病请描述：残株胆囊疾病是胆囊切除术后综合征中的一种，包括残株胆囊炎、残株胆囊结石、残株胆囊癌变等。近年来，随着小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，残株胆囊疾病的发病率有所增加。残株胆囊疾病的发生多与第一次手术有关。残株胆囊疾病是由于胆囊切除不完全，术后胆囊残留或胆囊管残留过长逐步形成的囊腔样结构，可并发炎症及结石，引起类似胆囊炎的临床症状，大多数发生于急诊手术患者。 本组30例，男17例，女13例；年龄20~71岁，中位年龄45岁；30例患者均为胆囊切除手术后，临床考虑残株胆囊疾病，术后出现症状时间30天~5年，超声检查时间术后1个月~10年。患者均因上腹或右上腹疼痛、饱胀、嗳气、呃逆等不适症状就诊。查体：上腹或右上腹压痛，可向右肩胛部和背部放射，墨菲氏征阳性。残株胆囊疾病诊断标准： 残株胆囊壁厚>4mm，右上腹痛，莫菲征阳性，可诊断为残株胆囊炎；若囊腔内有结石回声，可诊断为残株胆囊合并结石；如果残株胆囊壁不连续，边界不清。探及团块状回声，则考虑为残株胆囊癌变。 2、结果：残株胆囊疾病的超声声像图表现：在胆囊窝区或近肝门部探查到类似于胆囊结构的囊性暗区，大小约15*10mm~45*30mm不等，边界清楚，形态规则或不规则，可及囊壁回声，囊壁厚薄不一，其中19例囊性暗区内可见结石强回声伴声影，泥沙样大小至花生米大小不一，数量不等。另外本组患者中，合并胆总管扩张5例，其中3例胆总管内有结石；合并肝内胆管扩张4例，其中2例右肝内胆管结石，1例左肝内胆管结石。 3、讨论： 残株胆囊疾病形成的原因有多种：①手术中因各种原因对胆囊三角解剖困难，导致胆囊或胆囊管残留过长；②急性胆囊炎，胆囊三角区充血水肿、粘连严重，行胆囊切除术时残留的胆囊黏膜清除不彻底逐渐形成再生胆囊。③慢性胆囊炎反复发作，胆囊萎缩，胆囊三角纤维化，造成胆囊切除术时胆囊分离困难而导致胆囊或胆囊管残留过长。④外科手术医生经验不足，检查不仔细，手术时胆囊或胆囊管残留过长。⑤小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术时由于切口小，手术视野小，胆囊显露不完全，也是导致残株胆囊疾病增加的原因之一。残株胆囊应与肝门部的肿瘤、囊肿以及胆囊术后的胆囊窝积液等鉴别。 由于残株胆囊疾病发病率增加，所以更需要外科医师进行小切口胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术前要严格掌握适应症，术前对胆道的检查也尤为重要，对胆囊解剖结构不清的患者，应主动转为开腹手术。胆囊切除术后患者出现上腹或右上腹疼痛、饱胀、嗳气、呃逆等不适症状时不能轻易地诊断为胃病或胆囊切除术后综合征，要进一步进行超声等影像学方面的检查，避免遗漏残株胆囊疾病的检出。 总之，超声对残株胆囊疾病的诊断是较为准确的，特别是当残株胆囊内发现结石强回声时，诊断更加明确。对胆囊切除患者术后应常规定期复查超声，尤其是急性炎症期进行急诊小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术的患者。另外，超声检查方便、无创、可重复性、价廉等优点，在诊断残株胆囊疾病方面相对与CT、ERCP、MRI等其他影像学检查，性价比更高，可作为残株胆囊疾病诊断的首选检查方法。 本文选自：黄水明等，浙江中西医结合杂志，2015年，第25卷，第4期
赵刚 2019-03-30阅读量1.1万
病请描述：【健康科普】华荣主任携手南方报业媒体女神节献礼啦！专业知识为您解读省中医院“头痛专科”有口皆碑的女神止痛好法子“解郁和中汤”。33岁的张女士，是一位职场的成功女性，也是一名全能妈妈，但从一年前开始，每至大姨妈（月经）光临前她就开始头痛，以双颞、太阳穴为主，还伴随着腹胀腹痛拉肚子等症状，常常持续1周多，痛得甚至不能工作。张女士得的是普通头痛吗？为什么总是月经前发作呢？ 广东省中医院脑病中心内科主任医师华荣从事中医内科、急诊临床教学工作近30年，她认为，门诊头痛患者女性较为多见，女性患病率约是男性2-4倍，部分女性头痛又有经期见后发作的特点，这种头痛我们叫经行头痛。 什么是经行头痛呢？ 经行头痛是经期前后发作的头痛，与现代医学月经相关性偏头痛、经前期综合征相关，在女性偏头痛中占35-54%。经行头痛较非经期发作的偏头痛发作时间更长，伴随症状更多，治疗更难，致残率更高。现代医学认为，月经相关性偏头痛的的病机与三叉神经血管、雌激素水平波动、前列腺素和遗传因素等相关。 那经行头痛有什么特点呢？华荣主任介绍，临床发现经行头痛的女性，多数在青春期发病，有家族史，经期发作为主，怀孕期多数消失，产后气血亏虚而病情反复且加重。 经行头痛与气血失和有关 经行头痛为什么发病有这些特点呢？华荣主任从中医的角度来探讨经行头痛的病机和治法。 肝脾胃气血失和，冲任督受损是经行头痛的重要病机。 临床上经行头痛发作时常常伴发恶心呕吐、胃脘胀闷等脾胃症状，日久则出现以及焦虑、失眠、健忘等。中焦脾胃为脏腑气机之枢纽，辨证要重视“木郁克土”或“土壅木郁”，以致肝脾胃气机失调的病机改变经行头痛。 在偏头痛基础之上，应重视冲任督脉损伤的因素。其病理过程为：脏腑（尤其是肝脾胃）功能失调以致气机不利，气血失和，阻滞经络（以冲任督为要），上下不通，脑窍不宁的病理过程环环相扣，并在经期阴阳转化动荡之时发为头痛。 治疗要疏肝健脾 病机知道了，经行头痛该怎么治呢？ 华荣主任认为，疏肝解郁，健脾和中，调畅气机为治疗大法。 针对经行头痛“肝脾胃气血失和，冲任督受损”的病机，临证以“疏肝解郁，健脾和中，调畅气机”为法，其中尤以健脾为要。脾胃运化、升降气机有赖肝气条达、疏泄之助；肝血涵养依赖后天脾土运化水谷精微。所以临床中依据病机偏胜，健脾、调肝、和胃的治法可有所侧重，但三者不宜独行，不可偏废，当肝脾胃同调，和谐统一。 方药自拟解郁和中汤 基于临床研究经行偏头痛病机认识，华荣主任经过多年摸索形成基本方，命名为“解郁和中”方，基本由炒白术、茯苓、法夏、厚朴、延胡索、白芷、桂枝、白芍等组成。并依据临证脾虚、肝郁、胃滞偏重，经前多热，经后易虚，头痛部位等原则适当加减。如：经前期加郁金，菊花；经后期加当归，仙鹤草；脾虚为主加党参，黄芪；肝郁甚者，加郁金、香附；食少胃胀，胃气上逆者，加莱菔子、麦芽、丁香、柿蒂；反酸者，加左金丸；便秘者，加火麻仁。 临床观察，经治疗后，头痛发作次数可逐渐减少，发作程度减轻；坚持治疗，力求根治，治效者众。 名医简介：华荣 广东省中医院脑病中心内科主任医师、名医和流派工作室专职，硕士研究生导师，首届国医大师李振华、张学文教授的继承人，师承中医脑病专家、全国名中医刘茂才教授。担任世界中联古代经典名方临床研究专业委员会常务理事、广东省保健协会脑健康分会副主任委员、中华中医药学会脑病分会委员、中国中西医结合学会第一届眩晕病专业委员会常委、广东省中医药学会脑病专业委员会常委。擅长治疗脾胃病、头痛、眩晕、失眠、中风、癫痫及疑难杂症等。 出诊信息： 周二上午芳村分院专家门诊下午芳村分院内科门诊 周三上午固生堂岭南中医馆（东山门诊部） 周三夜诊大德路总院特需门诊 周四上午大德路总院神经内科门诊 周五上午大德路总院流派门诊原文转自南方＋ 【记者】严慧芳 【通讯员】宋莉萍文灼
华荣 2019-03-13阅读量1.2万
病请描述：一些妈妈可能会对「多少孕周到医院做什么检查」感到迷茫和困惑，下面将每个孕期需要做的检查一一列举。6-13周：评估孕期风险1、 仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。2、 询问病史，评估孕期高危因素。3、身体检查4、血常规5、尿常规6、心电图7、妊娠早期B超检查这是第一次产前检查，准妈妈要进行全面的身体检查，排除各种孕期的危险，才可以安心妊娠。微医君建议：这个时期，准妈妈应继续补充叶酸0.4～0．8 mg／d至孕3个月，保持良好的心情，注意保暖，不要感冒，并远离一切有毒和辐射物质。在使用药物前，要先咨询医生，要知道，有些药物可能影响胎儿正常发育。14-19周：唐氏筛查计算风险1、询问阴道出血、饮食、运动情况。2、身体检查3、唐氏筛查孕16-18周，准妈妈需要抽血做唐氏筛查。这项检查主要是查血液中的AFP、β-hCG及uE3的含量，然后医生会结合准妈妈的年龄、孕周和B超结果，计算胎儿患唐氏综合征的风险。微医君建议：这个时期，准妈妈可以开始补充钙剂，每天600mg的量。胎儿重量增加较快，给准妈妈带来腰酸、背痛等不适，多休息或使用托腹裤，可以缓解酸疼的困扰。在性生活方面，需特别注意以不刺激、温和、安全为要。20-23周：B超看胎儿全身发育1、 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。2、身体检查3、胎儿系统B超检查4、血常规、尿常规此阶段胎儿的大部分器官基本发育完全，准妈妈要做一个胎儿系统B超检查，以排除胎儿畸形。此次孕期体检起，准妈妈经常要做血常规和尿常规。这可以了解准妈妈的营养状态和有无高血压、糖尿病等高危疾病。孕期供养胎儿易造成母体贫血，如果查出缺铁性贫血，只需在医生指导下补充铁剂。而高血压、糖尿病这两种疾病是造成母婴死亡、胎儿畸形的重要原因，不得不防。微医君建议：此期准妈妈腹部较大，会因为压迫肠道而出现便秘，因此要养成每日固定时间排便的习惯，还要多吃蔬菜、水果及膳食纤维，以促进排便。