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科室导航 | 眼科还分这几个科室，你看对了吗？

导语：随着现代医学的发展，以及医学学科领域的深入研究，很多专科都进行了专业细化，衍生了相应的亚专科，眼科也不例外。下面，小编就眼科常见的几个分科做下简单的介绍。一、普通眼科1.诊治范围：常见眼科疾病。2.诊治疾病举例：(1)眼睑病：包括眼睑的炎症、外伤、肿瘤，以及眼睑的内、外翻，上睑下垂，眼睑先天性畸形等；(2)泪器疾病：包括泪溢、泪囊炎、泪腺炎、泪道阻塞、泪腺肿瘤等；(3)玻璃体病：如玻璃体混浊、液化、纤维膜的形成和收缩等；(4)其他：如失明、夜盲症、沙眼、老花眼、色盲、针眼、雪盲症、霰粒肿（睑板腺囊肿）、飞蚊症等疾病的诊治。二、眼视光学科1.诊治范围：眼科视光学疾病。2.诊治疾病举例：(1)各类屈光不正的矫正：包括近视、远视、散光等；(2)各类验光和配镜：包括疑难验光和配镜、、硬性角膜接触镜（RGP）、软性隐形眼镜验配、特殊隐形眼镜如圆锥角膜镜、OK镜验配、隐形眼镜并发症处理、老视和渐变镜验配等；(3)视功能检查和训练：视功能检查包括双眼调节功能、双眼聚散功能以及眼球运动；视觉训练包括利用光学或心理物理学等方法，对眼睛视觉系统（包括调节、集合、眼球运动以及他们之间的关联运动）的训练。三、小儿眼科1.诊治范围：小儿眼病及斜视弱视。2.诊治疾病举例：(1)小儿眼病：如泪囊炎、霰粒肿、双重睑、上睑下垂、早产儿视网膜病变等；(2)斜视弱视：包括假性内斜视、先天性内斜视、后天性内斜视、假性外斜视、间歇性外斜视、外斜视、弱视等。四、眼底病科1.诊治范围：眼底病变包括视网膜，脉络膜，视神经及玻璃体的炎症，肿瘤，各类血管的病变，各种变性疾病及多系统疾病引起的眼部病变。2.诊治疾病举例：(1)眼底血管性疾病：包括视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜动脉周围炎、高血压性视网膜病变、肾病性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、柯茨病(coats)、视网膜血管瘤、脉络膜血管瘤等；(2)黄斑部疾病：包括中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、老年黄斑变性、近视性黄斑病变、卵黄状黄斑变性、少年黄斑营养不良、视网膜黄斑前纤维增生、黄斑蘘样水肿、特发性黄斑裂孔、外伤性黄斑裂孔等；(3)变性疾病：如原发性视网膜色素变性、先天性视网膜劈裂、视网膜脉络膜萎缩、色素性视网膜萎缩等；(4)视网膜脉络膜炎性病变：包括播散性脉络膜视网膜炎、弥漫性视网膜脉络膜炎、盘周视神经脉络膜视网膜炎、局限性脉络膜视网膜炎、地图样视网膜脉络膜炎、地图样视网膜脉络膜萎缩、急性视网膜色素上皮炎、急性多发性后极部鳞状色素上皮病变、视网膜色素上皮脱离、葡萄膜炎等；(5)视神经疾病：包括视乳头炎、视乳头水肿、视神经萎缩、视盘血管炎、缺血性视神经病变、缺血性视乳头病变等；(6)视网膜脱离：如孔源性视网膜脱离、眼内异物导致的视网膜脱离、挫伤性视网膜脱离等；(7)眼底肿瘤：如视乳头黑色素细胞瘤、脉络膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等；(8)眼底寄生虫：如视网膜下猪囊虫尾蚴等。五、眼表疾病科1.诊治范围：损害角结膜眼表正常结构与功能的眼表疾病。2.诊治疾病举例：(1)角膜疾病：包括各种微生物引起的角结膜炎（浅层点状角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、细菌性角膜溃疡）、眼化学伤和热烧伤、角膜失代偿、圆锥角膜、角膜变性和营养不良、角膜外伤、角膜白斑、角膜缘干细胞缺乏综合征等；(2)角膜移植：包括羊膜移植、穿透角膜移植、深板层角膜移植、光学板层角膜移植、角膜内皮移植、人工角膜移植及联合人工晶状体植入等；(3)眼表重建：包括化学伤的综合治疗、结膜移植、角膜缘干细胞移植；(4)结膜疾病：如结膜炎、结膜干燥症、滤泡症、翼状胬肉、睑裂斑、结石等；(5)角结膜干燥症（干眼症）：包括水样液缺乏性干眼症、粘蛋白缺乏性干眼症、脂质缺乏性干眼症、以及泪液动力学（分布）异常性干眼症；(6)外眼疾病：如倒睫、轻度的睑内翻、内眦赘皮、慢性肉芽肿、麦粒肿、睑缘炎等。六、眼眶及眼肿瘤科1.诊治范围：眼眶及眼肿瘤相关性疾病。2.诊治疾病举例：(1)眼眶病：包括眼眶肿瘤、炎症性、先天性、内分泌性、血管性和外伤性疾病和眶周及全身疾病引起的眼眶病，如眼眶血管畸形、眼球突出、甲状腺相关眼病、眼眶外伤、眼眶炎性假瘤、眼眶寄生虫病等；(2)眼肿瘤病：包括眼睑、结膜、眼球各层组织（角膜、巩膜、葡萄膜和视网膜）以及眼附件（泪器、眼眶和眶周结构）的肿瘤，如脉络膜血管瘤、横纹肌肉瘤、眼睑肿瘤、泪腺肿瘤、虹膜囊肿等。七、青光眼及白内障专科1.诊治范围：青光眼、白内障专科疾病。2.诊治疾病举例：(1)青光眼：包括先天性青光眼（分婴幼儿性青光眼、青少年性青光眼）、原发性青光眼（分急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼）、继发性青光眼（分屈光不正继发青光眼；角膜、结膜、葡萄膜炎等继发青光眼；白内障继发青光眼、外伤性青光眼）、混合型青光眼；(2)白内障：包括先天性白内障、后天性白内障（分老年性白内障、并发性白内障、外伤性白内障、代谢性白内障、药物及中毒性白内障）。八、眼整形科1.诊治范围：眼部的整形美容。2.诊治疾病举例：(1)先天性缺损和畸形：如眉、眼睑缺损畸形、上睑下垂、小睑裂综合症、内外角畸形、小结膜囊、眶骨发育畸形等；(2)眼外伤造成：如眼睑、眉毛缺损、疤痕畸形、眼角移位、睑裂畸形、眼睑闭锁、睑球粘连、眼肌损伤、角膜浑浊、眶骨骨折、眼球后陷以及因创伤失去眼球和结膜囊缩窄等；(3)创面修复及眼窝再造：如眼部色素痣、血管瘤、睑黄色瘤、分裂痣、神经纤维瘤及睑部恶性肿瘤切除后创面修复或眶内容剜出术后眼窝再造等；(4)眼部感染：如眼感染形成的睑内外翻、眶骨膜炎、骨髓炎愈合术后粘连畸形等；(5)医源性畸形或后遗症：如切口疤痕明显、各种手术后矫正不足或形态异常等；(6)眼部整形美容性手术：如重睑成型、内眦赘皮矫正、眼袋整复、眼皮肤松弛整复、美容性斜视矫正、眉下垂矫正、鱼尾纹去除、角膜染色、义眼配制、现代美容文刺等；(7)其它眼部整形：如上下睑退缩、麻痹性睑裂闭合不全等。小编提醒：不同医院的门诊眼科分科会有差异，以上分科仅供参考，具体还要以就诊医院内的分科为准。如果您不知自己具体患何种眼科疾病，或者所就诊的医院没有您所要就诊疾病所属的具体专科，建议您选择普通眼科门诊就诊。更多眼科就诊攻略，请点击《医院推荐|全国眼科优质医院推荐》、《门诊攻略|眼科门诊就诊小贴士》、《辅助检查|眼科门诊常见检查项目及其意义》*图片来自123RF正版图库

