病请描述：作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 CAR-T细胞疗法是肿瘤治疗领域的一个重大突破。目前这种疗法仅用于某些血液肿瘤的治疗，但科学家们正在研究这种疗法是否也能够用于其它肿瘤的治疗。本文讨论了CAR-T细胞疗法的原理、临床应用和副作用。什么是CAR-T疗法？ T细胞是免疫系统的一部分，是白细胞的一种类型，在这种免疫细胞表面带有多种作为抗原受体的特殊蛋白质。T细胞随血液循环在血液中移动，监测和捕获病毒或细菌等异物。这些异物表面带有称为抗原的特殊蛋白质。 免疫细胞表面的抗原受体和异物抗原可以相互匹配，就像锁和钥匙一样。每种异物和T细胞的抗原或受体的形状都不相同，T细胞通过其受体吸附匹配的异物抗原， 从而捕获和破坏异物。 癌细胞也带有表面抗原，但在正常状态下，T细胞缺乏与之匹配的受体来捕获癌细胞。CAR-T细胞疗法就是一种特定的基因或细胞治疗方法，对免疫系统进行重塑和训练，以识别和捕获肿瘤细胞。 科学家通过基因重组办法将嵌合抗原受体（CARs）添加到T细胞表面，从而帮助T细胞吸附和破坏癌细胞。不同的癌细胞有不同的抗原，科学家需要针对不同的癌细胞来进行现应的嵌合抗原受体改造。CAR-T细胞疗法成功率高吗？ CAR-T细胞疗法的成功率取决于癌症类型。不同的癌症，CAR-T治疗成功率变化比较大。 2017年的一篇综述报告，采用CAR-T治疗的白血病，90%以上的病例得到完全恢复。但是，这种疗法比较毕竟非常新，美国FDA在2017年才批准首个CAR-T细胞疗法，而且CAR-T治疗的病例数非常有限，这种新型疗法的疗效仍然需要进一步观察和评估。什么类型的癌症可以采用CAR-T疗法？ 理论上，CAR-T细胞疗法可用于化疗等传统抗癌治疗无效或复发的恶性肿瘤。美国FDA目前已经批准了4个CAR-T细胞疗法。因此，目前这种新型疗法仅用于某些人群的 特定血液肿瘤的治疗。 获得FDA批准的CAR-T疗法包括：Breyanzi：用于成人复发的B细胞淋巴瘤的某些类型。Tecartus：用于成人复发的套细胞（mantle cell）淋巴瘤。Kymriah：用于25岁以下青年人的白血病和成人复发的大B细胞淋巴瘤。Yescarta：用于成人复发的B细胞淋巴瘤的某些类型。 除了FDA批准的CAR-T疗法外，尚有600个以上CAR-T疗法处于临床试验阶段，这些在研的CAR-T疗法，针对多种肿瘤类型，包括：结肠直肠癌结肠癌卵巢癌胰腺癌肝癌肺癌急性淋巴细胞白血病非何杰金淋巴瘤急性髓性白血病多发性骨髓瘤CAR-T疗法治疗流程 做CAR-T细胞疗法需要数周时间，治疗程序包括三个步骤：1、T细胞采集 通过静脉插管采集T细胞，采集过程大概需要2—3小时。血流经过特制白细胞分离装置，采集白细胞后是血液会重新输注回体内。T细胞是白细胞的一种类型。2、 CAR-T细胞增殖 从采集的白细胞中分离出T细胞后，将T细胞送到特定实验室，科学家通过基因工程办法将嵌合抗原受体（CARs）加到T细胞表面，这种改造过的T细胞就是CAR-T细胞。 CAR-T细胞需要再体外大量增殖达到足够数量后，才能回输给病人以对抗癌细胞。CAR-T细胞制造过程常需要数周。3、 CAR-T细胞静脉输注 得到足量的CAR-T细胞后，经过分离纯化处理，就可以静脉输注回病人体内。在回输CAR-T细胞前，一般会推荐病人先做化疗，让机体免疫系统做好接纳CAR-T细胞的准备。CAR-T疗法的副作用 CAR-T细胞疗法也可导致一些副作用，最常见的副作用是细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）。细胞因子是免疫系统产生的化学介质，可以帮助T细胞发挥作用。CAR-T细胞回输病人体内后，细胞因子暴增，导致细胞因子过量。 过多的细胞因子释放，可引起一些不适症状，即所谓的CRS。一般症状轻微，包括：恶心疲乏头痛畏冷或寒战发热 有时，CRS也可导致一些严重症状，例如：低血压心动过速心跳骤停心衰组织缺氧（低氧血症）肾功能不全多器官衰竭 严重的CRS也可导致神经系统功能障碍，包括：语言障碍意识模糊精神错乱或谵妄肌肉抽搐幻觉反应迟钝癫痫或痉挛发作 严重的CRS非常危险，需要ICU重症监护和治疗。多数CRS是可逆的，少数可致死。CAR-T治疗后康复 CAR-T细胞疗法结束后，病人通常需要继续住院观察。观察期限变化比较大，一般需要数周。需要住院观察的原因：一是CAR-T治疗副作用的发生可能需要一些时间，通常副作用出现在CAR-T治疗后1—21天。二是静脉回输CAR-T细胞后28—30天内，病人发生细菌感染的危险性增加。结语 CAR-T细胞疗法是一种突破性新型癌症治疗方法，通过基因工程办法改造病人T细胞，在T细胞表面添加嵌合抗原受体（CARs），以识别癌细胞表面抗原，从而捕获和清除癌细胞。CAR-T疗法疗效普遍令人满意，但也有导致严重的副作用的风险。 目前，CAR-T细胞疗法主要用于某些血液肿瘤的治疗。但正在进行大量临床研究，以探讨和评价这种新疗法是否也能够治疗其它类型的恶性肿瘤。说明：图片来源于网络，如有异议，可联系作者删除。
