。若无并发症，膀胱憩室无特殊症状，如有梗阻、尿潴留、感染、结石、破裂及憩室癌，可出现排尿困难、下腹部胀痛、血尿、尿频、尿急、尿路感染症状。治疗主要是解除下尿路梗阻，控制感染，严重者需要手术切除憩室。 1.病因 由于膀胱肌层的缺陷，形成膀胱的局部向外膨出，好发于膀胱侧后部，常伴膀胱小梁和小房形成。 （1）先天性病变 出生时即存在膀胱憩室，通常为单发，多因膀胱壁肌层发育异常或缺陷所致，多数情况下无需治疗。 （2）后天性病变 下尿路梗阻和膀胱高压（神经源性膀胱）为继发性膀胱憩室形成的主要原因。 2.临床表现 若无并发症，膀胱憩室无特殊症状，如有梗阻、感染，可出现排尿困难、尿频、尿急、尿路感染等症状。有的憩室可压迫膀胱颈及尿道，导致下尿路梗阻。憩室无肌缩力可导致尿液引流不畅，易伴有输尿管膀胱反流，可出现一侧或双侧肾积水，最终导致肾衰竭。也有先天性巨大憩室不并发尿路梗阻者。由于膀胱憩室壁肌纤维很少，在排尿时巨大憩室内尿液不能排出，可出现二次排尿症状。部分患者因憩室内伴有感染结石而伴有血尿，少数患者可因巨大憩室位于膀胱颈后压迫膀胱出口产生尿潴留，压迫直肠导致便秘，压迫子宫而致难产。 3.检查 （1）尿常规 并发感染结石时尿液中可有红细胞和脓细胞。 （2）影像学检查 静脉尿路造影可显示憩室或输尿管受压移位，但最有效的方法是，斜位或侧位排尿性膀胱尿道造影，膀胱排空后再次摄片可帮助进一步明确诊断。同样在膀胱充盈和排尿后进行B型超声检查，亦有助于诊断。膀胱镜/膀胱软镜检查可看到憩室的开口及输尿管开口的关系，可伸入到憩室内，了解有无结石、肿瘤。膀胱充盈状态下CT仿真膀胱镜/MRI可以作为无创检查的可选方法。 3.鉴别诊断 （1）输尿管憩室 并发感染时同样有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，憩室较大时也可扪及包块，但B超显示囊性包块在膀胱轮廓外。输尿管下端的憩室可借B超、CT、MRI结合排泄性或逆行尿路造影，显示憩室的部位，且憩室以上可见输尿管扩张。 （2）尿道憩室 同样有两段排尿，但膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影可显示膀胱内无憩室，尿道内有囊性肿块，尿道镜检查显示憩室开口在尿道而不是在膀胱。 （3）前列腺增生症 也可有分段排尿，部分患者可有假性憩室，但患者年龄偏大，症状以尿频、尿急为主，尤其夜间尿频。直肠指检前列腺体积增大，中央沟变浅，B超、CT可显示前列腺增大、隆起，患者尿流率异常。 （4）重复膀胱 巨大膀胱憩室需与重复膀胱鉴别。B超及CT检查显示膀胱有完整的肌层和黏膜，经尿道造影和膀胱镜检查膀胱内有分隔或者是两个完整的膀胱。 4.并发症 憩室多位于膀胱底部及两侧，壁薄弱，可因感染有炎性细胞浸润，亦可并发结石、肿瘤，憩室增大还可压迫输尿管使之移位产生梗阻。若梗阻进一步发展，可以因囊内压增高造成肾小球率过滤降低，尿量减少，肌酐、尿素氮排出受阻，严重病例可以出现肾功能异常或者肾衰竭。膀胱憩室破裂目前报道不多，其症状与膀胱破裂一致。膀胱憩室尿路上皮细胞癌亦少见，主要表现为无痛性肉眼血尿。 5.治疗 保守治疗主要是解除下尿路梗阻，控制感染。如憩室相关症状反复发作，则需要考虑手术治疗。常用治疗方式为开放或腹腔镜/机器人辅助腹腔镜下憩室切除，对于憩室较小者也可以考虑内镜下处理。如憩室巨大，输尿管口靠近憩室或在憩室内开口，则须做憩室切除，行输尿管膀胱再植术。
吴玉伟 2020-06-02阅读量1.1万