就医指导

中老年人为何更容易流眼泪

李老先生是一位退休干部，每天晨跑是他退休后的几十年坚持下来的健身爱好。虽说年过七旬，身体十分硬朗，一年到头连个小痛小病也很少有。但自从去年底开始，他觉得早晨外出时会出眼泪，遇到冷风天更是严重，甚至影响了晨练。去了几家医院的眼科检查，泪道十分通畅，也查不出什么炎症性眼病。最后发现是老年性泪溢，一种因泪囊虹吸机能不全的流泪。宁波市第六医院眼科中心的朱金玉医生告诉记者，在日常门诊中，常会有不少因为流泪症状来看病的人。这些人以老年人居多，虽然流泪症状不会严重眼睛的视力，但由此给生活和工作带来的烦恼却十分严重，以至于反复流泪，擦拭双眼，导致眼皮红、肿、痛甚至眼角糜烂，患者因此痛苦不堪。老年人流泪，有的很容易就能找到流泪的原因，经治疗后能很快被治愈；有的则病因不清，虽经多种方法治疗，仍无明显效果。朱医师分析认为，平常人眼睛的泪液的分泌和排泄是一个动态平衡的过程。在眼球的外上方有一个泪腺，在清醒和平静的状态下，正常成人16小时分泌0.5～1.0毫升泪液，平时它不断地分泌泪液，以湿润眼球表面，使角膜保持透明，视力清楚，正常人眼泪通过泪道系统排泄鼻腔，不会滞溜在眼部或溢出引起流泪。通常，有多少泪液生成，便有多少泪液通过上述通路排出。只有当我们情感激动（如哭泣）或者眼睛受到异物刺激（如倒睫）或刺激性气味刺激时，泪液分泌会急剧增多超过了泪道排泄的承载量，便会从泪湖中溢出来，也就是所谓生理性流泪。导致老年人的流泪的原因很复杂，较常见的如沙眼等引起的泪小管堵塞、或因为慢性结膜炎或慢性鼻炎等累及鼻泪管，造成鼻泪管阻塞，就会出现流泪的症状了。但也有些人泪道并没有阻塞，泪道冲洗也是通畅的，但是也会出现流泪或溢泪的情况。一般说来，流泪的原因总的可以分为泪液分泌异常和泪液的导流异常两大类，其实象生理性流泪属于泪液分泌异常，这在临床上并不多见。泪液分泌异常：其实大多是泪腺分泌泪液过多，常为阵发性，临床上可见于：①原发性流泪：由泪腺本身疾病所引起，见于泪腺炎、泪腺囊肿或泪腺肿瘤等，由于泪腺体积增大，分泌泪液自然也过多而流泪。②神经性流泪：包括三叉神经受刺激引起的流泪，视觉刺激引起的流泪，面神经受刺激引起的流泪，交感神经刺激流泪（如打哈欠），味觉反射性流泪（如酸、辣食物刺激）等。其中味觉反射性流泪又叫“鳄鱼泪”。“鳄鱼泪”较为少见，是指患者见到食物时出现流泪的现象，分为先天性急后天性。先天性“鳄鱼泪”由于发育不良或产伤所致，后天性为面神经瘫痪恢复时涎腺神经误入泪腺，导致分泌唾液时泪液同时分泌。③症状性流泪：倒睫刺激，慢性炎症，如结膜炎、角膜炎、睑缘炎等刺激，尤其是沙眼晚期，是引起老年人流泪的常见原因；另外，还可见于甲亢等患者的流泪。泪液的导流异常：这是老年人流泪的的主要原因，很多是因泪道系统的狭窄、阻塞引起，少数是因泪囊虹吸功能异常引起的泪液排出不畅而从眼角溢出，医学上也称为泪溢。引起泪液导流异常的常见原因有：①泪小点外翻、内翻：泪小点偏离泪湖，不能与眼球表面正常接触而不能引流泪液。其中以下泪小点外翻最常见，一些人经常因为拭泪不当引起下睑外翻而加重下泪小点外翻，形成恶性循环。②泪道的狭窄或阻塞：包括泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管，其中任何一个部位的狭窄或阻塞。多由于沙眼、炎症性阻塞，也可以为先天性异常、外伤、肿瘤压迫引起。鼻腔的慢性炎症、鼻息肉、鼻中隔偏曲可导致鼻泪管下口狭窄或阻塞，继而引起泪溢。③泪囊虹吸机能不全：是指泪囊正常的舒缩功能消失，泪液的生理引流作用发生障碍。这种人（主要是老年人）因为眼轮匝肌软弱无力，失去了挤压泪囊腔排泄泪液至鼻腔的功能。这类患者因泪道充洗通畅，极易为医生忽视。李老先生的流泪就属于这中类型。另外，长期泪囊炎症引起泪囊斑痕挛缩或无张力性扩大而引起这种类型的泪溢。④结膜松弛症：结膜松弛症用通俗的话说就是老年人眼球表面的结膜与眼球壁附着出现了分离，导致表层的结膜松驰，整层浮在泪湖区，在瞬目或闭眼时下眼睑向上推压，松弛结膜形成皱褶，堆积在眼球与下眼睑上缘之间，突出于眼球表面或直接覆盖下泪小点，造成泪小点的堵塞并引起溢泪，而直接流泪。在临床上并不少见，经宁波六院眼科中心不完全统计，这种流泪约占老年性流泪患者的21%左右，可惜大多数这些患者为医生和患者所忽视。导致老年人流泪的因素固然很多，但只要能及时找出原因，针对病因治疗，就能有效地解决流泪的症状。因通常眼睛炎症及鼻腔炎症引起的泪小点外翻、内翻，泪道狭隘或阻塞的老年性流泪这几年已经明显减少。对于这类的泪道狭隘或阻塞者，可根据阻塞部位和程度的不同可采用手术矫正。如采用泪小点狭隘者，采用泪小点扩张或切开；对于泪道狭窄者，采用泪道扩张，必要时置入泪道支架；对鼻泪管阻塞者可经鼻腔泪囊造口术、鼻腔泪囊吻合术，也可用先进的激光泪道成形术、人工泪道支架置入术、隐静脉移植泪道再造术等，均可取得有效的治疗效果。对于泪囊虹吸机能不全引起的流泪：除严重的可行鼻腔泪囊吻合术外，大多数可通过用力闭眼的方法来增强泪囊眼睑轮匝肌的收缩功能，而达到增加泪囊的虹吸作用消除流泪。对于结膜松弛症者，轻度的可采用局部按摩和湿毛巾热敷治疗，习惯用力往下方擦泪的人要改变这种习惯，而改为轻轻向上并偏向鼻侧擦泪，防止擦泪不当而加重下泪小点外翻，形成恶性循环，严重的患者可采用结膜部分切除的手术方法治疗。值得一提的是，近几年来，我们甬城刮起了“韩潮”美容时尚，从中也受到许多爱美的中老年人群的追捧。其中用肉毒菌素面部注射除皱法，因无需手术、痛苦小等原因，更是被部分的中老年人所接受。随之而来，也出现了“面部皱纹走了，眼睛泪水来了”的现象，今年元月以来，仅市六院眼科中心已接诊了数名这样的中老年患者。该院的眼科专家袁建树主任医师告诫：注射肉毒杆菌素药物去皱的道理很简单，就是通过肉毒杆菌药物的可逆性肌肉毒性麻痹作用（河豚毒样作用），让眼面部的轮匝肌及皮下肌（表情肌）造成药物性的麻痹性松驰，因而失去表情肌的收缩功能，使附着其表面的眼面部皮肤也不会产生皱纹，从而达到去皱的目的。但是，如注射部位不当或过量，造成泪囊周围的轮匝肌的麻痹，使之失去其收缩功能。这样一来，因肌肉麻痹导致泪囊虹吸机能破坏，就会出现流泪。因此，对于爱美的中老年人来说，在选择用这种方法去除面部皱纹时，因年龄增大眼轮匝肌的收缩功能本身已经减退，故而流泪的可能性会更大，尤其要引起注意。