赖伟红 2021-09-09阅读量1.2万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。年初的一个凌晨，黄先生送至急诊时已经陷入昏迷状态，血压、心率明显下降，体温急剧升高，急诊CT提示：胆总管下段结石伴其上方胆管扩张。生死攸关，急诊医生立即展开抢救。进一步检查后诊断为：1. 感染性休克；2. 急性梗阻性化脓性胆管炎；3. 胆总管结石急性重症胆管炎。原来黄先生是一名重症胆管炎患者，有多年胆结石病史，合并高血压、糖尿病等慢性病。肝胆外科医生当机立断，决定紧急手术解除梗阻，抢救患者生命，在告知患者家属病情并取得同意后，立即行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。急性重症胆管炎十分凶险，如果不早期手术干预，很可能会危及生命。胆石症患者应警惕进展为重症胆管炎。胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染。典型临床表现是腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，而在此基础上并发休克、神经系统症状则称为Reynold五联征，可诊断为急性重症胆管炎。因此清除胆道结石是防治重症胆管炎的重要环节。胆结石的形成是包括个人生活方式、环境因素、遗传因素等在内的多因素共同作用的结果，而暴饮暴食、进食油腻食物则是主要诱因，精神紧张、劳累也可能加重疾病进展。大多数胆结石病人均无明显临床症状。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而移动至胆管。对于明确诊断为胆石症的病人，均应当警惕重症胆管炎的发生。对于明确重症胆管炎的患者应当早期手术干预，解除胆道梗阻。临床上主要手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术治疗（LCBDE）。EST是指经自然腔道在内镜下用高频电刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开，取出胆道结石的技术。LCBDE是指在腹腔镜下切开胆管，使用胆道镜取出结石的技术。随着内镜技术的开展，其并发症屡见不鲜，比如容易诱发胰腺炎、取石失败、结石残留等。腔镜手术因具有术后恢复快、不损伤十二指肠乳头括约肌、彻底治愈等特点，推荐将腔镜手术作为治疗重症胆管炎的首选。总之，胆石症患者历时多年未经正规治疗，重症胆管炎的发生风险将显著增高。强烈建议患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎，更应该及早手术。
施宝民 2021-06-14阅读量9010
病请描述：最近，一个突发的噩耗引起了全网关注：甘肃越野马拉松事故导致 21 人死亡。而这起悲剧的关键，是个很多人都没有听说过的词：失温。到底什么是失温？怎么发生的？为什么跑步这么热的运动，还会失温？失温后为什么参赛者无法自救？随着越来越多的人对户外运动感兴趣，意外情况也频频发生，失温又被称为户外运动的头号杀手。也许你觉得失温离自己很遥远，但实际上，失温死亡还有一个主要原因，是生活中很常见的事：醉酒。今天就来和大家好好说一说，可怕的「失温」到底是怎么回事。1失温，不需要很冷就能发生人体的核心温度是固定的。表面温度有时候可以波动，但一定会尽量维持核心温度 37～37.5℃ 的稳定。热了之后散热，冷了之后产热保持热度。相对于出汗这种散热的方式，产热和保持热度比较被动，调节有限。所以就非常需要外界的被动衣物和住所来帮助自己抵御低温。这也是人类进化过程中从热带逐渐向寒带扩展的原因，只有掌握了一定的保温能力，才能在寒冷地区生活。当我们缺乏衣物和住所保护，意外出现在冷环境中时，维持不了核心温度，失温就有可能发生，甚至不需要是在很寒冷的环境下。例如这次事件，突发的恶劣天气加上跑步出汗，身体接触到冷风冷水，造成热量对流和传导散热，大量热量从皮肤和肺部损失，核心温度难以保持在标准范围。通常来说，外界温度越低，风力越大，环境湿度越高，越容易失温2失温很有迷惑性，容易被忽视失温并不是一开始就非常严重的，人体会顽强的通过代偿机制与这种低体温对抗。所以当暴露于低温环境后，会由轻到重逐渐失温。当失温达到一定程度时，人会变得行动迟缓，如果忽略掉身体报警信号，误认为只是「有点疲惫」，觉得再坚持一下就没事了，就有可能最终造成悲剧。及时发现和识别失温，快速采取措施非常重要。失温首先出现的是代偿期，或者叫冷应激期。这个时候的核心温度在 35℃ 以上。人体的精神状态完全正常，只是会感到有点儿冷。应对冷的方式是容易散失热量的周围血管收缩，减少热量从皮肤的散失，然后在甲状腺素、肾上腺素的影响下增加脂肪、肌肉、肝脏产热，以及开始寒战抖动产热。这样做的结果就是手脚因为血管收缩会冷得更厉害点儿，但能维持身体内部的需要，从这一期恢复，人体没有太大损伤。其次是轻度失温：核心温度进一步降低到 35℃ 以下，32℃ 以上。开始算作医学上定义的低体温症。代偿的产热还在进行，但已不足以维持正常机体功能了，呼吸心跳难以保证充足的供氧，所以代偿性的开始增加心跳呼吸，会心跳加速、呼吸频快。人体开始有一些怪怪的情况出现，比如判断力下降，说话不清楚、动作不协调。以及此时反常的尿多。此时已经很难靠自己脱困了，急需外界帮助。再然后是中度失温，核心温度到了 28℃～32℃。你可能听说过的冷到反常脱衣服就是这一时期出现。此时意识慢慢丧失，各种反射变得迟钝。肌肉寒战产热也不再进行了。从心跳快变成了心律不齐。反常脱衣服是一种身体调节机制的「投降」，实在是撑不下去了，原来始终收缩的周围血管扩张，导致短暂「热起来」的错觉。最后就是难以拯救的重度失温了，核心温度来到 28℃ 以下。没有意识，没有寒战，低血压，心跳减慢直到慢慢停止。