另外，孕中期以后易出现贫血，还要多吃含铁的食物，如肝脏、波菜、葡萄干、牡蛎、蛋等。 24-27周：OGTT试验查孕期糖尿病1、询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。2、身体检查3、75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）4、尿常规75 g 口服葡萄糖耐量试验是对准妈妈耐受葡萄糖能力的检查，可查出妊娠期糖尿病，以排除危害宝宝的因素。微医君建议：准妈妈如果出现下肢水肿，不妨穿上弹性袜,可以改善下肢血液循环，缓解水肿现象。休息时，尽量抬高下肢，让足部获得充分休息。睡觉时，也要采取侧卧位等轻松的姿势，并稍微将脚垫高。在这段时期要随时注意出血和腹痛的症状，这些都是早产的“线索”。饮食上注意不可“过糖过盐”，口味清淡比较好。28-31周：B超观察“胎位”1、询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况2、身体+胎位检查3、产科B型超声检查4、血常规、尿常规这是第3次超声检查，准妈妈做此次检查，可以观察胎盘位置及胎先露等。它们都是对顺利分娩非常重要的因素，胎先露即人们常说的“胎位”，一般来说，头先露的胎位比较容易通过产道，而臀先露和肩先露可在分娩时引起难产。但是准妈妈也不要担心，此时发现“胎位不正”，可以每日做“胸膝卧位”的姿势进行调整。如果以上方法无效，还可在妊娠30周以后，到医院由医生通过手推等动作倒转胎儿。微医君建议：此期开始，准妈妈要特别预防早产的发生，如果阵痛超过30分钟且持续加重，又合并有阴道出血或出水现象时，一定要立即去医院检查。32-36周：做好待产心理准备1、询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。2、身体+胎位检查3、尿常规微医君建议：准妈妈可以开始了解各种分娩和产后的相关知识，并选择自然分娩、无痛分娩、丈夫陪同生产等自己所希望的生产方式，还可以先去待产医院了解产房、婴儿房等环境，做好心理准备。饮食上，由于后期腹部隆起受到压迫，准妈妈胃口可能不大好，可以少量多餐。有时间应该尽量散步走动，但不要剧烈动作。37-41周：临产成功率评估1、询问胎动、宫缩、见红等2、身体+胎位检查3、宫颈成熟度检查（Bishop评分）4、NST检查（每周一次）5、超声检查从37周起，准妈妈每周要做一次电子胎儿监护（NST检查），以判断胎儿的健康状况。准妈妈做宫颈成熟度检查，可以估计出自然生产的成功率，一般来说，检查结果评分越高，表示自然生产成功的几率越高。微医君建议：如果在足月期出现细丝般的鲜血时，就是生产的出血信号，应立刻前往医院。同时，初产妇出现比较规则的阵痛，且每次时间间隔若在5分钟时，就是生产的征兆。以上这些检查，建议准妈妈们都做到位。当然，如果检查出疾病风险，医生会安排妈妈们再做其他检查。*本文为微医原创，未经授权不得转载。参考文献：《妇产科学（第8版）》，人民卫生出版社，谢幸，苟文丽；《孕前和孕期保健指南(第1版)》，《中华妇产科杂志》2011年02期，中华医学会妇产科学分会产科学组图片来源：123RF正版图库
就医指导 2019-02-25阅读量1.6万
病请描述：很多患者初服汤药，会有头晕，心慌，胸闷，或者出汗，腹痛，腹泻等不一而足的各种反应，也会比较担心，是不是药物的副作用，其实不然，应该说反而是药物中病的对症的反应！中医有个专门的名词，药物瞑眩，或者药物玄冥，又称为：排病反应/调整反应！主要是指用药调理身体的过程中，在药物起作用时身体的不适表现，是身体从不健康向健康方向转变的变化！大病，重病，久病和身体虚弱的人，出现瞑眩反应的可能性会比较大，每个人出现的症状以及轻重程度也不同！总之，身体越虚，病情越重，病程越久的，方药对路，出现瞑眩反应的可能性越大！ 那么出现了服药后的不适，怎么办呢？先可以自行减少一定的剂量，改为一日一服，或者仍然一日两服，但是汤药剂量减半，待慢慢适应后再恢复原剂量服用即可！如果减少剂量后仍然有不适，可到医院找医生再咨询一下~ 尚有一部分患者，没有饮食忌口，生冷，辛辣，酸奶，水果不停，很容易造成服药后拉稀的情况，这时，宜忌饮食，而不是忌药！ 同时也要忠告患者，很多时候，吃药没反应，估计药效也一般~仁者见仁，智者见智哈~
张平 2018-12-18阅读量1.0万
病请描述：发现怀孕时来医院进行血HCG，雌二醇，孕酮检测。因为这三项激素的检测有助于提高自然界发病率为2%的宫外孕的检出率，孕12周之前约8%的自然流产早期发现。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》河北省人民医院生殖遗传科张宁如果孕前没有进行过甲状腺功能检测，怀孕后最好在第一次采血时进行游离甲功四项检测。因甲状腺功能异常和胎儿出生缺陷，及自然流产的发生有相关性。早期通过激素检查已除外绝大多数宫外孕可能性的情况下，可以在孕7-8周（按30天月经周期计算）进行第一次超声检查，此次超声首先避免了漏诊宫外孕的风险，而在此之前宫外孕破裂机会很小。且如果此时没有胎心搏动，可结合激素密切观察，早期发现自然流产的发生，如果发生“胎停育”（稽留流产）及时清宫以减小对再次妊娠带来的影响。孕11-13+6周再次进行超声检测胎儿颈后透明带厚度（NT nuchal translucency）的测量，我中心常规在孕12~13+6周之间进行测量，此为最早的排畸检查。胎儿颈后透明带的厚度正常值为2.5~3.0mm以下。在孕18-24周再次进行超声检查排除畸形，多选择孕20周左右。（最重要的一次超声）在孕24-28周再次进行超声检查，称之为胎儿系统彩超，即我们通常所说四维超声或三维超声检测。孕32周再次超声检查，观察羊水变化情况及评估胎儿发育大小。分娩前再次超声检查胎位及胎盘情况。我通常推荐在孕26~28周进行首次产检即可。（于部分大城市孕妇因人口较多请结合当地情况。）孕24~28周首次产检时可以进行妊娠糖尿病筛查。（我院多在孕26~28周之间进行妊娠糖尿病筛查。）32周周后两周一次产检，36周后每周进行一次产检。 最早在孕6周左右出现早孕反应，初产妇在妊娠20周前后自觉胎动。一般孕32周开始计数胎动，妊娠32-34周胎动达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。若胎动每12小时＞30次为正常，小于10次提示胎儿缺氧可能。妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。孕期尽量采取左侧卧位，可以缓解对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注。孕期营养补充：建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》发现怀孕时推荐补充叶酸及复合微量元素。我推荐爱乐维，口服至分娩甚至哺乳期同样可以使用。自孕16周常规进行铁和钙的补充。常用铁剂有多糖铁复合物或琥珀酸亚铁，如果血常规检测没有贫血可以按说明书中预防剂量使用。孕期补钙可以选用惠氏碳酸钙D3,或迪巧孕妇钙至分娩。孕期每日补充1000-1500毫克即可。我推荐这些药物是因为“实惠”。一个月补铁大概70~100元，一个月补钙大概30元。我不推荐进行孕期微量元素检测，因为微量元素检测不够准确，指导临床意义不大。孕期补充微量元素的精髓我认为是补充而不是根据微量元素的检测结果进行补充。首先我们的生活水平体内不应当存在某种营养物质的严重缺乏，而孕期作为特殊的生理时期不论体内是否存在某种维生素或微量元素的缺乏都应当给予足够补充，而微量元素检测正常值并没有区分孕期与非孕期。目前我们临床推荐孕期补充叶酸剂量为每天补充0.8毫克叶酸而不是0.4毫克叶酸。许多保健品仍在推荐每天补充0.4毫克叶酸，只是因为时过境迁，许多标准都已经改变但是这些保健品的说明书与规格不可能随便更改。爱乐维不是保健品而是药品，其中各种微量元素均按照教科书推荐补充，其中每片叶酸含量为0.8毫克。而且价格公道，便宜的药房大概卖到85元，我好像买过82元的。这个世界价格不一定和效果成正比，我们没有必要不求最好但求最贵的活着。建议购买时参考一下包装盒的剂量，有些产品包装盒会标注RDA值（孕期推荐补充值）和自己产品含量做一个对比，因为我们孕期补充标准在更新，而有些保健品已经过时却不肯退出历史的舞台，建议大家购买产品含量大于RDA的产品。尽量选择“药字号”产品而不是“健食字”号产品不论购买何种孕期补充的复合微量元素制剂，铁剂和钙剂都应当单独补充。补钙同时可以预防妊娠高血压。16周后可以常规补钙与补铁，钙制剂每天补充1000mg，孕26周后每天补充1500毫克。胎儿各器官发育离不开蛋白质的摄入。煮鸡蛋和牛奶，牛肉都是很好的蛋白质来源。氨基酸是组成蛋白质的原料，牛奶中的氨基酸丰富且易于被人体吸收。但是尤其在早孕期，牛奶高蛋白刺激胃酸的分泌可能会加重早孕反应。因此不推荐空腹喝牛奶或豆浆等高蛋白食物。饮食后不建议久坐或平躺，因为孕后胃部被抬高，不适当的体位可能导致胃酸返流从而加重早孕反应。饮食后建议站立30分钟。孕期应当少吃多餐，低盐低脂高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜。孕期注意事项：孕后早孕反应过重可以少喝些可口可乐（可以凉一些），或者姜水止吐。因孕后孕激素的作用，为了妊娠发展做准备，此时孕妇脊柱旁的韧带会变的松弛和平时行走吃力部位的改变，这时会有腰酸的不适，在躺床上的时候可以往腰部垫一个枕头以使腰部肌肉松弛缓解不适。每天早晨空腹喝一杯白开水可以缓解便秘。 孕期腹痛和阴道出血与自然流产：建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》女性怀孕后，子宫从孕前的核桃大小长到之后的大西瓜大小，因此孕期偶尔有几次腹痛都是在所难免的。这主要和孕期雌激素水平升高和HCG产生对卵巢的刺激，和盆腔充血产生的。偶尔有几下肚子疼很正常，但是这不代表会发生自然流产。因此您将腹痛或说腹部不适和怀孕联系起来就好了，但是请不要和胚胎停育联系起来。尤其是在早孕期12周前，不论是否发生胎停育在胚胎排出之前都不会感觉到腹痛。腹痛和宫外孕有一定关系，但是已经通过早期激素检查排除了绝大多数宫外孕，而宫外孕在孕8周之前发生破裂的机会很小，最后的风险已经通过孕7-8周之间的超声排除了。关于孕期腹痛的问题，孕12周之前的自然流产表现为先出血再腹痛，孕12周之后的自然流产才会表现为先腹痛再出血。早孕期自然流产（胎停育）可以导致阴道出血，但是出血不会导致自然流产。早孕期阴道出血可以是自然流产的果，但不是自然流产的因。早孕期腹痛和阴道出血，是早孕期很常见的症状，但是孕妇的心理紧张往往太过在意这两个症状。其实是没有太大必要的。我们说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产发生之前的阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，在自然流产排出过程中才会导致阴道出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期阴道出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此无意间形成了出血和自然流产的因果联系。假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象出血的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。因此假如您发生孕期出血而进行相关检查之后一切正常大可不必过渡担心会发生自然流产。 对未来的预测总是不可能准确的，孕期和孕前充斥着各种预测这个疾病与那个疾病的检查。有些是可以做有些没有必要做。即使做了的也不一定要因为这些预测结果阳性而过分纠结，真正会实现的往往是少数。应当少而精的去做。做多了只会迷惑我们的双眼。我们以补钙为例，人体的骨峰大概在30岁左右形成，而之后骨峰在下降。但是你骨峰形成的越高以后出现骨质疏松的年龄会越晚。对于一个怀孕的妇女孕期对钙的补充，避开对胎儿有无益处不谈，我想首先应该会延迟这个妇女以后出现骨质疏松的年龄，毕竟多产是骨质疏松的一个诱因。我们真正到了古稀之年再去补钙能吸收的就不多了。当您懂得了营养学中的这个理论，您觉得假如您去检测缺不缺钙还有意义吗？难道是不缺钙就不补吗？而这些检查本身的可靠性又如何，毕竟现在类似检查太多了。孕期也没有必要刻意的追求一些滋养品的补充。比如有人问我燕窝，我记得看过央视的一则报道，把全世界的燕窝都供应给中国市场也没有中国市场上存在的燕窝多。我们知道阿胶是好东西，但是被做成中成药后可能就会含量很少，效果就不及直接食用阿胶。用心去看世界，而不是用眼。胎儿超声：三维和四维超声只是一个收费项目而已。没有必要纠结你做过的超声是几维。刀厉害还是剑厉害，狙击枪杀伤力强还是机枪杀伤力大？我想更重要的还是在使用的人。胎儿超声最常使用到，最基本的功能还是二维。我们都是使用的超声二维扫描，四维图像是靠很多二维的扫描由计算机合成的。测量孩子的大小，以及器官结构的测量都是靠二维完成的，不可能用到三维或四维功能。目前运用三维和四维超声最后可以得到一个更感性的胎儿面部图像，这个图像可以让宝宝的父母更感性的看到胎儿是否有唇裂。只是因为非专业人士看不懂二维图像，而其实唇裂通过二维超声发现已经绰绰有余了。但是唇裂无论是否被发现都不受中国的法律保护。最后谁赢得官司就要看谁本事更大，因此中国的法律没有更好的保护患者也没有更好的保护医务人员。举个简单的例子，你去评价一步影片的好坏是看重影片是几维的还是影片的故事情节？看孩子有没有问题二维足以。只是现在很少有医院按二维去给你收费了。我们可以做三维四维超声，但是没有必要盲目追求三维和四维超声检查。 用心去感受胎儿的成长而不要用情绪去感觉胎儿。四维的诸多功能还没有被开发出来。三维和四维检查通常是在孕24~28周进行的。有的诊所在孕20周之前给孕妇做四维超声，我认为这种行为属于商业欺诈，这种行为只是用二维功能检查胎儿却套用了四维的收费价格而已。评估胎儿大小：有的孕妇一怀孕的时候就开始关注胎儿的大小，这么做是没有什么意义的。就好像您要看哪个苹果能长多大你不会在刚形成果实的时候就去评估它的大小一样。胎儿第二次骨骼发育是在孕28~35周之间，所以我们在孕32周再次超声关注胎儿大小，这时候超声检查可以发现一些胎儿骨骼性疾病。例如软骨发育不良，致死性侏儒等。其实胎儿大小的评估有时候也是有局限性的，必要时候要核实孕周。如果胎儿有骨骼性疾病导致发育迟缓，往往会随着孕周的增加发育差距进一步变大。不会因为胎儿大小小于实际孕周1周到后期还是小于实际孕周1周。第二点就是骨骼性疾病导致的骨骼发育迟缓往往四肢和头围不成比例。如果只是持续落后两周之内的发育差距胎儿大多数情况下应该是没有什么问题的。孕期致畸风险：建议：点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》世界上很难找到对胎儿绝对没有影响的物质。而致畸是和接触有害物质的剂量有关系的，并不是接触即出现问题。例如咖啡因可以导致胎儿发育异常，但是没有听说过喝咖啡可以导致胎儿出生缺陷。许多可能存在致畸风险的物质在我们日常接触中都是安全的。通常药物在对动物胎仔进行致畸学研究时往往要使用人类使用剂量的10几倍。日常生活中没有能喝到致畸剂量的咖啡，更别说茶了。药物致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好，但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么？因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事，司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇，而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物，这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件，因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷，美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响，但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应，存在既有道理，或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成，因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐，有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱，因此我推理早孕反应或许是打破母体自身营养物质在孕前合成与分解的平衡，调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关，因此没有必要用药去遏制，这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的，而不是盲目的不敢用药，如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染，或许会对胎儿发育造成影响，但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法，因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障，从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展，世人知道了80%的感冒是由病毒感染导致的，而病毒又可以导致胎儿畸形，却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障，到底是我们懂得更多了还是更迷信，更教条了？孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的，但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。