袁建树

慢性泪囊炎的鼻内镜下手术

慢性泪囊炎是一种常见的眼科疾病，临床表现主要为泪溢及挤压泪囊区有脓性分泌物。传统的手术方法是眼科医师经鼻外鼻腔泪囊吻合术来减轻症状，但由于鼻外径路手术繁杂，成功率相对较低，且术后常遗留面部瘢痕，影响美观。因此，经鼻外径路治疗慢性泪囊炎不易为患者接受，特别是年轻患者。近年来，随着微创外科的不断发展,慢性泪囊炎的手术治疗已被鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术所取代。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术是耳鼻咽喉科头颈外科医生治疗慢性泪囊炎的一个极好的方法，已被越来越多的应用于临床。经鼻腔行鼻腔泪囊造孔术，主要有以下优点：(1)鼻内镜下鼻内进路行泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，不需切开皮肤，不遗留面部瘢痕；泪囊内侧壁与中鼻道仅有一薄骨相隔，造骨孔省力省时，简化了手术步骤，减少了病人的痛苦，故易被患者接受。(2)鼻内镜下泪囊鼻腔造孔，不需切断肌肉及内毗韧带，对泪囊的损伤小，也不影响上述组织的导泪功能。手术不需分离骨膜泪囊等，避免了由于上次手术后造成的粘连和瘢痕而引起的手术困难。术后造口放置硅胶扩张管可维持粘膜造口，固定粘膜瓣有利于创面愈合。(3)慢性泪囊炎的病因绝大多数是继发于鼻泪管的狭窄，较少来自于结膜囊方面的炎症刺激。因此，鼻内镜下鼻内进路行泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎手术成功率高，且能对鼻内引起的鼻泪管阻塞的病因同时进行处理，做到鼻腔、泪道手术一次完成。总之，经鼻内镜治疗慢性泪囊炎手术视野清晰、损伤小、定位准确、术后疗效好，尤其是并发症少，无面部瘢痕等优点。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术为慢性泪囊炎患者带来了福音，越来越受到广大患者的欢迎。

