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前交叉韧带损伤科普（感谢北医三院马勇撰写）

一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带（anteriorcruciateligament,ACL）位于关节内，起自股骨髁间窝外侧面后部,向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部（图1）。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性，在体表无法触及，一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL损伤的发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的2.37倍。有报道称，美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生，其中，15-25岁的年轻患者占据50%以上；早在1996年，其疾病预防与控制中心（TheCentersforDiseaseControlandPrevention）就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1400例以上。遗憾的是，相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因；此外，临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的ACL损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中，移位防守以及奔跑中踢球相对危险；篮球运动中，侧跳转身以及单腿落地相对危险；在滑雪运动中滑雪板前端受阻时，膝关节外翻旋转，是较为典型的ACL非接触性损伤机制（图2）。急性损伤者多有膝关节肿胀，主要为关节积血所致，一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤（排除骨折者），出现膝关节积血者70％存在ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着ACL损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”（也叫“提篮损伤”，图3），其撕裂瓣移位至髁间窝下方，使膝关节出现交锁症状，患者主诉关节“卡住”，关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。若合并膝关节侧副韧带损伤，可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁（内侧副韧带的附着点）的表面肿胀、压痛或（和）胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段：早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤，较为一致的观点是，ACL损伤后若不及时处理，会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式，并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替，由自体髌腱（BTB）移植重建过渡到自体腘绳肌腱（半腱股薄肌腱，STG），后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外，异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术；人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。05年国内开始进行临床研究，06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点，褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术，发现了一些问题，提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者，美国匹兹堡的Fu教授，也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性，提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段，“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇，相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是，正如当初热烈推崇双束观点一样，临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代，目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样，ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么？我们已经认识到：目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别；天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开，而重建韧带为柱形结构；在膝关节的活动过程中，天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容，而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击，极有可能导致其受损；一般，重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后部，在股骨骨道内口稍偏前部，因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点，将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良，在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后，相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善，一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识：病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因，原因很简单：病因就是外伤！但是，运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗，还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前，重建的韧带都不可能宛如天然！所以，我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多！先来看看ACL非接触性损伤的机制（图4）：A.正常运动状态的膝关节。B.屈膝23°左右（一般小于30°）单腿负重，膝关节发生外翻，外侧间室压力增大，内侧副韧带紧张。C.股四头肌发力，胫骨前移，股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移（一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋，同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋），ACL受此暴力发生断裂（一般在损伤动作发生的40ms内）。D.ACL断裂后，内侧胫骨平台亦发生前移，胫骨相对于股骨外旋，外侧间室复位（一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时）。从上述ACL致伤过程可以看出，ACL非接触性损伤时有下列因素：①单腿落地，全足着地固定住胫骨。②膝关节小角度屈曲。③膝关节发生外翻。④股四头肌发力时，腘绳肌（主要是股二头肌）未发生有效对抗，致使胫骨过度前移。因此，ACL非接触性损伤的预防措施：①训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间，大于40ms，这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动，避免过度旋转和过度前移。②训练运动员相对大屈膝角度着地，并控制外翻。③训练运动员的腘绳肌（主要是股二头肌）力量，使之与股四头肌有效对抗。当然，ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题，需要我们不懈的努力！2.临床症状临床症状分为三类：①ACL的专有损伤症状，这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时，可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现（请见“一、ACL损伤概述”）。③膝关节非正常状态表现，大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳，部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下（有的会闻及伴随响声），伤后1-2周左右在恢复行走时即开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限，多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性，陈旧性ACL断裂多有不稳症状，不稳表现为下列3种程度：①严重不稳：ACL合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：ACL断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：ACL断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（运动能力下降）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：⑴屈膝90°前抽屉试验（anteriordrawertest,ADT,图5）。患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20°-30°，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。⑶轴移试验（pivotshifttest，PST,图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30°左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像（magneticresonanceimage,MRI）。ACL断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂，一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种：⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂（图9）。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤（请见“非接触性ACL损伤机制”，图10）。MRI检查的目的在于：1.确诊ACL损伤，为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤，因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位，有时会给医生查体造成假象，容易误诊为未断或部分断裂，MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤，在手术之前做好充分准备。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗，即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建，技术成熟，临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（图11，肌腱取全长、全段），手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定（图12）。这种固定装置根据手术的需要采用，一般为可吸收钉和金属钉联合固定。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应，术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月拄拐行走，2月脱拐，3月去夹板正常行走，4-5月慢跑，术后半年一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别，这一点在临床上仍然存在争议，原来坚持单束的现在还在坚持，原来主张双束的现在分为两类：一类仍然在孜孜以求，一类回归单束技术。在能够说服我的临床证据出现之前，作者目前只做单束重建。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后，具备下列任何一项均需接受ACL重建手术：①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感（请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级）。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人：①无上述手术指征，且无关节不稳。②韧带断裂多年，软骨损伤非常严重，要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机：①单纯ACL断裂患者，急性期过后，关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术，在急性期后应该去掉制动性支具，恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。③第二点中，如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1.或许可以保守治疗的病例值得注意的是，相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素，临床上没有不稳的症状。临床医生面对此类患者时，须慎重选择ACL重建手术。另外，笔者门诊有4例患者急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂，MRI上表现为韧带整体肿胀，但断端对位尚可（图13），试行保守治疗。这4例患者在保守后半年左右重返运动，膝关节稳定性好，其中接受了MRI检查的患者ACL形态基本正常（图14）。只是病例较少，不能说明全部。伤后保守治疗6周左右，患者即可屈膝至正常，此时通过查体等可判断韧带有无愈合，若无愈合倾向，可选择手术治疗，不耽误手术时机。保守治疗期间有夹板保护，患膝也不会发生继发损伤。2.青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭，手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。但是，如果青少年ACL断裂不手术，等到生长发育期完成后再手术，膝关节会不可避免的发生退变，还会导致半月板撕裂等并发症，等待时间越长的，这种并发症越严重。实际上，下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育：①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7mm及以下。重建时应注意：①重建所用骨块（骨腱骨病例）最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然，医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备，报道的发生率低并不意味着绝无影响。3.“没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型，即不稳分级中的3级，加之膝关节无明显疼痛（一般在急性期过后半年到1年以内，临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状），认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例，ACL断裂后可以进行一般性运动，只是感觉运动功能有所下降，伤后数年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形（这是导致其症状不明显的原因之一）。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤，如果肿胀，应用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节（急性期戴夹板，急性期过后戴护膝），避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术费用目前，北医三院运动医学研究所ACL手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4,000多元）。3.ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我所回顾了3638例ACL重建患者，术后感染为16例，比率为0.44％。关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，ACL重建术后第1天就要开始压直练习，术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习，伸屈有困难要及时就诊，术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外，要防止严重并发症发生：如果伤后老是卧床不动，会发生严重的深静脉血拴形成，导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者，手术后长期坐着电玩，发生了这种不幸。4.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血（可以用热毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟），轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高，在38℃以内，持续不过4天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转，一般在术后3个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现，持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷（前述热毛巾法）、加强踝泵练习，促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差3-5°，这样患者在行走时患膝会“拖后腿”，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后5个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月24小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为10-20分钟，到了既定角度，要停留5-10分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练，可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说，屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下，一定要杜绝暴力推拿，最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后6周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后6周时，部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留2-3层纱布（代替前述“毛巾”）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续20分钟左右，头次冰敷可能要持续25-30分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔40-60分钟，一次屈膝练习后冰敷3-6次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，术后6个月左右就可渐趋消失。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化，若在术后1年仍有弹响并影响关节正常活动，建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概2-3例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23例患者中有2例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措施。