3争分夺秒，科学施救失温遭遇失温时最关键的，是首先去除导致失温的原因，其次根据失温的不同阶段做不同处理。因为失温跟温度、湿度、风力都有关。所以应该尽快进入避风避雨场所，换上干燥衣物。有条件时保温转运至专业医疗救治场所。复温的处理要遵循分级温和循序渐进的原则，不专业的施救反而可能加重对身体的危害。1. 冷应激期：只需要被动的保持温度。裹上毯子和干燥的厚重衣物，热饮热的食物也有帮助。2. 轻度失温：要注意避免周围的肌肉按摩，本来外周低温的血液回到内脏会带来更多伤害。在被动温度加热之后，再进行主动的加热毯和室温加热，室温推荐在 28℃。3. 中度及重度失温：需要依赖主动核心加热复苏，比如在医疗场所进行的温热等渗液体腹腔冲洗。在缺少这些条件时，应尝试可能的复温方法，同时尽快实施转运。现场救援主要是做好包裹轻柔担架转运。注意！不要试图给中重度的失温者进行四肢加热或者喝热水，大量低温血液回到循环带来的低血压和温度进一步降低会增加复苏失败的风险。另外，对于失温的抢救，需要再努力一把。中重度失温对身体组织尤其是大脑神经有一定的保护作用，可能会出现类似「假死」的状态：瞳孔放大、没有痛觉、心率和呼吸减慢，但实际上人还活着。急救医学中，有原则叫：「低体温症患者应当被抢救。只有在接近正常体温时，才可宣告死亡。」在保证自身安全的情况下，对失温人群的抢救可以更努力一些，只要还有一线希望都不应该放弃。酒后和户外运动，尤其要注意预防失温失温是严重的急性伤害事件，关键是预防！预防失温其实很简单，不要长时间待在寒冷环境中，确保穿着足够温暖，风雨打湿衣物后尽快换下湿衣服。但只是「多穿衣服」并不是绝对的保证。失温的发生和环境情况、身体状态、热量补充、运动节奏等很多因素有关。有时候在特定情况下，遭遇失温的风险会增加。比如饮酒者，醉酒后失温死亡是目前失温死亡的最重要原因。因为醉酒会错判外界的环境而导致进一步失温致死，另外饮酒更容易带来周围血管扩张，让热量更不容易保存在身体内。再强调一遍：饮酒要有节制，不要相信饮酒可以御寒！喝酒不能取暖！户外运动遭遇突发事件导致失温死亡意外，最近也有上升趋势。进行户外徒步越野跑等活动时，常常容易忽略身体给出的报警信号，只是考虑「再坚持一下」，这样也是很危险的。参加户外越野运动的人群应该对失温保有警惕，在追求超越极限的同时保证安全。熟悉天气情况，根据天气情况做合适的衣物准备。保暖衣物、透气防风雨的冲锋衣都是需要的。参加比赛，各种强制安全装备不要忽视，这并不是额外的负重。熟悉环境，了解补给点的设置和呼叫救援方式。头部颈部等更容易散失热量的保暖尤其要注意。进食携带足够的高热量食物。遭遇降温风雨变化时量力而行，评估身体状态，不要硬撑，及时撤离。
夏烨 2021-05-25阅读量9373
病请描述： 肝脏分泌的胆汁经过胆总管流入十二指肠的，如果胆总管不通或堵塞，我们最常见的是胆总管结石，在进食后尤其是进高脂饮食或喝酒的时候胆总管结石流向胆总管末端，发生胆管梗阻，诱发腹痛，发冷发热，黄疸。胆汁淤积在肝内外胆管内，胆管内压力升高，导致肝细胞泌胆障碍，破坏肝细胞，转氨酶升高。1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。遇到这种情况应该积极采取ERCP技术，解决胆胰流出道梗阻，取出结石，保护肝脏。
杨玉龙 2021-05-17阅读量9047
病请描述：胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看，胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石；从位置上来看，胆结石可分为胆囊结石及胆管结石，胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石，肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其中，胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石，二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管，其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关，主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成；而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊，后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管，其形成可能与饮食、脂质代谢等有关，主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而，任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。近年来胆总管结石发病率呈上升趋势，在西方国家约占胆结石的8%～20%，在中国约占8%～10%。