“但行好事，莫问前程”的诠释是“该做的检查认真去做就可以了，不要用无法预知的未来来恐吓自己，那岂不成了杞人忧天”，现在许多人越来越避讳超声检查，而越来越在意我们能不能吃这个或接触那个。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题，甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响，我在这里不是把这个当做笑话讲。有人问我孕期能吃辣椒吗，我说不知道，但是我没有听说过四川胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我孕期能喝醋吗，我说没有听说过山西省胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我能吃蒜吗？这个问题问的好，我从来没有思考过这个问题，但是美国人已经做了，并且拿出了数据，大蒜每天吃两瓣约4g即可产生药用价值，预防血栓，起到抗生素的作用，在研究中没有发现志愿者出生缺陷率增加，在动物试验中意外的发现了可以加速体内有害物质汞的代谢。最终结论是因研究数据有限尚不推荐孕妇因上述好处而孕期服用，但孕期不禁用。同样有孕期服用人参的数据，孕期食用人参可以导致胎儿体重增加，毛发加重，胎儿出生后毛发加重的现象会慢慢消失。孕妇会出现体毛加重，症状也会随分娩后逐渐恢复。没有推荐孕期刻意食用。目前医学界没有男方孕前不能吸烟与喝酒的确切定论。有国外的一份资料，我认为作者给出了很客观的评价，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，虽然数据支持而理论上并不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是偶尔喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。而所谓的辐射分为电离辐射与非电离辐射。电离辐射只我们医院常用的X射线，伽马射线，目前只认为电离辐射会引起染色体的衰变，不论是否是孕妇都应当避免无谓的接触。而非电离辐射无处不在，微波炉，电磁炉，手机，冰箱，彩电，电脑、就连我们人体自身产生的红外热辐射都算是非电离辐射，这些没有医学资料认为是致畸的。当然如果你愿意少接触我不反对，但是没有必要太过在意。即使是电离辐射，孕期常规X线检查，如胸片，腹平片，甚至是腹部CT都有确凿的数据，认为辐射剂量很小，不足以达到致畸的剂量。当然这些不论时候有害的射线不论是否真正影响到我们都是尽量避免的，但是并不是在特殊情况下依然避讳进行相关检查。甚至我们的妇产科教材上已经明确指出特定情况下孕期可以使用X线观察胎儿是否存在畸形。有了教材上的依据，医务人员才更感说话。但是如果真的检查一般首选核磁（MRI）检查，因为核磁检查是没有辐射的。随着电脑数控技术的发展，这些检查所附加的辐射量都早已大大的降低了。建议：点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》如果你还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织有份资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10~20%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。 建议：点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》建议：点击此处参考我的文章 《如何解读产前筛查高风险》建议：点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议：点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》建议：点击此处参考我的文章 《产前筛查VS无创静脉血产前检测（附华大医学版检测资质）》建议：点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》
张宁 2018-11-26阅读量5.3万
病请描述：这篇文章我想说的是，目前针对“自然流产”病史的妇女我们医疗界检查的项目太多了。乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。这些检查带给我们这些被自然流产伤害过的妇女“不是解惑”，更多的可能是“迷惑”。因为所谓医学检测没有一个检查是绝对精确的，大多数情况下是相当不准确的。我们做的检查越多，摆在你面前的报告越多，只是你看到的越多，而这些你所看到的不一定是真正有意义的东西。如果再因为这些检测的不准确性，不规范性，以及误差从而让你误以为是这方面的问题。河北省人民医院生殖遗传科张宁对于反复自然流产的夫妇，我想劝你们少做点检查怎么这么难？天天有许多人逼着我给他们开精液检查的报告单。说不清，道不明的钻牛角尖。我真的不知道病该怎么看了。我把第八版妇产科教材中关于自然流产的章节用扫描仪扫描了，做成PDF上传到文章中，你在看的时候可能PDF打开比较慢，请耐心等待一下。你可以点击PDF对话框里边调节大小旁边的那个方框，改成全屏模式观看，阅读效果会比较好。请大家留意一下我用红笔标注的部分。 在这里我想告诉大家的是：在医学的诊断中没有“胎停育”，胎停育是超声的描述而不是医生应该给予的诊断。胎停育其实没有什么特殊，就是自然流产，是自然流产中的一种，我们专业的诊断应该是“稽留流产”，就是流产了胚胎还有自然排出来的时候，而这时你做超声发现了。发生了一次自然流产称之为“偶发性流产”，发生了两次及以上自然流产称之为“复发性流产”。过去发生3次及以上自然流产称之为“习惯性流产”。目前复发性流产的诊断用语已经代替习惯性流产。但不论是复发性流产还是习惯性流产都有可能只是一个偶然受精卵形成错误造成的。不一定母亲或者父亲本身有问题，只是流产次数越多这种由偶然受精卵形成错误导致的自然流产的可能性越小。所以一般建议流产2次及以上再进行系统检查。但是我认为假如是自然流产一次的话，最好能把最主要的甲功四项和泌乳素检查一下。尤其是甲状腺功能和自然流产的关系是比较明确的。但是我同样不建议检查太多。自然流产最常见的原因是胚胎自身异常，发生一次自然流产有60%的原因可能是因为胚胎自身发育异常导致的，在其它一些文献中这个比例甚至报道的更高。而这个原因往往是我们没有去检测的项目，因为这个检测对技术要求难度高，且检测费用不菲，往往要上千元，以目前的国情很难普及。而且也不能预防再次不会发生类似问题。只是作为一个病因学诊断，只能证实这次流产是一次偶然或者说意外事件。所以很多患者不愿意去检测这个。我认为这是一个非常有意义的检测，但是很多人给我的感觉就像去菜市场买菜，这个价格有点贵了我还是做便宜的吧。的确不是一定要做这么贵的检测，问题是我不推荐你做那么多便宜的检测。因为许多虽然便宜却不靠谱的检查会对你产生误导。在从我看到过的第五版到第八版妇产科教材中（以第八版妇产科教材为证）。关于自然流产的章节中，五个版本均对“抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗HCG抗体，抗胚胎抗体，抗滋养细胞抗体，抗透明带抗体”只字未提。可是有多少人做过这个检查。有多少人因为害怕这些抗体阳性一遍遍的用药。这些抗体是医学发展过程中产生的糟粕，早就已经淘汰了。只是目前医院开展项目容易淘汰项目难。但是我希望更少的人去做“冤大头”。去读读历史也许对你对这些检测能有更深入的了解。建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》在第八版妇产科教材中提到了精子和自然流产的关系，我在这里解释一下。文中只是提示精子携带染色体异常和自然流产有关系，但是这并不代表你去查精液就有意义。精液是由精子构成的，最后卵子和精子是1对1的完成授精。你去查精液是查的这些精子整体的情况，比如死精子和活精子的比例，来评估男性生育力状况的。而不是查你授精的那个精子个体的情况。书中没有推荐你查精液。只是从科研的角度讲有可能是因为精子携带了异常的遗传物质导致受精卵胚胎出现问题，从而导致自然流产的发生。但这就是偶然的事情，是没有办法避免或者通过药物预防的，即使做人工授精和试管婴儿也是没有用的。还有一个困扰大家的问题，就是精子畸形率的问题。我敢和大家肯定的说精子畸形率和自然流产没有关系。书上写没有确切的依据和自然流产有关系，这不代表这个指标目前有争议，有可能有关系，我觉得这么写的太委婉了。是畸形精子肯定和自然流产没有关系。精子和自然流产有关不代表精液检查能查出来这种关系，明白吗？同时书中也没有提到所谓的精子DNA损伤率检测。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》精子畸形对自然流产夫妇的误导罄竹难书，我现在收集文献资料，为了有说服力同样会扫描给大家看，给我点时间，以后会给大家做详细解释。书中已经没有再提及使用强的松，绒促性素之类的药物用于保胎了。但是这么多年在临床上的应用，还有许多患者的现身说法，不是想不用了就能刹住车的。书中所说提及了低分子肝素和阿司匹林用于保胎，但这只限于特殊的患者，而不是全部。是有凝血疾病史的患者，而不是有过自然流产凝血指标检测有异常的患者。