张青松

科普：滑膜炎

滑膜炎是一种多发性疾病，还有点“挑剔”，总是盯上膝关节。滑膜炎是一种无菌型炎症，滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收，滑膜的形态改变还会侵袭膝关节软骨。不过滑膜炎也不是非膝关节不可的，按照部位分有：膝关节滑膜炎、踝关节滑膜炎、髋关节滑膜炎…02老年人是易患人群，但年轻人甚至儿童也可能会得滑膜炎，老年人产生滑膜炎多继发于膝关节骨关节炎。年轻人膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤、多种关节内损伤和感染造成的，如半月板损伤、滑膜损伤等，多表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。如果外伤较轻或长期慢性膝关节劳损使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。因感染造成的滑膜炎，其中常见的是滑膜结核等。小儿发病部位大多在髋关节，患儿坐卧、运动、走路会有疼痛感，会出现踮脚（一瘸一拐）现象，发病时间在感冒过后一段时期较多。03滑膜炎如何治疗？（1）药物治疗：目前治疗药物以激素、非甾体类抗炎镇痛药为主。（2）穿刺疗法：关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，抽取关节腔积液和积血。（3）关节腔注射疗法：包括封闭针、玻璃酸钠（是关节滑液的主要成分）注射液等；（4）手术治疗：滑膜炎经保守治疗久治不愈者可考虑手术治疗；04滑膜炎的预防(1)避免长期剧烈运动：长期剧烈运动是诱发滑膜退变的基本原因之一，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。(2)适当进行体育锻炼：避免长期剧烈的运动，并不是不活动，恰恰相反，适当的体育锻炼是预防骨质增生的好方法之一。因为关节软骨的营养来自于关节液，而关节液只有靠“挤压”才能够进入软骨，促使软骨的新陈代谢。(3)减轻体重：体重过重是诱发脊柱和关节骨质增生的重要原因之一。过重的体重会加速关节软骨的磨损，使关节软骨面上的压力不均匀，造成滑膜炎症。