胆总管结石临床表现复杂多变，发作间期可无任何不适，发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状，胆总管结石一经发现，都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中ERCP取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点，在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可，目前已成为胆总管结石的首选治疗措施，但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。一般认为，胆总管结石复发需满足：首次治疗取净结石；经CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜检查（EUS）或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成，伴或不伴有相应的临床表现；再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6个月。据文献报告，内镜治疗胆总管结石的复发率约为4%～24%。1、遗传因素胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性，其形成相关的分子生物学机制为研究的热点，大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。2、年龄、性别、饮食习惯高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素，但机制不明。女性易患胆结石，可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空，可能对结石复发具有保护作用。此外，蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。3、感染因素棕色胆色素结石常原发于胆总管，且并发胆管炎者多见，其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的，目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐，构成结石的主要成分，并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关，根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生，但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外，病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染，寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关，其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。本文选自：王士东，ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-16阅读量9968
病请描述：对化疗患者来说，「升白针」是很常见的药物了，部分患者因升白针副作用“望而生畏”，宁愿扛着也不打针，也不乏有些患者盲目追求“升白”主动打升白针的现象存在。那升白针究竟该不该打呢？什么情况下需要打？哪些人需要预防性打升白针？等等这些问题，今天就一次说个透！认识白细胞首先，白细胞（WBC）主要扮演了免疫防护的角色。如果把白细胞比作联合军，粒细胞（嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）是抵抗细菌感染的主力军团，淋巴细胞（淋巴细胞、单核细胞）是具有免疫查杀效应的特种军团。一旦外敌入侵（如感染），联合军大举出击（白细胞升高），无差别抵御并攻击入侵者。如果外敌过于强大（如化疗药物），军团备受打压（比如出现骨髓抑制），有效抵御外敌、保卫境内安全的军团数量就严重减少（白细胞减少），身体就容易被欺负（易感多病）、被侵略（感染）甚至引发动荡（免疫功能下降）等等。可见，白细胞是我们的人体的安全卫士！化疗后为什么会出现白细胞低？由于中性粒细胞的平均生存时间最短（释放至循环血后的半衰期约8-12h），因此化疗后骨髓抑制（参阅文章：不可轻视的化疗后骨髓抑制）最先表现为白细胞减少，包括白细胞计数降低，或中性粒细胞计数降低。其中，中性粒细胞＜2，称为“中性粒细胞减少”，对应诊断为骨髓抑制I度。可能出现溃疡、乏力、四肢酸软，食欲下降等症状。而达到IV度，则属于“中性粒细胞缺乏”，可能出现高热、寒战、头痛、极度衰弱等继发感染性症状，甚至出现脓毒血症等危险的发生。一般情况，使用细胞周期特异性药物（氟尿嘧啶、紫杉醇、吉西他滨等）后7-14天会出现白细胞数目的低谷，而使用细胞周期非特异性药物（环磷酰胺、阿霉素等），白细胞降低通常在10-14天出现。白细胞减低可能出现在化疗后的24-72小时，谷值通常出现在化疗后的10-14天左右，此后逐渐上升。因此，化疗后2~3天及10~14天是血常规检测的两个重要时间点。化后后白细胞减低怎么办？化疗引起的骨髓抑制是暂时的。当药物在体内被逐渐代谢掉之后，骨髓造血干细胞的活性恢复，白细胞可以逐渐上升并恢复正常。但对于严重抑制或易受抑制人群，需要及时报告医生进行干预。具体来说：①所用化疗药物毒性较弱，白细胞降低不明显，绝大多数患者可通过饮食±口服升白药改善；②对于II度骨髓抑制患者，部分可以通过饮食及口服用药处理。