再此声明，即使是阿司匹林和低分子肝素用于保胎目前也是有争议的。而且我非常反对现在滥用肝素保胎。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》 建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》书中有几个部分讲了孕期出血和腹痛的关系建议大家好好看看。我的理解是在孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛。而不是先腹痛再出血。有过自然流产史的孕妇对这种早期孕的腹痛非常的敏感。生怕又出现问题。我想您看完后不要再纠结的把早孕期腹痛和自然流产联系在一起，早孕期的腹痛之和宫外孕有一定的关系。但即使是宫外孕在早期也不一定会有腹痛。如果你超声或者激素检查已经除外了宫外孕的可能性就没有必要因为这些早孕期的腹痛而过度担忧。早期孕腹痛很常见。我有一点要强调一下，孕12周之前发生的流产是先出血再腹痛，但是这不代表着发生出血就会自然流产，或者说是因为出血导致了自然流产的发生。孕期少量出血也是妊娠本身很常见的一个症状。孕期出血不是自然流产的因，而是自然流产的果。只不过出血较腹痛先表现出来而已。目前书中提及孕期阴道出血被称之为“先兆流产”，我认为这个概念本身就是错误的，因为它没有规定流血的多少，而一概将出血就是要流产的概念联系起来，这显然是没有逻辑关系的。孕期流血绝大多数源自内膜，假如是息肉引起的出血也是先兆流产？建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》书中提到了“封闭因子”，但不是“封闭抗体”。我们可以简单的理解为“封闭因子”是一种“定量”的检测，“封闭抗体”是一种“定性”的检测。封闭抗体的检测更笼统，不够精确，因此对于封闭抗体我给的建议是可以做为“免疫治疗前后，产生免疫抑制效果的对照指标”而不是“是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。”在普通人群中能检测出封闭抗体的女性很少，即使是孕12周的妇女，也只有很少的能够检测出封闭抗体。因此，显然封闭抗体不能做为是否需要进行免疫治疗的病因学诊断指标。即使是发生了两次自然流产均是胚胎自身异常原因导致的也大有人在。按书中给出的数字来演绎：“一次自然流产有60%的可能性是因为胚胎自身异常导致，那两次自然流产是不是有至少36%的可能性是因为胚胎自身异常导致的呢？三次自然流产还有20%的可能性都是由胚胎自然自身异常导致的。”这不就是一个很简单的乘法吗？只是我们平时很少去演绎而已。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女称之为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。我在这里讲明一点，为什么是多次自然流产的夫妇进行系统检查而不是一次。就是考虑到医学检测本身的不准确性。流产次数越多理论上讲都是因为胚胎因素导致自然流产的可能性越小。母亲有问题的可能性越大，将需要检测的人群进一步缩小，这样在有病史的人群中去检测，才能减少这些不准确的医学检测对广大患者的误诊率。但是现在许多患者的想法是相反的，但是是可以理解的。检查一下没事就放心了，万一有问题怎么办？但是您不应该检查那么多，这就是我不建议您检查那么多的原因，尽量少，捡最主要的去检测。目前我推荐患者进行检测的种类有，双方染色体。女方：监测排卵，排卵后5-7天进行黄体功能检测，进行血雌二醇，孕酮，泌乳素，甲功四项检测。抗心磷脂抗体，血浆D-二聚体检测。如果不伴有一年以上不怀孕的特殊病史，强烈反对男方查精液。建议：点击此处参考我的文章 《性激素检测的认识误区》 建议：点击此处参考我的文章 《“高泌乳素血症”与“不孕症”和“自然流产”》我反对大家滥做检查的原因不是为了让大家省钱，而是这些检测干扰大家的视线。因为对自然流产的畏惧，假如这些指标出现一点点的异常都会让您不寒而栗，诚惶诚恐，是不是您自己知道。在医学的发展史上有很多的“糟粕”，但是有些东西虽然错误不可能一下消失。因为医生的水平不同，中国的医疗事业地区间差异也很大。我比你们知道这些“糟粕”有多么的能恶心到你们，如果你们不看，不知道，就不会觉得恶心。可是不让你看，你非看以满足你的好奇心，我怕你看完睡不着觉。这就是我写这篇文章的目的。
张宁 2018-11-26阅读量3.7万
病请描述： 经常有患者因为自己曾发生过宫外孕或者身边的朋友发生过宫外孕而过度担心自己发生宫外孕。或者有些妇女怀孕后觉得没有必要检查，超声对胎儿不好，自己不会有什么问题而放弃检查。这些都是对宫外孕缺乏认识所致。河北省人民医院生殖遗传科张宁宫外孕的自然界发病率约为1%。宫外孕包括腹腔妊娠，输卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%。在输卵管妊娠中，以输卵管壶腹部妊娠最为常见，约占所有异位妊娠的78%，输卵管峡部妊娠约占12%，间质部妊娠2~3%。输卵管壶腹部妊娠多表现为自然流产，即使破裂也多发生于孕8~12周。峡部妊娠破裂时间较早，多发生于妊娠6~8周。而输卵管间质部妊娠，因为间质部管腔周围肌层较厚，破裂多发生于妊娠12~16周。每名妇女怀孕后都有发生宫外孕的可能。常见发生宫外孕的原因包括，输卵管炎症，输卵管手术史，流产史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生育技术中的试管婴儿助孕，宫内节育器避孕，子宫内膜异位症，精神因素等。对于没有特殊病史妇女发生了宫外孕多和输卵管先天自身发育有关。即使曾经发生过宫外孕的妇女再次妊娠时发生宫外孕的几率也相对较小。并不是所有宫外孕都会发生破裂，因为孕囊在输卵管种植不会像在子宫一样牢固，所以绝大多数宫外孕会以自然流产而告终。再者过度紧张可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送而增加宫外孕发生的可能。所以我们没有必要为之过度担心。宫外孕的典型表现临床表现为停经后腹痛与阴道流血。可是有些患者的症状可以不典型，甚至没有症状。一般妊娠早期测定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及观察HCG的增长情况有助于早期发现宫外孕，这点很重要，然而很多患者都忽略了这点。而最早的阴道超声要在孕35天后才能发现宫内孕囊。如果女性月经周期不规律则需要根据具体情况重新计算孕周，结合激素水平决定做超声的时机。因此，在女性停经超过自身月经周期时应自测尿早孕试纸，如果发现阳性时来医院进行血清学检查就显得尤为必要了，这个检测最重要的是给了我们一个你最基础的数值，这个数值不仅可以帮助我们了解你的妊娠时间，其次宫外孕最主要的诊断指标HCG我们需要关注的是增长情况而不是单单的一次数值，因此此时的检测有助于我们跟后期的激素检测指标进行对比。一般我们在6周左右通过激素检测和阴道超声即可早期诊断宫外孕的可能。当血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠的几率小于1.5%。如果孕酮值＜5ng/ml应考虑宫内妊娠流产或宫外孕。宫外孕时血清孕酮水平偏低多数在10~25ng/ml之间。连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。关于激素检测我在此强调一点，关于HCG连续检测的问题，我认为完全没有必要一天一侧或者隔日一侧。即使你监测之后你的结果增长的不好，你的医生也会很全面的跟你讲解这个可能是自然流产或者宫外孕而不一定会给你通过一个激素检查结果而诊断是否是宫外孕，宫外孕的确诊依旧是需要超声检测的。而这种激素增长不好如果检测太过于频繁往往是不易于通过短暂的变化所体现的。往往我会推荐患者5天一次检测足以。对于不考虑宫外孕的高危人群甚至会间隔时间更长。因为即使是宫外孕大多数在孕7周前破裂的风险也是极小的。而占输卵管妊娠78%的输卵管壶腹部妊娠多以自然流产而告终。宫外孕诊断带给患者最大的困惑是许多患者都会问我，我宫内宫外都没有发现孕囊，是不是检查时机不对。血清HCG水平大于2000IU/ml时应当可见宫内孕囊，其次月经周期≤30天的妇女，孕35~37天应当可见宫内孕囊。宫外孕的诊断不是靠宫外可见孕囊，而是在适当的时候宫内未见孕囊。当超声发现宫外孕囊时，说明破裂的风险大大增加，情况已经很危险了。我们为预防宫外孕发生能做的事情很少，但我们为预防宫外孕的破裂可以做的却很多。正确认识宫外孕，孕后及时检查，早期发现宫外孕，密切观察，期待疗法等待自然流产的发生，必要时及时药物治疗可以避免不必要的手术治疗。有些曾经发生过宫外孕的妇女，担心再次发生宫外孕的可能，而想求助于试管婴儿助孕技术。其实不然，该技术过程中要常规使用促排卵，人体会产生大量雌激素而导致雌孕激素比例失调，从而增加宫外孕的发生几率。试管婴儿的宫外孕发生率约为2.8%，是自然受孕宫外孕发生率的2~3倍，所以即使试管婴儿助孕技术也不能避免宫外孕的发生。目前随着试管婴儿技术的发展，规模较大的生殖中心，实验室技术相对成熟，可开展囊胚移植，有学者认为如果进行输卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宫外孕的发生。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万