艾军

关于膝关节交叉韧带和半月板损伤的那些事

一、交叉韧带和半月板到底是什么，有什么用?膝关节是人体最大最复杂的关节，之所以复杂，是因为它除了一般关节必须的关节面、关节囊、关节腔外，在关节腔里面还有两块半月板（内外侧半月板）和两条韧带（前后交叉韧带，又叫前后十字韧带）。如下图所示：为什么要有这两个东西呢？这与膝关节本身的结构有关。下肢关节需要兼具负重以及运动的功能，看一下同作为下肢关节的髋关节、膝关节及踝关节的骨性剖面，我们可以发现，髋关节以及踝关节都有着天然的骨性稳定，唯独膝关节，就像一个车轮在一个平地上一样，是不稳定的，所以，它需要半月板以及关节内的交叉韧带来维持它的稳定。为了防止电线杆倾倒，通常会在两边拉两根位线来维持稳定，前后交叉韧带的作用就像是电线杆的两根拉线，其中前交叉韧带可防止胫骨前移，后交叉韧带可防止胫骨后移。从而维持关节的稳定，如图所示：为了防止汽车滑动，我们通常会在车轮下放上一块砖头，半月板也有相类似的作用。有了半月板的阻挡，可以防止股骨髁的相对前后移动，然而，半月板更重要的作用是匹配关节，减少关节磨损，我们知道，同样的压力下，接触面积越大，则压强越小，磨损也就越慢。因此，有了半月板的保护，股骨与胫骨间的接触面积增大，可以大大保护关节软骨，避免磨损。二、交叉韧带及半月板是怎样损伤的？作为关节内的重要稳定结构，当我们膝关节的活动超过正常范围时，即可对交叉韧带及半月板造成损伤。其中以前交叉韧带损伤多见，后交叉韧带相对粗大，损伤相对少见，一般发生在摔倒时膝关节跪地或者多发伤中。前交叉韧带损伤在篮球、足球、羽毛球等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的前交叉韧带损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL损伤的发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的2.37倍。前交叉韧带损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着前交叉韧带损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。三、交叉韧带及半月板损伤后的症状早期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，前交叉韧带断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。晚期症状：前交叉韧带损伤超过6周属陈旧性，随着急性期症状的缓解，疼痛及肿胀减轻，部分患者在一般活动时可无症状，但剧烈活动或者久行后出现关节肿胀及疼痛不适，其中最主要的症状表现为关节不稳，有下列3种程度：①严重不稳：前交叉韧带合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：前交叉韧带断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：交交叉韧带断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是前交叉韧带断裂的标志性临床表现。四、如何诊断交叉韧带及半月板损伤前交叉韧带断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。而半月板损伤体格检查的阳性率及准确性则没有前交叉韧带那么高，如果医生考虑前交叉韧带断裂或者半月板损伤，一般会建议患者行MRI检查，下图为前交叉韧带断裂及半月板损伤的MRI表现。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI图片而不是报告。五、交叉韧带及半月板损伤后怎么办？后交叉韧带粗大，损伤后自我愈合的能力较强，大部分可以保守治疗，而前交叉韧带断裂一般需要手术治疗，因为韧带在关节内较短，且断裂多不规则，所以，是无法行韧带缝合的，需要重新建造一根韧带回去。那么，重建的韧带从那里来呢？有三个途径：①自体肌腱：即从自己身上取一段不那么重要的肌腱出来，把它重新植入关节内，常用的是膝关节内侧的半腱肌腱和股薄肌腱，具有强度大、取腱容易、伤口美观的特点。②同种异体肌腱：即从其它人身上取出的肌腱，具有自身肌腱的优点，但是有可能传染疾病的风险，并且有排斥的可能，价格亦较昂贵。③人工韧带：人工韧带使用合成高分子材料制成，有强度大，来源广泛的特点，但是没有生物活性，长时间使用后有疲劳断裂的可能，价格亦较昂贵。目前最常用的LARS韧带，已经有超过10年的随访，结果良好，但远期结果未知。所以，目前最常用的仍然是自体半腱肌及股薄肌腱来进行前交叉韧带重建。手术可以在关节镜下微创完成，技术成熟，临床效果可靠。重建韧带需要在胫骨和股骨上钻制骨隧道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替前交叉韧带，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去支具正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。半月板分的血液供应较差，损伤后难以自我愈合，所以大部分的半月板损伤需要在关节镜下微创进行缝合，如图所示，使用一个关节镜摄像头通过约8mm的皮肤切口伸进关节腔内，然后使用专门设计的半月板缝合器进行缝合，如下图所示：六、交叉韧带及半月板损伤后应该什么时候手术？如上所述，当前交叉韧带损伤后，关节不稳定，容易导致关节软骨磨损以及半月板损伤增加的风险，所以，当明确为交叉韧带或者半月板损伤后，建议尽快手术，但因为急性期组织肿胀，此时手术容易出现感染、伤口愈合不良的并发症，所以应待急性期过后手术，一般在伤后1-2周为最佳的手术时机。如果实在因为某些原因不能及时手术，在急性期后应该恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩，但应该避免剧烈活动，特别需要注意，合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。如合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。另外，部分患者因膝关节不稳症状不典型，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛而认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。我们在临床发现，伤后超过1年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。七、有关手术的相关问题1、术前准备前交叉韧带或者半月板急性损伤，如果肿胀，应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行抬腿等功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊前交叉韧带断裂后等待手术期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节，避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2、手术费用目前，单纯行交叉韧带重建手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4500元左右，根据半月板损伤的程度决定需要使用个数），医保病人根据不同的类型可报销30%－60%。3、手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我科的比率为0.8％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，所以术后应该积极按照康复计划进行功能锻炼。术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。再断裂的情况亦有发生，但一般发生在过早进行剧烈活动或者再次外伤的病人身上。4、术后康复的注意事项韧带重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。所以，如果对康复计划有任何疑问，请与主管医生联系。及时复诊。八、关于我们大学城骨科运动创伤与关节镜专业组在成立初期即明确定位于运动创伤及关节镜微创治疗。我们在省内最早开始了关节镜微创手术，并且开设了运动医学关节镜专科门诊，有超过4000例的运动创伤与关节镜手术经验，有丰富的经验处理四肢骨与关节骨折及韧带损损伤，关节镜手术已经在四肢六大关节开展。现每年门诊量25000左右，手术600台左右。同时我们亦承担重要体育赛事包括亚运会、世界女子橄榄球比赛、全国自行车比赛等，并为不同国家和地区的专业选手进行手术治疗。出诊时间：星期一星期二星期三星期四星期五星期六上午陈耿鑫江涛陈善创刘子桃下午江涛