但对于应用较强血液毒性药物治疗的患者，机体代偿能力较差，评估认为有继续下降趋势，特别有合并发烧/感染的患者，需要应用升白针考虑。③对于III度和IV度骨髓抑制患者，也就是白细胞总数低于2.0×10^9（或中性粒细胞＜0.9×10^9）的，依照指南和专家共识，必须给予升白针处理。特别是IV度患者，可能还需要预防性的使用抗生素，严重者应用层流病房进行隔离。为什么要用「升白针」？重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF），俗称「升白针」，是临床上防治肿瘤放化疗引起的中性粒细胞减少症的有效药物。它的作用是通过促进患者骨髓里的未成年的粒细胞尽快成熟、分化、增殖，并且播散到外周血液里，以提高白血球的数量，让患者的体力有所恢复，以便开始下一个疗程。同时避免人体因白细胞过低而继发感染性风险（粒细胞缺乏时间越长，感染风险越重，持续一周时，感染风险＞90%）。升白针主要是作用于处于分裂G0期的造血干细胞，促进造血干细胞向着成熟的粒细胞的方向分化。可见，「升白针」是“催化”白细胞成熟，而不是生产“白细胞”。「升白针」何时用？前面我们讲过，化疗后白细胞变化呈「U」字形，最低谷一般出现在化疗后的 10～14 天，掌握了这个规律，就可以根据白细胞减少发生的时间、程度和患者的情况，综合判断是否用升白针以及用到什么时候。①如果白细胞减少发生在波谷之前，而且程度比较重，那就需要积极的升白治疗，升白针的使用时间，一般要跨越上述化疗后的白细胞低谷，直到白细胞恢复正常或接近正常的程度；②如果白细胞减少是在波谷之后，患者血象呈逐渐恢复的趋势，白细胞减少的程度又不是很重，那可以暂时不打、密切检测血象变化。要知道，打升白针的目的，就是让患者安全度过化疗后 7～14 天这段危险期，因此应用升白针的时间，要根据患者上述情况来灵活确定。具体来说，可根据血常规检测的结果决定：①当白细胞(3.0~3.9)x10^9/L时通常不处理，注意监测血常规即可。②当白细胞在(2.0~2.9)x10^9/L，患者没有发烧或者感染征象时，也可以密切观察；合并发烧或者感染时，需要进行抗感染和升白治疗。③当白细胞低于2.0x10^9/L，不管有无发烧，都需要应用升白药；白细胞减少严重（白细胞<1.0x109）时，应立刻到医院就诊，必要时住院治疗。「升白针」如何用？短效升白针一般是每天 5ug/Kg，皮下注射，直到恢复正常水平或接近标准。皮下注射的目的，是使细胞因子能缓慢、持续释放，以刺激骨髓粒系的增殖。一般不推荐使用长效升白针（PEG-rhG-CSF）。升白针应当与化疗药有24小时以上的间隔，也就是化疗结束之后预防性或者治疗性使用升白针，需要等一天；化疗前发现白细胞/中性粒细胞不合格，打了升白针也需要等一天，复查血常规正常后再行化疗。具体用多少量，什么情况下停药则要根据白细胞下降程度而定，个人认为打升白针与抗肿瘤治疗一样，尽可能符合个体化，边打针边监测血常规变化，不要图省事，非得连打三天再查血，如果已超正常上限，多打了可能浪费（浪费钱和白细胞），如果打了之后没能止住下降趋势，可能原剂量不足，需要调整剂量。用长效还是短效「升白针」？ 简单来说，长效多花钱省事，短效少花钱麻烦。①长效升白针：非医保用药，常用于预防性升白。维持效力长达两周，仅需注射一次。②短效升白针：相比长效升白针，制剂便宜，临床应用较久，但疗效维持时间短，需要每天注射，并需要2-3天抽血监查变化，如果还低就继续打升白针，直至正常或接近正常。这两种到底该如何选？一般来讲，两次化疗间隙发现中性粒细胞明显低于正常范围，可选用普通的短效升白针，长效升白针比较适用于以下三种情况预防性使用：（1）之前的化疗中或化疗后出现III-IV度中性粒细胞下降；（2）之前的化疗后出现反复的中性粒细胞下降并且多次打短效升白针，尤其是下次化疗的时间又降低了，耽误了化疗的正常周期安排；（3）医生评估骨髓造血功能不好、年龄较大、体质较弱或原本就有相关的疾病。除外，如果出现了中性粒细胞稍低于正常范围（I度骨髓抑制），考虑频繁查血常规很不便利，且距离下次化疗还有比较长的时间（两周以上），也可以考虑选择长效升白针，但是不作为常规推荐。打了「升白针」会有什么不适？有些患者注射后会出现肌肉骨骼的酸胀或抽痛感，主要表现为整个脊柱，特别是腰骶部胀痛，有时是搏动性的抽痛，症状明显的患者可以在打针前半小时服用一些解热镇痛类药物如芬必得、西乐葆等，较严重的口服曲马多胶囊，甚至注射杜冷丁或者吗啡止痛。部分患者打完升白针后出现发热、皮疹的情况，也叫嗜中性粒细胞性皮炎，使用皮质激素可以缓解。也有少数患者可能出现食欲不振的现象，或肝脏谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高等。有报道使用升白针后发生脾脏破裂的病例，多是潜在造血功能障碍患者或实体瘤患者。预防性「升白针」该怎么打？预防性用药目的：是为了预防或减轻化疗后粒细胞下降的程度/时间，从而减少发热、严重感染和死亡的发生风险。研究证实：预防性G-CSF使用可降低感染发生率和中性粒细胞减少症的发生。以下几种情况可以考虑预防性使用升白针：①根据化疗方案：使用高强度方案的患者，如化疗后出现白细胞减少，预计骨髓抑制持续的时间长（7 天或 10 天以上）、程度重（粒细胞缺乏，中性粒细胞低于 0.5×109/L），患者感染风险增加，就需要化疗后及时给予升白针，缩短粒细胞缺乏持续的时间，减轻骨髓抑制的程度，降低感染风险。