病请描述： 经常有患者因为自己曾发生过宫外孕或者身边的朋友发生过宫外孕而过度担心自己发生宫外孕。或者有些妇女怀孕后觉得没有必要检查，超声对胎儿不好，自己不会有什么问题而放弃检查。这些都是对宫外孕缺乏认识所致。河北省人民医院生殖遗传科张宁宫外孕的自然界发病率约为1%。宫外孕包括腹腔妊娠，输卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%。在输卵管妊娠中，以输卵管壶腹部妊娠最为常见，约占所有异位妊娠的78%，输卵管峡部妊娠约占12%，间质部妊娠2~3%。输卵管壶腹部妊娠多表现为自然流产，即使破裂也多发生于孕8~12周。峡部妊娠破裂时间较早，多发生于妊娠6~8周。而输卵管间质部妊娠，因为间质部管腔周围肌层较厚，破裂多发生于妊娠12~16周。每名妇女怀孕后都有发生宫外孕的可能。常见发生宫外孕的原因包括，输卵管炎症，输卵管手术史，流产史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生育技术中的试管婴儿助孕，宫内节育器避孕，子宫内膜异位症，精神因素等。对于没有特殊病史妇女发生了宫外孕多和输卵管先天自身发育有关。即使曾经发生过宫外孕的妇女再次妊娠时发生宫外孕的几率也相对较小。并不是所有宫外孕都会发生破裂，因为孕囊在输卵管种植不会像在子宫一样牢固，所以绝大多数宫外孕会以自然流产而告终。再者过度紧张可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送而增加宫外孕发生的可能。所以我们没有必要为之过度担心。宫外孕的典型表现临床表现为停经后腹痛与阴道流血。可是有些患者的症状可以不典型，甚至没有症状。一般妊娠早期测定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及观察HCG的增长情况有助于早期发现宫外孕，这点很重要，然而很多患者都忽略了这点。而最早的阴道超声要在孕35天后才能发现宫内孕囊。如果女性月经周期不规律则需要根据具体情况重新计算孕周，结合激素水平决定做超声的时机。因此，在女性停经超过自身月经周期时应自测尿早孕试纸，如果发现阳性时来医院进行血清学检查就显得尤为必要了，这个检测最重要的是给了我们一个你最基础的数值，这个数值不仅可以帮助我们了解你的妊娠时间，其次宫外孕最主要的诊断指标HCG我们需要关注的是增长情况而不是单单的一次数值，因此此时的检测有助于我们跟后期的激素检测指标进行对比。一般我们在6周左右通过激素检测和阴道超声即可早期诊断宫外孕的可能。当血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠的几率小于1.5%。如果孕酮值＜5ng/ml应考虑宫内妊娠流产或宫外孕。宫外孕时血清孕酮水平偏低多数在10~25ng/ml之间。连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。关于激素检测我在此强调一点，关于HCG连续检测的问题，我认为完全没有必要一天一侧或者隔日一侧。即使你监测之后你的结果增长的不好，你的医生也会很全面的跟你讲解这个可能是自然流产或者宫外孕而不一定会给你通过一个激素检查结果而诊断是否是宫外孕，宫外孕的确诊依旧是需要超声检测的。而这种激素增长不好如果检测太过于频繁往往是不易于通过短暂的变化所体现的。往往我会推荐患者5天一次检测足以。对于不考虑宫外孕的高危人群甚至会间隔时间更长。因为即使是宫外孕大多数在孕7周前破裂的风险也是极小的。而占输卵管妊娠78%的输卵管壶腹部妊娠多以自然流产而告终。宫外孕诊断带给患者最大的困惑是许多患者都会问我，我宫内宫外都没有发现孕囊，是不是检查时机不对。血清HCG水平大于2000IU/ml时应当可见宫内孕囊，其次月经周期≤30天的妇女，孕35~37天应当可见宫内孕囊。宫外孕的诊断不是靠宫外可见孕囊，而是在适当的时候宫内未见孕囊。当超声发现宫外孕囊时，说明破裂的风险大大增加，情况已经很危险了。我们为预防宫外孕发生能做的事情很少，但我们为预防宫外孕的破裂可以做的却很多。正确认识宫外孕，孕后及时检查，早期发现宫外孕，密切观察，期待疗法等待自然流产的发生，必要时及时药物治疗可以避免不必要的手术治疗。有些曾经发生过宫外孕的妇女，担心再次发生宫外孕的可能，而想求助于试管婴儿助孕技术。其实不然，该技术过程中要常规使用促排卵，人体会产生大量雌激素而导致雌孕激素比例失调，从而增加宫外孕的发生几率。试管婴儿的宫外孕发生率约为2.8%，是自然受孕宫外孕发生率的2~3倍，所以即使试管婴儿助孕技术也不能避免宫外孕的发生。目前随着试管婴儿技术的发展，规模较大的生殖中心，实验室技术相对成熟，可开展囊胚移植，有学者认为如果进行输卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宫外孕的发生。做好我们自己，人工流产和药物流产会造成输卵管炎症的可能，避免滥用人工流产，可以降低宫外孕发生的几率。这篇文章写于13年5月，如今已是15年的2月，一年多的时间过去了，我想谈谈我对宫外孕的新认识。宫外孕诊治的精髓依然是早发现、早治疗，将对女性生育力的伤害降到最小。我们使用的妇产科教材已经更新至第八版，其中将宫外孕的自然发生率改写为2%，而之前版本一直使用的是1%的数字。而体外受精-胚胎移植（试管婴儿）技术的宫外孕发生率依然沿用了2.8%的数字。宫外孕的自然发生率与试管婴儿的宫外孕发生率更加接近了。或许是这些数字迷惑了我们的心灵。又或许是在进行辅助生育技术助孕后妊娠的妇女均在孕35天进行常规超声检测而提高了宫外孕的检出率，而正常妊娠的妇女许多选择了在孕7~8周进行第一次超声检测。在我的门诊，有许多因为曾“自然流产”而来就诊的妇女，其中在回顾当时的检查结果与病史时，有许多高度怀疑是宫外孕而误诊为自然流产。我想从人体进化而来的“自我保护机制”角度思考，的确大多数宫外孕应当会自然流产。其次，在进行辅助生育助孕的夫妇中有许多是因为本身输卵管有问题才进行试管婴儿助孕的，因此这可能增加宫外孕的发生率。但假如给正常夫妇进行试管婴儿助孕未必会增加宫外孕的发生率。统计试管婴儿是否增加了宫外孕的发生率应当选择因为男方少弱精子等原因进行试管婴儿助孕的夫妇而排除女方输卵管后天病变的患者进行统计。也就是说目前我们不能因为简单的2%与2.8%就认为辅助生育技术的宫外孕发生率大于自然界宫外孕的发生率。或许问题源自检出率。而对此问题的研究或许可以帮助那些屡次发生宫外孕的夫妇选择更有效的治疗方法。在第八版妇产科教材中第一次提出，曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守型手术，再次妊娠复发宫外孕的剂量达10%。不过我个人观点保守治疗自然吸收应当比保守型手术再次发生宫外孕的几率要小。首先手术本身医务人员的技术水平和患者的情况各不相同。其次接受输卵管保守型手术的患者其中有部分这侧输卵管已经不能用。我目前是不赞成这种保守型手术的，因为这个手术可能给女性再次妊娠时带来更大的困惑，而以我们目前的认知即使做试管婴儿也是不能预防宫外孕再次发生的，也就是没有办法有效预防再次宫外孕的发生。毕竟同一个手术在一个人身上做两次对于许多人来说对精神上的莫大摧残。而患者再次生育前就诊时因为这个保守型手术医务人员可能会对患者交待的更多，给患者带来更大的心理压力，毕竟精神因素被认为可引起输卵管痉挛和蠕动异常从而增加宫外孕的发生率。当然通过卵泡监测的方法尽量避免使用患侧输卵管是一个可以尝试的办法。再次再强调一点，而这个再发风险10%是指宫外孕曾经发展到了需要保守治疗或接受保守型手术的数字，而那些未经确诊就发生自然流产的宫外孕又当合论呢？或许既往宫外孕自然流产者再发风险未必有10%之多。而对于输卵管阻塞行输卵管复通术的女性，妊娠时宫外的发生风险将达到10~20%。总之对宫外孕我们即应当重视，同时也不要过于的紧张。数字的确在很多时候会迷惑我们的心灵，更多的时候需要用逻辑思维去认识这个世界，而不是单单的靠我们的眼睛。有许多患者因为曾经发生过宫外孕打算再次妊娠，而就诊于我的门诊，要求行输卵管造影，我认为对于大多数情况是完全没有必要的。首先输卵管造影是一个有创伤性的检查。有可能给输卵管带来医源性创伤，偶尔的一次输卵管检查虽然对损伤到输卵管的风险相对较小。但是你做一个输卵管造影又能得到什么样的答案？因为一次宫外孕进行输卵管检查无非也就是三个结果，一侧输卵管不通了，或者两个输卵管通畅，很小的群体可能因为以前的一些特殊病史双侧输卵管都不通了。但是前两个结果不论是哪个一个应对方案无非也就是自己继续试，怀孕后才知道是不是宫外孕。因为输卵管造影只能检查输卵管是通还是阻塞，是不能预测是否会发生宫外孕的。当然假如一个女性岁数较大比如已经32岁以上了或者卵巢功能不好等问题，可以做输卵管造影，如果不通就直接做试管婴儿了。如果是个很年轻的姑娘，卵巢功能检查也没有问题，做输卵管造影除了花钱后得到损伤输卵管机会别的能得到什么？难道是一次疏通吗？类似治疗的作用和损伤的风险我认为是几乎相等的。我给的建议是一个曾发生宫外孕的妇女，再次妊娠时去医院监测排卵，最好是另一侧排卵时，即用没有损伤过的那侧输卵管去妊娠。