徐先发

ATA：成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南

2017-08-15Vera编者按：因指南非常长，本文仅择其重点内容进行介绍，若想下载指南全文，请在普外时间微信对话框回复「1609」（同时会将儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南中文简版和原文下载送上）。吉林大学第一医院甲状腺外科王培松本次修订旨在更新成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和临床管理理念。新指南基于循证医学证据，修订了成人甲状腺结节初始评估、细针抽吸活检（FNA）的标准及结果解读、分子标志物的应用及分化型甲状腺癌的长期管理，包括采用影像学和血清甲状腺球蛋白指标监测复发、甲状腺激素治疗、复发转移、临床试验、靶向治疗及未来研究方向等内容，并指出未来研究方向。甲状腺结节是常见的临床疾病，流行病学调查表明，在世界碘充足地区，5%女性可触及甲状腺结节，男性约1%。高分辨超声对甲状腺结节的探测率约19%～68%，以女性和老年患者为主。应对甲状腺结节患者行进一步检查，结合年龄、性别、放射暴露史、家族史和其他因素等排除甲状腺癌。甲状腺癌发病率约7%～15%，其中分化型甲状腺癌（DTC），包括乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡癌，占90%以上。随着影像学技术的发展和病理学的进步，甲状腺癌的早期诊断率显著提高。甲状腺结节临床检查未触及但超声或其他影像学检查发现的结节称「偶发结节」或「偶发瘤」。研究表明相同直径的可触性结节和不可触及结节癌变风险相同。通常结节直径＞1cm时应进一步评估是否癌变；少数情况结节＜1cm但出现临床症状如淋巴结肿大时，需进一步评估；极少数情况结节＜1cm且超声无异常、缺乏临床症状时，仍可能提示将来癌变。目前一致认为大多数甲状腺结节属于低危，治疗效果及预后良好。甲状腺偶发结节患者的初始评估：应包括血清促甲状腺激素（TSH）的测定，如果TSH低于正常，应行123I放射性核素扫描，尚不推荐常规测定血清甲状腺球蛋白（Tg）及血清降钙素。或确诊甲状腺结节的患者，应行甲状腺超声，同时观察颈部淋巴结；超声确诊甲状腺结节的患者，若病灶对18FDG-PET聚集异常增高，则提示甲状腺癌风险高，此时建议对结节直径≥1cm的患者行FNA；若18FDG-PET弥漫性聚集，结合超声和临床确诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎时，无需行进一步影像学检查或FNA。有其他临床指征时，强烈建议行FNA。图1甲状腺结节患者行超声和FNA细胞学检查的诊治流程甲状腺结节诊断性FNA的适应证：A：结节最大径≥1cm，超声高度怀疑癌变；B：结节最大径≥1cm，超声中度怀疑癌变；C：结节最大径≥1.5cm，超声低度怀疑癌变。相对适应证：结节最大径≥2cm，超声低度怀疑癌变时可行FNA或继续观察。甲状腺结节诊断性FNA不应用于：E：不满足上述标准的结节；F：单纯囊性结节。此外，甲状腺结节FNA应采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统的诊断标准。表1甲状腺结节的超声表现、预估癌变风险及FNA建议下列情况下，无需立即手术，仅行密切随访即可：（A）低危患者（如未出现转移或局部浸润且细胞学检查未提示侵袭性的乳头状微小癌）（B）合并症严重，手术风险高；（C）伴严重心肺疾病或其他恶性肿瘤的高龄患者；（D）同时患有的其他疾病的治疗需优先于甲状腺手术的患者。下列情况下首选甲状腺全切除术：（A）细胞学检查怀疑结节癌变、基因突变检测阳性、超声怀疑癌变、结节直径＞4cm、有甲状腺癌家族史或放射暴露史、甲状腺腺叶切除术后结节性质不明时；（B）双侧甲状腺结节性质不明，患者同时存在显著的合并症，或更愿意行双侧甲状腺切除术以避免将来再次切除对侧叶时，可行甲状腺全切或近全切除术。甲状腺腺叶切除术后，病理组织学检查证明恶性时，推荐甲状腺全切除术。多结节甲状腺（2个或2个以上结节）的癌变评估：多个直径≥1cm的甲状腺结节癌变评估方法与单个直径≥1cm的结节相似，由于每个结节都有癌变的独立风险，此时需行多结节FNA；多个结节直径≥1cm时，根据结节的超声特点和直径临界值决定是否行FNA；如果所有结节经超声判断后均为低度或极低度可疑，结节融合但未侵及正常实质，癌变率低时，可对最大直径结节（≥2cm）行FNA或者连续监测随访。甲状腺多结节患者血清TSH浓度低或低于正常时，可能提示某些结节为功能自主性。此类患者可考虑行123I放射性核素扫描，与超声图像比较以判断每个≥1cm的结节是否具有功能；对于等功能或无功能的结节，考虑行FNA；超声高度怀疑癌变的结节也应行FNA。甲状腺结节患者长期随访的最佳方法：超声高度可疑结节，应在12个月内复查超声或行超声引导下FNA；超声低到中度可疑结节，应在12-24个月内重复超声检查。如出现超声形态变化（至少有两个结节增大20%且最少增大2mm或者体积变化超过50%），或出现新的可疑超声特点，应重复FNA或继续超声随访，观察形态变化；超声极低可疑结节（包括海绵状结节），超声随访的间隔时间应大于两年。如果重复超声引导下细针穿刺，两次结果均为良性，无需再对该结节恶性风险进行超声监测。对于不符合FNA标准的结节，影像学方法首选超声。超声高度可疑癌变结节，6～12个月时重复超声检查；低到中度可疑结节，12-24个月时重复超声检查；结节＞1cm，极低度可疑（包括海绵状结节）和单纯囊性结节，建议间隔两年以；结节≤1cm，低度可疑（包括海绵状结节）和单纯囊性结节，无需常规超声随访。良性甲状腺结节的药物或手术治疗：对于碘充足的良性甲状腺结节患者，不推荐常规用TSH抑制治疗；对实性的良性结节患者，应保证充足的碘摄入。如果饮食中碘摄入不足，推荐日摄入量为150μg碘；对于持续生长的良性结节，经重复FNA确定良性后，若结节直径＞4cm，引起压迫性症状或其他临床症状时考虑手术；对于FNA检查后持续生长的良性结节，经常规监测。大多无症状的结节生长缓慢，无需干预。妊娠期妇女甲状腺结节的治疗：甲状腺功能正常或减退的妊娠期妇女，应行FNA；妊娠期妇女血清TSH水平抑制状态持续16周以上时，治疗需推迟到妊娠结束或哺乳停止后。如果妊娠、哺乳结束后，血清TSH水平仍受抑，可行放射性核素扫描以评估结节功能。早期妊娠期，细胞学检查怀疑PTC时，应采用超声监测。如果在妊娠24-26周前肿瘤生长迅速，或超声检查发现颈部淋巴结怀疑转移，应在妊娠期考虑手术；如果妊娠中期病情稳定或在妊娠中期诊断，手术可推迟至分娩后。分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的大多数。在分化型癌症中，PTC占85%，滤泡状癌占12%，＜3%为低分化肿瘤。通常，PTC的预后与滤泡状癌预后相似。DTC起始治疗的目标：（1）移除原发肿瘤、甲状腺膜外浸润和临床明显的淋巴结转移。手术完全切除是决定预后的关键因素，残余的淋巴结转移是疾病复发的最常见部位；（2）降低疾病复发和转移风险，RAI治疗、TSH抑制和其他治疗均对少数患者有辅助治疗的作用；（3）术后辅助治疗可采用RAI，对于行RAI残余消融或用于辅助治疗或转移性治疗时，首次手术完全切除极为关键；（4）明确分期和危险程度分层以预测预后，制定随访方案；（5）长期随访，监测复发；（6）降低治疗相关的并发症。