②根据患者情况：一些年老体弱的患者，合并慢性心、肺、肝、肾疾病及糖尿病的患者，机体代偿能力差，一旦感染很可能危及生命，为了预防感染，化疗后白细胞减少要及早给予升白针，使患者尽快度过化疗后白细胞减少这段时间，减少发生感染的风险。 对于既往多次化疗或放疗的患者，或是疾病浸润骨髓的患者，其骨髓的代偿能力差，也需要在化疗后考虑升白针的预防性应用。对于术后或有开放性伤口的患者，以及那些存在心、肺、肝、肾等基础疾病的患者，或是易于感染，亦或是感染后出现并发症的风险大，这些患者也需要考虑升白针的预防性应用。③根据既往治疗情况：如果患者在前一次的化疗中出现了粒细胞缺乏并发热，在后继的化疗中，为避免因化疗减量而导致的治愈率下降，继续原标准剂量强度的化疗，但是在化疗后的 24～48 小时，在白细胞还没有低下来的时候，就提前给预防性给“升白针”。预防性应用的方法及剂量：用药时间：推荐在化疗结束后24-72小时。用药选择：①短效rhG-CSF，5μg/kg qd，皮下注射；②长效PEG-fhG-CSF，成人6mg，单次，针后与化疗间隔至少12天。不建议化疗前的预防使用升白针。由于升白针后被释放或新生的幼稚白细胞仍未成熟，对细胞毒化疗药物更为敏感，容易导致更严重的骨髓抑制并且不易恢复。原则上预防性应用G-CSF是在细胞毒化疗后的 24～72 小时开始，用药要跨越中性粒细胞波谷，直到恢复到稳定的安全水平。需要说明的是，预防性应用 G-CSF，只是降低了 FN 的发生风险，减轻白细胞抑制的程度，缩短了粒细胞缺乏持续的时间，用药期间，患者仍旧有发生粒细胞缺乏的可能。关于「升白针」的几个误区误区1：白细胞低就立马打「升白针」有些患者一旦检测白细胞低就害怕感染，要求打升白针。真相是：如果化疗药本身较弱，白细胞稍微降低一些，绝大多数患者都可以在14-21天后逐渐恢复到正常水平。但如果化疗药杀白细胞能力强（如多西紫杉醇，剂量密度蒽环方案），短时间内白细胞数量大幅度减少，就需要求助升白针了。因此，是否需要打升白针，应该区分不同程度骨髓毒性的药物，密切监测血象，尤其是白细胞，遵医嘱执行才是正确做法。即合理应用，不拒用也不滥用。误区:2：打「升白针」会引起白血病？！患者群中都流传着这样一个说法，打升白针会引起白血病。真相是：一项包含25项临床试验共12700余患者的荟萃分析结果发现：使用升白针所引起的白血病或骨髓增生异常综合症是微乎其微的（较不用升白针提高了0.4%）；但是，不用升白针比用增加了3.4%的死亡率。潜在解释就是：不用升白针可能导致更多感染，严重感染可导致死亡。也就是说，为了降低本身就微乎其微的白血病风险而坚持不打升白针，事实上却提高了的死亡风险。误区3：打「升白针」就是提前透支白细胞“升白针”是通过刺激骨髓造血细胞以加速白细胞生成，因此就有人担心，打了升白针相当于提前透支体内的白细胞。真相是：白细胞寿命很短，平均7~14天就会进行一次新陈代谢，这意味着1年能够成长26~52代白细胞，人一辈子（按80岁算）会生成约2000~4000代白细胞。化疗期间通过打升白针，只是加速获得几代的白细胞，对总体而言仍然微不足道。因此，升白针并不会提前透支白细胞。白细胞降低的注意事项白细胞的主要作用是抵抗感染，因此，化疗期间如果出现白细胞下降，一定要注意预防感染。包括以下几种手段：（1）化疗后应定期监测血常规。（2）积极纠正白细胞降低（包括打升白针）。（3）注意休息，注意增减衣物，预防感冒。（4）适当加强营养，多进食高蛋白食品，多饮水，增强机体抵抗力。（5）注意监测休温变化，若有发热，及时就诊，复查血常规，尽早进行治疗。（6）注意饮食卫生，预防胃肠道炎症。（7）良好的卫生习惯、饭前便后洗手，做好口（鼻）腔，肛周，会阴，皮肤的清洁。（8）白细胞明显降低时应尽量减少室外活动，避免到人多的公共场所，可适当地进行一些室内锻炼。总之，升白针不可滥用，不要盲目追求快速“升白”而去打升白针；也不要因为惧怕不良反反应，一味抗拒升白针。要不要打？打多少？何时停？都需要临床医生综合患者的治疗方案、身体状况等来决定。好了，今天就聊到这里，如果觉得有用，欢迎点赞、转发。如果在乳腺健康方面有什么疑问欢迎留言告诉我哦~~~（部分图文源自网络，仅供交流，侵删）
王建东 2021-04-12阅读量3.3万
病请描述：大肠癌常用的化疗药物包括5-氟脲嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和伊立替康，这些药物都是通过静脉给药。还有一些口服的化疗药物，这些药物都是5-氟脲嘧啶的前体物质，口服后在人体内可以转化为5-氟脲嘧啶，进而发挥抑癌作用。这些药物包括卡培他滨（希罗达）、尿嘧啶替加氟片（优福定）和去氧氟尿苷胶囊（可弗）。关于各种药物的作用机制，我们下面将逐一为您进行介绍。1. 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，简称5-FU）5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶为嘧啶类的氟化物，属于抗代谢抗肿瘤药，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断脱氧嘧啶核苷酸转换成胸腺嘧啶核苷核，干扰DNA合成，对RNA的合成也有一定的抑制作用。临床广泛应用于结肠癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、膀胱癌等多种癌症的化疗。