我认为如果一个女性没有人工流产史，没有上环史，没有妊娠史，如果宫外孕到了必须手术的地步时，最好别保守治疗，干脆把这个输卵管切了。因为在没有特殊病史的情况下宫外孕最常见的原因还是因为个体输卵管本身在发育上有一些问题，而你的保守治疗只增加了下次如果再用这侧输卵管怀孕时宫外孕发生的风险。而你也更倾向于再次妊娠时使用另一侧输卵管，那你保留这个输卵管干什么？当然如果过去没有试管婴儿技术的时候你应当保留，因为没有输卵管等于没有了妊娠的机会。而现在试管婴儿技术已经很发达了。必要时候可以借助试管婴儿技术，当然如果你没有别的问题，我相信另一测输卵管也是完全有机会妊娠的。至于费用的问题，我想现在腹腔镜下做一次宫外孕的保守治疗费用和试管婴儿的费用也应该差不了多少了。试管婴儿的费用要2万多，而宫外孕的腹腔镜手术费用可能要1万靠上了。如果按照传统的治疗思路，一侧宫外孕手术时行保守治疗了，你再次怀孕时尽量选择了对侧输卵管，也宫外孕手术保守治疗了。留给你的恐怕是更大的恐惧，而更高的宫外孕风险。继续尝试自然妊娠还是选择试管婴儿技术助孕？一个因为曾经发生过宫外孕的妇女去做试管婴儿，但是你的医生不会保证你在试管婴儿助孕过程中不会出现宫外孕，本能的会给你交待试管婴儿不能解决宫外孕，如我们前文所说宫外孕的风险2.8%，可能相对传统的情况下更高。但是你要明白对于有过输卵管妊娠保守治疗史或者接受保守型手术的你，宫外孕的再发风险是10%左右，做试管婴儿应该是比自然妊娠时10%的宫外孕的几率要低。所以数字的东西也没有必要一概而论。但是假如你当时在进行宫外孕手术时切除了患侧输卵管后接受试管婴儿助孕就会面临更小的风险。
张宁 2018-11-26阅读量9702
病请描述：女性妊娠后早孕期腹痛是很常见的症状，这个症状也困扰着很多的孕妇。怀孕后的女性本来就容易出现焦虑，而这种不适感的出现容易让她们和平时的“所见所闻”产生联想从而增加她们的焦虑感。我们来剖析一下这种早孕期的腹痛原因。就像先贤一样格物以致知，而后致曲。河北省人民医院生殖遗传科张宁 女性的卵泡在卵巢内发育成熟后破裂，卵泡破裂后卵子从卵巢内排出，卵泡壳存留在卵巢局部形成黄体，黄体随之产生雌孕激素作用于子宫内膜为受精卵着床做准备。如果在排卵后7天之内未形成受精卵那么黄体开始萎缩，自此7天后来月经。如果在排卵后7天内形成受精卵，那么受精卵周围滋养细胞产生的的HCG将刺激黄体以维持其功能。黄体在HCG的刺激作用下会继续存在并变大以产生充足的雌孕激素。黄体在卵巢之中，因为黄体体积涨大刺激了卵巢从而导致了卵巢的胀痛，这种早孕期腹痛应该叫做“卵巢痛”，“黄体痛”才更为贴切。黄体痛是引起孕6周之内腹痛的常见原因。 因为卵巢位于小腹两侧，而黄体位于一侧卵巢内，因此这种腹痛常表现为一侧小腹部胀痛。 早孕期腹痛和宫外孕腹痛的鉴别在一些医学资料中将“宫外孕腹痛”也描述为一侧下腹部胀痛。这个和“黄体痛”的描述很相近。但是发生的时间却不同。宫外孕在早期是没有症状的，如果直接由宫外孕囊产生腹痛往往要到快破裂的时候才会产生腹痛，而宫外孕的破裂最早见于孕7周之后，多见于孕8周之后，在孕7周之内是相对安全的，宫外孕导致的腹痛往往更剧烈。也就是说应当在孕7周以后出现的剧烈腹痛才考虑和宫外孕的关系。而医学发展的今天，孕期第一次超声安排在孕47~55天，在宫外孕处于相对安全的阶段就可以将其发现，并同时明确是否出现胎心而早期发现胚胎停育。而在孕30~42天之间通过早孕期两次激素检查对比HCG翻倍增长的情况就有助于发现宫外孕以及判断胚胎发育的情况，而无需担心早孕期腹痛是因为宫外孕导致的。 第八版教科书中指出：“当HCG＞2000IU/L时阴道超声未发现宫内孕囊则可以诊断宫外孕”。宫外孕绝大多数情况下超声都是看不到的，宫内看到孕囊称之为“除外宫外孕”，适当的时候宫内看不到孕囊就要考虑宫外孕。宫外看到孕囊的时候往往已经有一定的破裂危险了。大多数宫外孕会以自然流产而告终。而宫内5mm以内的暗区没有卵黄囊不能除外宫外孕。 早孕期腹痛和自然流产腹痛相鉴别和自然流产有关的腹痛应当是胚胎停育后要排出来之时产生的腹痛，而胚胎停育本身不会产生腹痛。而在孕7周之后出现的腹痛如果超声已经证实宫内孕并且胎心良好，除了卵巢的胀痛外可能与盆腔充血和子宫增大造成的和周围组织的牵拉有关。也没有必要太过关注。 如果胚胎停育，母体要自我保护性的将“死亡的胚胎”排出，在排出的过程中会出现出血和腹痛。那么孕期出现腹痛是否暗示着胚胎已经停育了呢？孕12周之前的流产表现为先出血后腹痛的理论已经见于多版妇产科教材，并不新鲜了。孕12周之前的胚胎如果出现停育，母体为了自我保护性的将其排出，绒毛与蜕膜和母体剥离的时候先出现出血，在脱膜包裹着胚胎排出的过程中才会出现腹痛，因此表现为先出血后腹痛。在孕6周之内如果出现停育而造成腹痛的可能性也并不大，此时与其说是胚胎停育倒不如说是“受精卵停育”更为贴切，此时的流产更像是来月经。 假如一个早孕期（孕12周之内）的女性1周之内刚刚做过超声确诊为宫内孕并且胎心好，结果出现腹痛要不要马上复查超声？我认为是没有必要的。如果在超声之后胚胎出现了停育这么短期之内应该不会出现腹痛，腹痛是胚胎排出过程中产生的。从胚胎出现停育到排出体外我认为至少也应当需要近两周的时间，两周是黄体萎缩的时间。 孕期腹痛是很常见的症状，在医学发展的今天不要用腹痛来判断是否是宫外孕、不要用腹痛判断胚胎发育的情况、不要用腹痛来预测是否会出现胚胎停育。否则会给你带来不必要的心理负担。不以物喜，不以己悲。中国的古代先贤吴承恩早在400多年前就已经描述了当一个人钻到另一个人的肚子中会导致被钻的人产生腹痛的现象。但是没有具体描述可能导致腹痛的原因并将其分类。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述：许多人意识不到，除了孕16周后的胎膜早破导致的自然流产是胎儿活着出来的，除此之外没有一个流产是胚胎活着掉出来的。除此之外所有流产都是胚胎先停育后流产的。停育导致流产时会导致出血，但是出血不会导致停育。因此并不是所有出血都叫先兆流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁经常有人被孕期出血的事情所困扰，我有一个好朋友从一怀孕发现孕酮有点低，后来有少量阴道出血，再后来总是间间断断有褐色的分泌物，或者粉红色的分泌物，她就这样一直打黄体酮打到了生。现在宝宝挺好，但是真的有必要这么做吗？我今天看了一些关于早孕期出血的科普文章，列举了早孕期出血和宫外孕，和葡萄胎，和子宫内膜息肉，和胎盘位置，和自然流产的关系。但是我想说的是有一种最最常见的妊娠期出血的原因被我们忽略了，这个原因就是“妊娠”，就是怀孕本身。我想告诉您的观点就是早孕期出血是孕期很常见的一个现象，一个生理现象。的确在一些特殊情况下：如“宫外孕”，“自然流产”会表现为阴道出血。但是正常妊娠也会有阴道出血的时候，反而因为正常妊娠为数众多，阴道出血绝大多数应当见于正常妊娠。不论是宫外孕还是自然流产，孕期出血这种现象的本质问题在子宫内膜上，记住妊娠期出血是你在出血不是孩子在出血。即使有出血但是您除外了宫外孕，胎心又挺好的就无需担心。从月经结束后子宫内膜就处在不停的增殖过程中，排卵后子宫内膜中的螺旋动脉进一步发育。如果没有怀孕，排卵后大概两周这些小血管痉挛缺血坏死，造成子宫内膜连同这些血管一起脱落，月经来潮。假如怀孕了，子宫内膜在胚胎着床后继续不停的增殖，这些血管就变成主要供给养分的途径，血管在大量的增殖。在胚胎发育过程中，子宫内膜会同步均匀的出现增殖，但是在增殖过程中有一些小血管破了，部分情况和外力作用有关，或者子宫内膜因为在整体上不均匀发育，出现了子宫内膜发育不同步，或者因为胚胎周围大量增生的滋养细胞侵蚀，都可能造成子宫内膜血管的损伤出血，这就是早孕期出血的原因。当然这些出血还可能来自宫颈部分的息肉。血虽然是从阴道里出来，但是却可能来自子宫内膜，来自宫颈，来自阴道。就是不会来自胚胎。胚胎哪里有血？子宫内膜出血是孕期出血最主要的来源，母体和胚胎通过子宫内膜建立联系，大量血管的增值，即使有几条血管破了也没有关系。即使在一些异常妊娠的情况下，出血也来自子宫内膜而不是胚胎。胎停育后胚胎排出的过程中，子宫内膜和母体子宫剥离导致的阴道出血应当比孕期正常的阴道出血量比较大，且血里边可能会有白色的蜕膜（即子宫内膜）排出。而正常孕期出血通常量会比较少，时有时无，或稍多。宫外孕同样会有阴道出血，因为胚胎种在了输卵管里空间狭窄，所以胚胎在发育过程中产生的滋养细胞不如在宫腔内产生的丰富。因此滋养细胞产生的HCG增长缓慢，所以对黄体刺激不足，不能产生充足的雌孕激素对子宫内膜产生支持作用，因此会有内膜脱落而表现为阴道出血。但不要以为宫外孕的阴道出血是输卵管部位的出血。宫腔息肉导致的孕期出血，说到底问题还是出在了子宫内膜上。因为这些息肉就是生长在内膜上的。可能和息肉的机械刺激导致的子宫内膜血管损伤有关系。孕期出血是很常见的一个现象，只不过其中有部分是异常的，但我想大部分情况下都是生理的，只是我们投入了太多的精力去挖掘那些异常的情况。而不能一概而论认为孕期就不应该出血，或许是医生和孕妇都不愿意看到出血而已，看到自己在出血所有人的腿都会软这是一个很正常的现象。我不希望大家在除外宫外孕后，看到胎心后，激素检查指标也一切正常后还在担心。尤其是家属，应当多给孕妇安慰，而不是比孕妇更担心。