术前影像学和实验室检查：对于所有恶性或细胞学检查、分子检测怀疑癌变行甲状腺切除术的患者，推荐术前行颈部淋巴结超声检查；对于超声检查淋巴结最小径≥8-10mm的患者，应行超声引导的FNA以确定是否癌变；对于可疑癌变的颈部淋巴结，可测定细针穿刺抽吸物洗脱液甲状腺球蛋白（FNA-Tg）浓度。活检确诊甲状腺滤泡癌的手术方式：对于甲状腺癌结节直径＞4cm或出现甲状腺外浸润（T4）或淋巴结转移（N1）或远处转移（M1）的患者，首次手术应行甲状腺近全或全切除术以切除全部原发肿瘤；直径＞1cm且＜4cm，无甲状腺外浸润，无淋巴结转移（cN0），首次手术可行甲状腺近全切、全切除术或腺叶切除术；直径＜1cm，无甲状腺外浸润、无淋巴结转移的患者，首次手术应行甲状腺腺叶切除术，除非有指征需切除对侧叶。对于直径小的局限性单发病灶，且先前无头颈部放射史、甲状腺癌家族史或颈部淋巴结转移的患者，可仅行甲状腺腺叶切除术。对于中央区淋巴结浸润的患者，应行甲状腺全切除术，并清除中央区（Ⅵ）淋巴结以彻底清除肿瘤；对于无中央区淋巴结浸润（cN0）的进展期乳头状甲状腺癌（T3或T4）、颈侧部淋巴结浸润（cN1b）的乳头状甲状腺癌患者，可考虑行预防性颈部中央区淋巴结清除（单侧或双侧）；对于直径小（T1或T2）、非浸润性、无淋巴结转移（cN0）的PTC及大多数滤泡状癌，可行甲状腺切除术，无需行预防性颈部中央区淋巴结清除。对于行甲状腺切除术的DTC患者，推荐采用2009年ATA危险分层，以预测疾病复发和/或迁延风险。其他预后因素（如FTC的淋巴结浸润程度、基因突变程度和/或血管浸润程度）尚未纳入2009年ATA危险分层，纳入上述预后因素的改良风险分层系统可应用于对DTC的危险分层，尚无相关研究对比上述两种分层系统。图2ATA低危的DTC患者行甲状腺全切除术后临床管理推荐图3ATA低危的DTC患者，手术切除范围小于甲状腺全切除（腺叶切除和/或峡部切除术）的临床管理推荐图4ATA中危DTC患者行甲状腺全切除术后的临床管理推荐图5ATA高危DTC患者行甲状腺全切除术后无大体残余的临床管理推荐DTC患者术后RAI治疗：术后测定血清Tg（甲状腺激素治疗中或TSH刺激后）有助于评估疾病迁延或甲状腺癌灶残余，以预测复发。大多数患者术后3-4周Tg水平降至最低。尚不推荐RAI残余消融用于ATA低风险的DTC患者甲状腺切除术后、无其他不良特征的单/多病灶乳头状微小癌腺叶切除术或甲状腺全切除术后辅助治疗。ATA中度风险水平的DTC患者，应考虑甲状腺全切除术后采用RAI辅助治疗；ATA高风险水平的DTC患者，常规推荐甲状腺全切除术后行RAI辅助治疗。RAI剂量及治疗后检查：ATA低风险或有低风险特征的中风险甲状腺癌（无其他已知残余或不良特征的少量颈部中央区淋巴结转移），在甲状腺全切除术后考虑RAI残余消融时，推荐使用30mCi低剂量；对于手术范围小于全切或近全切的甲状腺切除术，残余较多或需辅助治疗时，推荐用更高剂量；怀疑有微小残余且无远处转移，计划行RAI作为辅助治疗时，常推荐最高剂量为150mCi。行RAI残余消融前，患者应低碘饮食（LID）1-2周；治疗后，推荐采用WBS（行或不行SPECT/CT）以确定疗效。DTC的晚期及长期管理指南肿瘤对治疗反应良好的标准：行甲状腺全切或近全切除术和RAI治疗的患者，无瘤状态包括：1.无癌症的临床症状、体征；2.无RAI影像学和/或颈部超声的肿瘤相关证据；3.TSH移植治疗期间血清Tg水平低（＜0.2ng/mL）或TSH刺激后＜1ng/mL。血清Tg对DTC随访的作用：需同时测定Tg和甲状腺球蛋白抗体。在初次随访时，甲状腺素治疗的血清Tg水平应每6-12月测量一次。ATA高风险的患者，Tg测定应更为频繁；ATA低、中风险的患者若对治疗反应良好，Tg测量的时间间隔可延长至至少12-24月。在甲状腺激素治疗的所有患者中，至少每12个月测定一次血清TSH。ATA高风险（无论对治疗应答好坏）患者及所有生化无应答、结构无应答或应答不确定的患者，应在随访数年内至少每6-12月测定一次Tg水平。ATA低中风险且接受RAI或辅助治疗的患者，若颈部超声阴性，应在甲状腺素治疗或TSH刺激试验后6-18个月，使用敏感方法（＜0.2ng/mL）测定血清Tg；对于低中风险且对治疗应答良好的患者，尚不推荐重复使用TSH刺激试验；辅助治疗或甲状腺激素治疗出现Tg水平降低导致患者生化无应答或结构无应答时，采用TSH刺激试验重新评估治疗反应。血清Tg测定在未行RAI治疗患者中的应用：DTC手术切除范围小于甲状腺全切除术或甲状腺全切除术后未行RAI消融的患者，随访期间接受甲状腺激素治疗时应定期测定血清Tg，Tg水平逐渐升高时，怀疑复发。甲状腺激素治疗中TSH抑制在DTC长期随访中的作用：结构应答不完全的患者，无绝对禁忌症时，血清TSH应维持在低于0.1mU/L水平；生化应答不完全的患者，血清TSH应维持在0.1-0.5mU/L；高危但对治疗反应良好（临床及生化）或不确定的患者，应考虑维持甲状腺激素治疗，保持血清TSH水平在0.1-0.5mU/L5年以上，并连续监测，可逐步降低TSH抑制治疗等级；复发风险低，对治疗反应良好（临床及生化）或不确定的患者，血清TSH水平应维持在较低的参考范围（0.5-2mU/L）；治疗反应良好（临床及生化）或不确定，未行残余消融或辅助治疗的患者，颈部超声正常、血清Tg轻度受抑或无法测得，Tg或抗-Tg抗体未升高时，血清TSH可略高于较低参考范围（0.5-2mU/L）。活检提示甲状腺癌复发或迁延，影像学提示颈部中央区淋巴结最小径≥8mm、颈侧部淋巴结最小径≥10mm时，应手术清除颈部中央区和/或侧部，保留未受浸润的组织。甲状腺癌浸润上消化道时，推荐行手术联合RAI和/或EBRT治疗方案。RAI治疗并发症的管理：患者出现鼻泪管流出道梗阻，常表现为流泪过多（泪溢），易感染，此时应考虑手术。育龄妇女接受RAI治疗时，应在治疗前确定无妊娠情况，并在RAI治疗后6-12月内避免怀孕；放射性碘治疗禁用于哺乳期妇女，可推迟至哺乳结束；RAI治疗期间，接受总剂量≥400mCi的男性患者，应告知有潜在不育的风险。靶向治疗在晚期甲状腺癌中的应用：立体定向放射和热消融（RFA和冷冻消融）对远处转移患者的治疗效果良好，副作用小，可代替手术；当患者出现远处转移症状或局部并发症时，应优先考虑立体定向放射和热消融。全身治疗（激酶抑制剂、其他选择性疗法、传统化疗、双磷酸盐、地诺塞麦）对于转移性DTC的作用：激酶抑制剂治疗可考虑用于对RAI治疗反应不佳，出现转移、进展迅速、临床症状明显可能危及生命，使用其他治疗方法无法控制症状的DTC患者。可考虑使用FDA批准的激酶抑制剂，但其对总体生存率和生存质量的影响尚无报道。激酶抑制剂一线治疗无效，未出现抑制性不良反应的患者，可考虑二线激酶抑制剂治疗。理想情况下，此类治疗应在临床试验中进行。治疗时，应主动监测患者的急性毒性反应，并及时干预。拟行激酶抑制剂治疗的患者，应评估潜在风险、治疗的益处及包括支持治疗在内的最佳治疗替代方案。此外，该指南中也指出了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的未来研究方向，以及能够优化诊断、预后及治疗的分子标志物、危险分层的改良建议、测定Tg和抗Tg抗体的意义及分化型甲状腺癌患者的生存护理等。编辑：程培训责任编辑：周萌萌封面图片来源：视觉中国