5-氟尿嘧啶常见的副作用：1 胃肠道反应有食欲不振、恶心、呕吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹泻。严重者有血性腹泻或便血，应立即停药，给以对症治疗，否则可致生命危险。2 骨髓抑制可致白细胞及血小板减少。3 注射部位可引起静脉炎或动脉内膜炎。4 有脱发、皮肤或指甲色素沉着等。2. 亚叶酸钙（calcium folinate，Leucovorin Calcium，简称CF或LV）亚叶酸钙亚叶酸钙是5-氟尿嘧啶的增敏剂，亚叶酸钙与氟尿嘧啶并用可以提高氟尿嘧啶的疗效。5-氟尿嘧啶的主要作用机制是进入体内后先变为氟尿嘧啶脱氧核苷酸，抑制胸苷酸合成酶（TMPS），进而干扰DNA和RNA的合成。亚叶酸钙进入体内后可转化为四氢叶酸，使四氢叶酸的水平升高，进而使5-氟尿嘧啶抑制TMPS酶的作用增强。亚叶酸钙常见的不良反应：亚叶酸钙的不良反应少见，偶有皮疹、荨麻疹或哮喘等其他过敏反应。3. 奥沙利铂（oxaliplatin，简称OX）奥沙利铂奥沙利铂通过产生水化衍生物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA 的合成，产生细胞毒作用和抗肿瘤活性。体内和体外研究均显示，奥沙利铂与5-氟尿嘧啶联合应用具有协同作用。奥沙利铂常见的不良反应：奥沙利铂与5-氟尿嘧啶/亚叶酸联合使用期间，可观察到的最常见的不良反应为 ：胃肠道（腹泻，恶心，呕吐以及粘膜炎）、血液系统（中性粒细胞减少，血小板减少）以及神经系统反应（急性，剂量累积性，外周感觉神经病变）。一下关于不良反应的发生率是采用下列标准定义的：很常见 (≥10%), 常见 (1%-10%), 不常见 (0.1%-1%), 少见 (0.01%-0.1%) 以及极少见(＜0.01%)。1) 胃肠道异常：很常见，常表现为腹泻、恶心、呕吐、口腔炎/粘膜炎、腹痛、便秘、厌食等。严重的腹泻和/或呕吐可能引起脱水，麻痹性肠梗阻，小肠阻塞，低钾血症，代谢性酸中毒和肾脏功能的损害，尤其当奥沙利铂与5-氟尿嘧啶联合使用时。需要使用有效的止吐药进行预防和/或治疗。2) 血液系统：很常见，可引起白细胞减少、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少和淋巴细胞减少等。3) 神经系统：奥沙利铂的剂量限制性毒性反应是神经系统毒性反应。主要表现在外周感觉神经病变，表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛，通常遇冷会激发。这些症状在接受治疗的病人中的发生率为95%。在治疗间歇期，症状通常会减轻，但随着治疗周期的增加，症状也会逐渐加重。病人症状持续的时间，疼痛和/或功能障碍的发生程度是进行剂量调整的指征，甚至有时需要中止治疗。功能障碍包括不能完成精细动作，这种症状可能与感觉障碍有关。当累积剂量接近850 mg/m（或10个周期）时，出现持续症状的危险性接近10%，当累积剂量约为1020 mg/m（或12个周期）时，可达20%。在大多数情况下，神经系统的症状和体征在治疗停止后可以得到改善或完全消退。在结肠癌的辅助治疗中，治疗终止6 个月后，87%患者不再有任何症状或者仅有中度症状。在超过3 年的随访后，大约3%的患者仍存在持续的、中度的感觉异常（2.3%）或者仍有可能影响日常活动的感觉异常（0.5%)。另外，奥沙利铂还可以引起头痛和感觉异常。4) 注射部位反应：奥沙利铂渗漏可能引起局部疼痛和炎症，后者可能很严重并引起并发症，尤其是当奥沙利铂通过外周静脉途径输注时。5) 全身异常：很常见发热（发热很常见，包括感染性-中性粒细胞减少合并或不合并发热，或免疫源性），疲劳，过敏/过敏性反应（常见过敏反应例如皮疹，尤其是荨麻疹，结膜炎，鼻炎等。6) 肌肉骨骼异常：较常见，表现为背痛、关节痛和骨痛。7) 血小板、出血及凝血异常：很常见鼻出血；常见出血，血尿，血栓性深静脉炎，肺栓塞，直肠出血。8) 精神异常：很常见抑郁、失眠；常见紧张。9) 呼吸系统异常：很常见呼吸困难，咳嗽 ；常见鼻炎，上呼吸道感染 ；少见间质性肺病，肺纤维化。10) 皮肤以及皮下组织异常：很常见皮肤异常，脱发 ；常见皮肤剥脱 （例如手足综合征），红斑疹，皮疹，过度出汗，皮肤附属组织异常。11) 影响其它感觉器官的异常：味觉异常很常见。12) 生化异常：很常见碱性磷酸酶水平升高，胆红素升高，血糖异常，LDH升高，低钾血症，肝脏酶水平升高（SGPT/ALAT、SGOT/ASAT），血清钠异常 ；常见血液肌酐水平升高。4. 伊立替康（irinotecan，简称IRI）伊立替康伊立替康是半合成喜树碱的衍生物，能特异性抑制DNA拓扑异构酶I。它在大多数组织中被羧酸酯酶代谢为SN-38，SN-38对拓扑异构酶I活性的抑制作用比伊立替康更强。SN-38或伊立替康可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，由此产生细胞毒性。伊立替康常见的不良反应：1) 胃肠道反应：恶心与呕吐，腹泻、脱水和电解质紊乱。恶心呕吐较常见，使用止吐药后10%患者仍发生严重恶心及呕吐。迟发性腹泻（用药24小时后发生）是本品的剂量限制性毒性反应，在所有听从腹泻处理措施忠告的患者中20%发生严重腹泻。2) 血液系统反应：表现为白细胞减少和中性粒细胞的减少、贫血和血小板减少。中性粒细胞减少是剂量限制性毒性。