孕期出血不能做为一个评估妊娠结局的有效指标，而早孕期激素和超声检查的普及已经可以除外绝大多数宫外孕的情况，因此没有必要再用早孕期出血这个不灵敏的指标去预测什么。我想大多数人还是在关注“自然流产和阴道出血”的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产的一个阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，自然流产了才会导致的出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此千百年来无意间形成了出血和自然流产的因果联系。自然流产发生的时间顺序过程是：胚胎停育→子宫内膜脱落和胚胎同时排出→伴发腹痛和阴道出血→自然流产结束假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。我想许多保胎药可能起到的的作用也仅仅是止血，但是大家知道假如一个人流血了大多数情况下血都会自己止住，所以保胎药的效果被神话了。所以即使一个孕妇孕期出现阴道出血什么药物也没有用绝大多数情况下也将会继续妊娠。假如保胎药有用，我们也是无法准确分辨什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药的，而在保胎药琳琅满目的今天，不得不说保胎药使用的过于广泛了，保胎药的作用被夸大了。教科书中给出“先兆流产”的定义是：孕28周前出现少量阴道出血，但是这个概念本身是片面与欠缺的，这显然缺乏逻辑关系。我希望大家不要把阴道出血等视为先兆流产，不要等视为即将流产。爱因斯坦留给后世一句话，如果一个因果关系能够通过逻辑关系推理出来那么这个因果关系就是成立的，如果不能通过逻辑关系推理出来这个因果关系就是不成立的。先兆流产的概念缺乏逻辑性，用因果关系代替逻辑关系本身就是不合理的。先兆流产无疑默认了胚胎停育是出血造成的，或者胚胎好好的因为大出血把胚胎冲出来了，但是在现代医学面前这个观点是很荒谬的。母体在出血所以胚胎不会缺血死亡的。即使孕期出血和自然流产有关系，那么这个出血也应当和出血量是有关系的。如果连很少的出血也算的话那过去那些我们没有发现过的出血，比如现在随着超声技术的发展与普及，许多并没有出现阴道出血的孕妇，在超声检查时被超声医生告知孕囊周围有暗区，而这些暗区其实是少量出血造成的，那这种情况我们也要保胎吗？以前我们超声不普及，分辨率低，没有看到就忽略了，现在看到了就要处理吗？的确现在有人在这么做了。但是我从没有这样做，我认为这种情况自始就有，只不过现在我们可以用眼睛看到了，所以才认为有问题的。而这并不符合教科书中少量阴道出血才是先兆流产的定义。我们应当打破孕期出血即是先兆流产的惯性思维。我想随着人类对妊娠过程认识的深入，教课书中先兆流产的概念会被修改。很多人在谈先兆流产却不知道什么才是真正的先兆流产。我们把孕期出血分为两类，胚胎正常发育过程中出现的出血，和胚胎出现问题时以及非正常妊娠时出现的出血。如果出血不会造成停育的观点成立，那么先兆流产应当特指胚胎停育后母体要将其排出时发生的出血，此时称之为先兆流产。而此时的出血与流产的因果关系也最明确。我们借助超声发现了出血、胚胎停育和先兆流产的逻辑关系，颠覆了人类的传统观念。而我们借助超声发现胚胎停育的同时也带来了许多不必要的清宫。其实我们本来可以借助诊断停育的超声帮助患者进行病因学的分析。自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。有些人被孕期褐色分泌物所困扰，之所以为褐色应当属于陈旧性出血，这种情况就是曾经有少量阴道出血聚集在宫腔里，超声可能表现为液性暗区，因为出血量很少，所以没有流出来，而后期因为活动等原因，积血慢慢的流了出来，和分泌物混合流了出来就是褐色分泌物了。因为是很久之前的出血所以血是褐色的，如果是现在的出血，血应当是红色的。所以这种情况既然出血都是过去的事情了更没有必要因为现在发现了而担心。褐色分泌物可能会持续一段时间，有的人因此而保胎却不见效，褐色分泌物断断续续出现，其实原因也很简单，因为之前的出血聚集在宫腔内间断的排出来，之前的出血没有排干净呢自然这种褐色分泌物会断断续续。自然你用的保胎药不会“有效”。既然褐色分泌物代表了孕期的少量出血，这种情况应该是孕期很常见的现象。有的人出现褐色分泌物后期停育了，有的人出现褐色分泌物却平平安安。因此这只是一个孕期常见的合并症状，不要因为之前曾经出现褐色分泌物胚胎停育了，再次怀孕后出现褐色分泌物而过于担心会出现不良的妊娠结局。孕期粉红色分泌物或者分泌物中有血丝，那就是极少量的出血和白带混合流出来了，这种情况也没有必要太过在意，而这种情况极有可能出血来自宫颈，极少量的出血本身意义就是不明确的。有的患者因为孕期出血来找我，询问病史，有的是在家擦地了，有的是抅东西了，我还有一个患者告诉我她在床上跪着画画了，有的是停电了爬楼梯上高层。这些原因都可能外力造成了内膜局部的损伤，造成小血管的破裂出血。这些姿势都是我建议大家尽量避免的。但是因为外力造成的小血管破裂不会造成胚胎停育和自然流产。我还经历过这样一个例子，一个做试管婴儿的孕妇，因为她内膜不好，所以采用了“人工周期移植冻胚”的方案。这种情况下靠人为的大剂量雌孕激素刺激内膜，在合适的时机将胚胎放入宫腔中。因为没有自然情况下排卵后形成的黄体，因此在女性怀孕后需要使用雌孕激素一直用到怀孕12周胎盘功能完全建立后，再停药。这个人在12周之前一直在出血，鲜红色，出血量并不少。当时她很纠结。但是能做的就是一直用药，等待结果，现在宝宝已经健康的出生了。这是个例，不能作为我阐述观点的有效依据。但是我想借这个病例，阐述一下逻辑思维推理。我认为这个孕期出血的原因就是因为人为给予的雌孕激素虽然足量，但不如人体自身黄体产生的雌孕激素稳定，因此在内膜增殖过程中肯定出现了问题，也可能是局部小规模内膜的脱落，所以导致的出血，但是这个出血本身和胚胎没有关系，所以最后宝宝健康的出生了。所以终究问题还是出在内膜上，但是即使内膜出现问题，出血量多也不会影响到胚胎。我认为那些最终自然流产病例是因为胚胎已经出现问题影响到内膜才造成的出血，所以这种情况怎么保也是没有意义的。有一篇2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕期服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到。当然看原文要注册并且付费下载，为了方便大家查阅我把这篇文章主页中，建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》。里边有原文与我的注释。这篇文章虽然是讲使用阿司匹林不增加自然流产的保胎成功率的，但是另一个方面指出使用阿司匹林增加孕期出血的几率，但是却没有增加自然流产的几率。因此我的推论是孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。我和师妹在探讨这件事情的时候，她说她观察，见老师用某个药物在给孕期出血的女性保胎中使用止血效果非常好。我们自诩给人保胎很“专业”。因为我们有着丰富的理论基础作为指导。瞧不上许多医生胡乱八糟的用药方案。我们针对反复流产的患者使用黄体酮保胎往往要用到孕12周左右，等待胎盘功能完全建立后再停药。如果不是现在还有许多孕18~24周来我这里进行羊水穿刺孕妇，我就成了“井底之蛙”。在追问这些中孕周的孕妇早孕期是否有出血史时，有相当一部分有过出血史，但是只有很少的一部分早期没有使用药物干预，只是采取了休息。在出血的孕妇中绝大多数使用了药物保胎干预，但这些药物的使用多不规范，或有些仅仅是2~3天的使用黄体酮注射液后边自己就停了，或者有些大夫给了点维生素E，或者给了点中成药吃了几天而已。在我看来这些药物应该不能起到决定性的作用。因此我的观点依然是这些患者绝大多数没有得到有效治疗或者没有治疗，宝宝依然发育很好。孕期出血不导致自然流产风险的增加。孕期出血是自然流产的果而不是自然流产的因。也许正因为此，才造就了一个个医生和药物在孕期出血后依然保胎成功的“神话”。但是我在这里提示一点，我所说的孕期出血特指早孕期出血，孕12周之前的出血。而之后的出血有些原因则是胎盘导致的出血，胎盘导致的出血虽然不一定导致自然流产，但是胎盘出血有时会表现为严重的大出血，对母体产生影响而最终不得不放弃胎儿。如果是胎盘出血，因为胎盘本身血流比较丰富，因此往往表现为大量出血。不论你早孕期出血是否用药我都不支持也不反对。因为有时我的一些“自以为的观点”可能给一些孕妇带来更大的心理压力，如果用药能让你有安全感就用吧。对于有过自然流产史的孕妇我给你们用药保胎，但并不会参考是否有阴道出血。还有那些做试管婴儿的孕妇，移植后该用的药用到了，不要在乎有没有出血，问题可能出在内膜上而已，尤其是人工周期移植冻胚的孕妇，你们自己没有黄体，靠外源性给予雌孕激素的补充内膜自然不如你自己产生的雌孕激素牢靠，如果孩子胎心都有就不要总担心了。希望我这篇文章能给那些早孕期出血的准妈妈带来些许的安慰。给一些年轻医生带来一点新的思维。孕期出血请记住，是孕妇在出血，而不是胚胎或者胎儿在出血，所以出血不会影响到孩子好不好。女人每个月都会有出血，所以孕期少量出血也不会对母体产生影响。妊娠期出血不能预测妊娠结局。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万