王培松

为何眼睛老是流泪？

流泪的原因和治疗眼科门诊常会有不少因为流泪症状来看病的人。这些人中有的很容易就能找到流泪的原因，能很快被治愈，有的则四处求医，已经多家医院诊治而无效果。有的人甚至由于反复流泪，擦拭双眼，导致眼皮红、肿、痛甚至糜烂。那么，那些原因会导致流泪呢？该怎么治疗呢？除了因为情感激动或者眼睛受到异物或刺激性气味刺激时，泪液分泌会急剧增多而出现正常流泪之外，引起流泪的原因总的可以分为泪液分泌异常和泪液的导流异常两大类。1．泪液分泌异常：在清醒和平静的状态下，正常成人16小时分泌0.5～1.0毫升泪液，这些泪液除湿润眼球及部分蒸发外，剩余的泪液由泪道引流入鼻腔。泪腺分泌泪液过多，多为阵发性，可见于：①原发性流泪：由泪腺本身疾病所引起，见于泪腺炎、泪腺囊肿或泪腺肿瘤等。②神经性流泪：包括三叉神经受刺激引起的流泪，视觉刺激引起的流泪，面神经受刺激引起的流泪，交感神经刺激流泪，味觉反射性流泪等。其中味觉反射性流泪又叫“鳄鱼泪”。“鳄鱼泪”患者见到食物时出现流泪的现象，分为先天性急后天性。先天性“鳄鱼泪”由于发育不良或产伤所致，后天性为面神经瘫痪恢复时涎腺神经误入泪腺，导致分泌唾液时泪液同时分泌。③症状性流泪：倒睫刺激，慢性炎症，如结膜炎、角膜炎、睑缘炎等刺激，尤其是沙眼晚期，是引起老年人流泪的常见原因。另外，还可见于甲亢患者和帕金森氏病等患者。2．泪液的导流异常：正常情况下，泪液由泪腺或副泪腺分泌后，流经眼球表面，至内眦部的泪湖，经过泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管而排入鼻腔。因泪道系统的狭窄、阻塞以及虹吸功能异常引起的泪液经睑缘溢出医学上称为为泪溢。引起泪液导流异常的常见原因有：①泪小点外翻、内翻：泪小点偏离泪湖，不能与眼球表面正常接触而不能引流泪液。其中以下泪小点外翻最常见，一些人经常因为拭泪不当引起下睑外翻而加重下泪小点外翻，形成恶性循环。②泪道的狭窄或阻塞：包括泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管，其中任何一个部位的狭窄或阻塞。多由于沙眼、炎症性阻塞，也可以为先天性异常、外伤、肿瘤压迫引起。鼻腔的慢性炎症、鼻息肉、鼻中隔偏曲可导致鼻泪管下口狭窄或阻塞，继而引起泪溢。③泪囊虹吸机能不全：是指泪囊正常的舒缩功能消失，泪液的生理引流作用发生障碍。这种人（主要是老年人）因为眼轮匝肌软弱无力，失去推动排泪的功能。或由于泪囊炎、肿瘤引起的泪囊斑痕挛缩或无张力性扩大而引起泪溢。④结膜松弛症：结膜松弛症用通俗的话说就是年纪大了以后白眼球表面的一侧象皮肤一样的膜松弛后起皱纹了，在临床上并不少见，但易被误认为正常老年性改变而被忽略。结膜松弛症患者因为眼部组织变化不协调，在球结膜变薄、弹力下降、张力降低发生松弛的同时，下眼睑对球结膜的推压力却没有相应的减低。在瞬目或闭眼时下眼睑向上推压，松弛结膜形成皱褶，堆积在眼球与下眼睑上缘之间，突出于眼球表面或直接覆盖下泪小点，影响泪液的流动、分布、排泄，使泪液不能正常引流到泪道，而直接流出眼皮之外。流泪的治疗：需要明确病因，针对病因治疗，尽可能的除去病因，尤其是眼部及眶部的病变。若原因不明或有不可能去除病因的泪液分泌异常，可使用肾上腺素衍生物，如无效可选用促使泪腺减少分泌的方法，如泪腺切除术，X线照射，切除部分泪腺排除管，以造成泪腺继发性萎缩而减少流泪。对“鳄鱼泪”患者，可以采用抗胆碱药物，也可行蝶腭神经局部封闭，切断异常反射弧等治疗。泪小点外翻、内翻患者需行手术矫正。对于泪道狭窄者，采用泪道扩张，必要时置入泪道支架。对于泪道阻塞者，可根据阻塞部位和程度的不同而采用激光泪道成形术、人工泪道支架置入术、经鼻腔泪囊造口术、鼻腔泪囊吻合术、隐静脉移植泪道再造术等。对于泪囊虹吸机能不全者：可行鼻腔泪囊吻合术，术后由于泪液的重力和虹吸作用引流泪液。对于结膜松弛症者，轻度的可采用局部按摩和湿毛巾热敷治疗，若无效则需手术治疗。习惯用力往下方擦泪的人要改变这种习惯，而改为轻轻向上并偏向鼻侧擦泪，防止擦泪不当而加重下泪小点外翻，形成恶性循环。以上所述只是流泪的一些基本防治常识，事实上流泪的的原因的治疗比较复杂，需要有经验的眼科医生诊断和治疗。需要特别提醒大家的是，若发现有明显的泪溢的情况，特别是同时有大眼角流粘液或脓液时，要及时到眼科医院检查，尽快医治，不能耽误。来源于网络。

雷小东

鼻泪管堵塞

宝宝溢泪眼睛分泌物增多可能是因为鼻泪管阻塞造成的。这种情况与是否“上火”没关系。宝宝眼睛分泌物多，需带宝宝找眼科医生就诊，予抗生素眼药水、泪道按摩等治疗。若症状持续不缓解或病情反复，常需进一步泪道探通。1、什么是鼻泪管阻塞？泪腺分泌眼泪后眼泪湿润眼球，眼泪再通过上下眼睑的内眦角处的泪小点进入，再由泪道进入鼻腔。当宝宝存在泪道阻塞时，眼泪无法流入鼻腔，引起泪溢。眼泪流至睫毛、眼睑及脸颊，可引起眼睑红肿（有时上下睑粘在一起）。眼睑的正常菌群无法通过阻塞的鼻泪管流入鼻腔，细菌在眼部聚集，就会引发黄色的眼屎。严重者可造成泪道感染（泪囊炎）。超过5%的婴儿有单眼或双眼的鼻泪管阻塞症状，庆幸的是90%以上的宝宝于生后1年内自行消除。2、鼻泪管阻塞有哪些原因？宝宝鼻泪管阻塞最常见的原因是出生时鼻泪管下端的Hasner瓣膜未正常开放。其他原因包括：泪道狭窄；上睑或下睑的泪小点缺如；感染等。3、鼻泪管阻塞应如何诊断？宝宝生后几天或几周之内出现的溢泪及眼周异常分泌物，强烈提示有泪道阻塞。需带宝宝找眼科医生就诊。在儿童眼科就诊对于一些少见但又严重的其他病因，如婴幼儿型青光眼进行排除诊断非常重要。4、如何治疗鼻泪管阻塞？大多数鼻泪管阻塞可自行缓解。如果症状持续，可以采用泪道按摩、抗生素滴眼液、泪道探通、泪道插管手术等多种治疗方案。5、什么时候使用抗生素滴眼液？当眼部存在黄色分泌物时，可选用抗生素眼药水或眼膏治疗。然而药物并不能使泪道通畅，停药后症状可反复。6、泪道探通是什么样的手术？泪道探通是眼科的一种微创手术，先要给宝宝进行泪道冲洗，冲洗后明确泪道是否通畅。若确定泪道不通，就会用一只光滑的探针（类似于细金属丝）轻柔地通过泪道进入鼻腔，把阻塞的部位全部探通，然后宝宝的泪道就畅通了。7、哪些情况需泪道插管？对于存在先天性泪道畸形和泪道狭窄的宝宝，常需泪道插管治疗，该方法的优势在于可避免反复泪道探通，使宝宝的泪道正常发育