78.7%的患者均出现过中性粒细胞减少症，严重者（中性粒细胞计数<0.5×109/L) 占22.6%。中性粒细胞减少症是可逆的和非蓄积的，到最低点的中位时间为8天，通常在第22天完全恢复正常。6.2%的患者出现严重中性粒细胞减少症合并发热。10.3%的患者出现感染；5.3%的患者出现严重中性粒细胞减少症引起的感染，2例死亡。贫血的发生率为58.7% (其中8% Hb<80g/L,0.9% Hb<65g/L）。7.4%的患者出现血小板减少症（<100×109/L），（其中0.9%血小板<50×109/L）。3) 急性胆碱能综合征：9%的患者出现短暂严重的急性胆碱能综合征。主要症状为：早发性腹泻及其他症状，如用药后第一个24小时内发生：腹痛、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、出汗、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小、流泪、流涎增多，以上症状于阿托品治疗后消失。4) 肝肾功能损害：血清中短暂、轻至中度转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高的发生率分别为9.2%、8.l%和 1.8%（指在无进展性肝转移的患者）。7.3%的患者出现短暂的轻至中度血清肌肝水平升高。5) 其他作用：早期的反应如呼吸困难、肌肉收缩、痉挛及感觉异常等均有报道。少于10%的患者出现严重乏力，其与使用本品的确切关系尚未阐明。常见脱发，为可逆的。5.卡培他滨（capecitabine，简称Cape）卡培他滨卡培他滨是5-氟尿嘧啶（5-FU）的前体药物，它经肠道接纳后，被肝内羧酸脂酶水解为5’-脱氧-5氟胞苷（5’-DFCR）， 后在肝脏和肿瘤组织中5’-DFCR经胞嘧啶脱氨酶转换为5’-脱氧-5氟尿苷（5’-DFUR），5’-DFUR在肿瘤组织中经胸腺嘧啶磷酸化酶（TP）催化生成5-FU。也就是说，卡培他滨需要在体内代谢后在肿瘤组织中生成5-FU而发挥抗肿瘤作用。因TP酶在肿瘤组织中高于正常组织，所以希罗达对肿瘤细胞具有一定的选择性杀伤作用。卡培他滨常见的不良反应：① 消化系统：希罗达最常见的副反应为可逆性胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃炎等。近半数接受希罗达治疗者会诱发腹泻，对发生脱水的严重腹泻者应严密监测并给予补液治疗。每日腹泻4-6次或者夜间腹泻者为2级腹泻，每日腹泻7-9次或大便失禁和吸收障碍者为3级腹泻，每日腹泻10次以上或有肉眼血便和需静脉补液者为4级腹泻。如发生2、3或4级腹泻，则应停用希罗达，直到腹泻停止或腹泻次数减少到1级时再恢复使用。3级或4级腹泻后再使用希罗达应减少用量。② 手足综合症：几乎近一半使用希罗达的病人发生手足综合征，表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感，皮肤肿胀或红斑，脱屑、水泡或严重的疼痛。皮炎和脱发较常见，但严重者很少见。多数为1-2级，3级综合征者不多见。多数副反应可以消失，尽管需要暂时停止用药或减少用量，但无须长期停止治疗。③ 神经系统：头痛、感觉异常、味觉障碍、眩晕、失眠等较常见，但严重者少见。6.优福定（尿嘧啶替加氟片），可弗(去氧氟尿苷胶囊)：这两种药物均为5-氟尿嘧啶的前体药物，与卡培他滨相似，它们均需要在人体内进一步代谢为5-氟尿嘧啶，然后发挥抗癌作用。
傅传刚 2021-03-02阅读量1.1万
病请描述：大家都觉得癌症是非常可怕的，往往会跟死亡紧密相连，但是癌症引起的死亡往往也需要一段时间。 而急性化脓性梗阻性胆管炎，大家可能都没有听说过，但是这种疾病往往可以在短时间内引起死亡。今天我们病房又收治了一个急性化脓性胆管炎的患者。急性梗阻性化脓性胆管炎，往往是因为胆囊内的结石掉到胆总管里梗阻而诱发，胆总管内因梗阻可以出现大量的脓性胆汁，患者可以出现腹痛，寒战，高热，黄疸，休克和精神神经系统症状，是一个极其危重的疾病，如果无法得到有效及时的救治，严重的可以在24~48小时内就死亡了。以往需要做T管引流来解除胆道梗阻，而且2月后需再次入院接受治疗。感谢医疗技术的发展，我们可以通过新的技术：腹腔镜下的微创手术lcbde+1期缝合来治疗，一次手术同时解决胆囊和胆总管的问题。胆囊管内的结石可以通过术中胆道镜直视下取出。
徐彬 2021-01-31阅读量8502
病请描述：1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。 2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。 3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。 4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。
杨玉龙 2021-01-06阅读量8266
病请描述：肝内胆管结石患者会出现右上腹部疼痛，有的患者还会出现胆绞痛或者持续性的胀痛，但大多数患者疼痛不是很明显，患有长期的胆道病史，经常会伴有寒战发热等，黄疸可能不会很明显，有疼痛不适者常常会放射到肩部、背部，一但肝外胆管梗阻时可能会出现黄疸。肝部按压或叩击会有疼痛感，肝脏会呈现不对称性肿大或者压痛感。
杨玉龙 2021-01-02阅读量8063