李光荣

眼睛老是流眼泪是什么原因？怎么办？

武警总医院眼科陶海：流泪的原因和治疗眼科门诊常会有不少因为流泪症状来看病的人。这些人中有的很容易就能找到流泪的原因，能很快被治愈，有的则四处求医，已经多家医院诊治而无效果。有的人甚至由于反复流泪，擦拭双眼，导致眼皮红、肿、痛甚至糜烂。那么，那些原因会导致流泪呢？该怎么治疗呢？除了因为情感激动或者眼睛受到异物或刺激性气味刺激时，泪液分泌会急剧增多而出现正常流泪之外，引起流泪的原因总的可以分为泪液分泌异常和泪液的导流异常两大类。1．泪液分泌异常：在清醒和平静的状态下，正常成人16小时分泌0.5～1.0毫升泪液，这些泪液除湿润眼球及部分蒸发外，剩余的泪液由泪道引流入鼻腔。泪腺分泌泪液过多，多为阵发性，可见于：①原发性流泪：由泪腺本身疾病所引起，见于泪腺炎、泪腺囊肿或泪腺肿瘤等。②神经性流泪：包括三叉神经受刺激引起的流泪，视觉刺激引起的流泪，面神经受刺激引起的流泪，交感神经刺激流泪，味觉反射性流泪等。其中味觉反射性流泪又叫“鳄鱼泪”。“鳄鱼泪”患者见到食物时出现流泪的现象，分为先天性急后天性。先天性“鳄鱼泪”由于发育不良或产伤所致，后天性为面神经瘫痪恢复时涎腺神经误入泪腺，导致分泌唾液时泪液同时分泌。③症状性流泪：倒睫刺激，慢性炎症，如结膜炎、角膜炎、睑缘炎等刺激，尤其是沙眼晚期，是引起老年人流泪的常见原因。另外，还可见于甲亢患者和帕金森氏病等患者。2．泪液的导流异常：正常情况下，泪液由泪腺或副泪腺分泌后，流经眼球表面，至内眦部的泪湖，经过泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管而排入鼻腔。因泪道系统的狭窄、阻塞以及虹吸功能异常引起的泪液经睑缘溢出医学上称为为泪溢。引起泪液导流异常的常见原因有：①泪小点外翻、内翻：泪小点偏离泪湖，不能与眼球表面正常接触而不能引流泪液。其中以下泪小点外翻最常见，一些人经常因为拭泪不当引起下睑外翻而加重下泪小点外翻，形成恶性循环。②泪道的狭窄或阻塞：包括泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管，其中任何一个部位的狭窄或阻塞。多由于沙眼、炎症性阻塞，也可以为先天性异常、外伤、肿瘤压迫引起。鼻腔的慢性炎症、鼻息肉、鼻中隔偏曲可导致鼻泪管下口狭窄或阻塞，继而引起泪溢。③泪囊虹吸机能不全：是指泪囊正常的舒缩功能消失，泪液的生理引流作用发生障碍。这种人（主要是老年人）因为眼轮匝肌软弱无力，失去推动排泪的功能。或由于泪囊炎、肿瘤引起的泪囊斑痕挛缩或无张力性扩大而引起泪溢。④结膜松弛症：结膜松弛症用通俗的话说就是年纪大了以后白眼球表面的一侧象皮肤一样的膜松弛后起皱纹了，在临床上并不少见，但易被误认为正常老年性改变而被忽略。结膜松弛症患者因为眼部组织变化不协调，在球结膜变薄、弹力下降、张力降低发生松弛的同时，下眼睑对球结膜的推压力却没有相应的减低。在瞬目或闭眼时下眼睑向上推压，松弛结膜形成皱褶，堆积在眼球与下眼睑上缘之间，突出于眼球表面或直接覆盖下泪小点，影响泪液的流动、分布、排泄，使泪液不能正常引流到泪道，而直接流出眼皮之外。流泪的治疗：需要明确病因，针对病因治疗，尽可能的除去病因，尤其是眼部及眶部的病变。若原因不明或有不可能去除病因的泪液分泌异常，可使用肾上腺素衍生物，如无效可选用促使泪腺减少分泌的方法，如泪腺切除术，X线照射，切除部分泪腺排除管，以造成泪腺继发性萎缩而减少流泪。对“鳄鱼泪”患者，可以采用抗胆碱药物，也可行蝶腭神经局部封闭，切断异常反射弧等治疗。泪小点外翻、内翻患者需行手术矫正。对于泪道狭窄者，采用泪道扩张，必要时置入泪道支架。对于泪道阻塞者，可根据阻塞部位和程度的不同而采用激光泪道成形术、人工泪道支架置入术、经鼻腔泪囊造口术、鼻腔泪囊吻合术、隐静脉移植泪道再造术等。对于泪囊虹吸机能不全者：可行鼻腔泪囊吻合术，术后由于泪液的重力和虹吸作用引流泪液。对于结膜松弛症者，轻度的可采用局部按摩和湿毛巾热敷治疗，若无效则需手术治疗。习惯用力往下方擦泪的人要改变这种习惯，而改为轻轻向上并偏向鼻侧擦泪，防止擦泪不当而加重下泪小点外翻，形成恶性循环。以上所述只是流泪的一些基本防治常识，事实上流泪的的原因的治疗比较复杂，需要有经验的眼科医生诊断和治疗。需要特别提醒大家的是，若发现有明显的泪溢的情况，特别是同时有大眼角流粘液或脓液时，要及时到眼科医院检查，尽快医治，不能耽误。详细情况可以到当地新华书店买一本《常见眼病一本通》或《呵护心灵的窗户护眼450妙计》等的眼病科普书籍阅读了解。

刘夫玲

眼科方剂新解（补益剂）19．八珍汤

19．八珍汤○★【方歌】四君四物八珍汤，气血双补是名方。【来源】（《正体类要》）【组成】人参10g，白术10g，茯苓10g，当归10g，川芎5g，白芍10g，熟地黄15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。【功效】益气补血。【方解】方中人参与熟地黄相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾；当归、白芍养血和营，助熟地黄滋养心肝，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。全方八药，实为四君子汤和四物汤的复方。用法中加入姜、枣为引，调和脾胃，以资生气血，亦为佐使之用。湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮【按语】本方是治疗气血两虚证的常用方。常用于治疗面色苍白或萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少的病后体虚、各种慢性疾病、妇女月经不调等属气血两虚者。眼科用其补益气血之功，常用于治疗泪溢症、慢性结膜炎、浅层点状角膜炎、维生素Ａ缺乏性夜盲症、玻璃体混浊、视网膜色素变性、视神经乳头炎、视神经萎缩等眼病。临床上用于治疗流泪症，如迎风泪多者，加防风10g、白芷10g、菊花10g、刺蒺藜10g，以祛风止泪；若遇寒泪多，畏寒肢冷者，加细辛2g、桂枝10g、巴戟天10g，以温阳散寒摄泪；气虚者，加黄芪15g，以助补气。用于治疗慢性结膜炎、浅层点状角膜炎，可加麦冬10g、玄参10g、天花粉10g，以养阴生津。用于治疗气血两虚之视神经乳头炎，常加鸡血藤10g、菊花10g、枸杞子10g，以开窍明目；气虚者，人参可用到30g，加炙黄芪30g，以益气；血虚甚者，加益母草10g、鹿角胶10g、龟板胶10g，以大补其血；失眠者，加夜交藤10g、酸枣仁10g，以安神；便秘者，加蜂蜜10g、何首乌10g、黑芝麻10g，以滋阴润便。用于治疗视神经萎缩、视网膜色素变性，加丹参10g、川芎5g、牛膝10g、石菖蒲10g，以活血化瘀、开窍明目。【附方】八珍汤（《银海精微》），由《正体类要》八珍汤去白术、甘草、生姜、大枣，加黄芪10g、菊花10g组成。【按语】眼科用其补益气血之功，常用于治疗泪溢症、慢性结膜炎、浅层点状角膜炎、维生素Ａ缺乏性夜盲症、玻璃体混浊、视网膜色素变性、视神经萎缩等眼病。（张健、张明亮主编．眼科汤头歌诀．山西：山西科学技术出版社，2009）当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

张明亮

埋在眼睛的“地雷”——慢性泪囊炎

1．眼内角为何会流脓？人们正常情况下，每天白天16小时眼睛泪腺分泌0.6ml泪液，泪液为弱碱性透明液体，除含有少量蛋白和无机盐外，还有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)、补体系统、β溶素及乳铁蛋白。故泪液除有清除作用外，还有清洁和杀菌作用。泪液排到结膜囊后，通过眨眼睛分布于眼球表而，并向眼内角汇聚于泪湖，进入眼内角的泪小点，泪小管的虹吸作用，进入泪道流至鼻腔，眼睛就不会有眼泪流出。正常情况下，泪液引流畅通无阻，一旦鼻泪管或泪囊下部发生阻塞，泪液长期限蓄积在泪囊里，其温度和湿度非常适合细菌生长繁殖，就会引起泪囊壁的慢性炎症，泪水越积越多，泪囊变大增厚，泪囊中的泪液变成了脓液，因此，用手挤压泪囊区（大眼角）时可见黏液或黏性脓液从泪小点溢出，称慢性泪囊炎。脓性分泌物排入结膜囊，引起泪囊区皮肤潮红、糜烂成为湿疹性睑缘炎和结膜炎。　湖南中医药大学第一附属医院眼科张明亮2．慢性泪囊炎对眼睛有何危害?慢性泪囊炎也可影响视力，更有严重者导致角膜溃疡穿孔而失明。此外，患有青光眼、白内障需要手术治疗者，因有慢性泪囊炎，术后细菌可以经手术切口入侵导致眼内炎，故做青光眼、白内障手术前，要先治好慢性泪囊炎。慢性泪囊炎虽然泪囊区皮肤不红、不肿、不痛，但在鼻泪管下端阻塞，泪囊内有滞留的泪液，有利于致病菌如肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、有时还有厌氧型细菌等生长。抗生素难以奏效，效果差，病人药物治疗几次后往往失去信心，认为没有什么好办法，放弃治疗。殊不知在泪囊中的细菌就好像一个“细菌库”是对眼球健康造成威胁的“地雷”。如结膜、角膜外伤后，泪囊中的细菌便会侵袭伤口，引起角膜炎或角膜溃疡，久治难愈，甚至导致失明。此外，慢性泪囊炎由于泪囊中长期存在大量细菌，这种慢性炎症不会自行痊愈，而且任何时候都有可能急性发作，泪囊周围红、肿、热、痛，形成脓肿后可破溃穿透表皮，自行排出脓液，可形成筛窦“泪囊瘘”，这种瘘管很难彻底治愈。由此可见慢性泪囊炎对眼睛的潜在风险不可小视，不能掉以轻心。3．慢性泪囊炎如何治疗？⑴局部用药：患慢性泪囊炎由于各种原因不能进行手术治疗的患者，可先将其泪囊中的脓液挤干净之后，局部滴用抗生素滴眼液，经过一段时间治疗，脓性分泌物可以消失。但没有解决阻塞和潴留的问题，过一段时间又可能流脓。⑵泪道冲洗：为了尽快清除脓液，可每周用生理盐水冲洗泪囊1次，冲洗完后，再注入0.3～0.5ml抗生素。滴抗生素滴眼液。⑶手术治疗：可行泪道探通术，若探通术2～3次无效应考虑其他手术治疗。泪道义管植入术是近年兴起的解决泪道阻塞的手术方式，其优点是无伤口、创伤小。泪囊鼻腔吻合手术是最理想的治疗慢性泪囊炎的方法，既能清除化脓的病灶，又能解决泪溢。对于老年人，可考虑泪囊摘除术。4．慢性泪囊炎如何预防慢性泪囊炎与鼻泪管阻塞有关，而引起鼻泪管阻塞的原因很多。除与沙眼、睑缘炎、泪小管炎等眼病有关外，解剖学方面的因素也密切相关，如鼻泪管的宽度和长度，鼻中隔偏曲，下鼻甲骨肥大，慢性鼻炎等鼻腔的炎症向鼻泪管内黏膜蔓延，先天性鼻泪管畸形，鼻腔肿瘤、手术、骨折等均可导致鼻泪管阻塞而引起慢性泪囊炎。因此，预防慢性泪囊要注意以下几点： ⑴注意不要用脏手揉擦眼睛，保持眼部清洁。 ⑵及时治疗眼部疾病，如沙眼、睑缘炎、泪小管炎等眼部的炎症，以防细菌侵入泪囊。 ⑶有鼻中隔偏、下鼻甲骨肥大、慢性鼻炎患者要尽早治疗。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

张明亮

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