刘子桃

前交叉韧带损伤的诊断与治疗

前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）起于股骨外髁内侧面，止于胫骨平台前方。ACL在日常活动中承受的负荷很小，仅为断裂负荷的20%，尤其是非负重状态下的膝关节被动屈伸时，其承受的应力几乎为零，只有在扭转或突然的加速、减速运动时，ACL承受的负荷才会陡然增加，以至于出现断裂。常见的损伤来自篮球、足球运动、车祸伤等，大多数患者自诉听到膝关节内响亮的破裂的声音，与此同时感觉到膝关节剧烈疼痛，随即出现肿胀，活动时疼痛加重，关节肿胀主要为关节积血所致。ACL损伤若未得到及时诊疗，逐渐发展至慢性期，关节积血被吸收，关节活动可以逐渐恢复，病人主观感觉改善。但是，由于ACL是膝关节主要的稳定机制，损伤后膝关节是否仍然能够保持稳定，与膝关节周围肌肉的代偿能力和患者所要求满足的功能水平密切相关。对于专业运动员、体育运动者等对膝关节功能要求高的患者，可能在奔跑、跳跃、甚至是行走时经常出现膝不稳定、打软腿等症状。临床上诊断前交叉韧带损伤的最有效的方法是体检，体检包括前抽屉试验、lachman试验、轴移试验、结合KT2000仪器，体检的准确性与体检医师的经验密切相关。MRI对前交叉韧带的诊断具有很高的敏感性，也存在一定的假阳性率和假阴性率，特别是陈旧性前交叉韧带损伤。当然，关节镜下做出的诊断是最直观、最具有说服力的！前交叉韧带损伤有特殊症状:伤者的主诉和损伤史十分重要。如果患者有膝关节损伤史，无论是运动伤还是交通伤，当X片显示没有骨折时，如果伤者有关节肿胀，积血，疼痛或功能障碍，这类患者70-80%有ACL损伤;即使伤后肿胀消退了，能继续行走或跑步，但是患膝关节出现反复扭伤，或不敢变速跑，不敢转弯跑，或不敢参加对抗性运动，或者频繁出现关节"卡"住，ACL损伤的可能性将达到90%。造成误诊的另一重要因素是部分医生过分依赖磁共振(MR)结果，忽视了基本的体格检查，其实磁共振诊断交叉韧带损伤的正确率最高也不过95%;另有5%的困难诊断，需要由经验丰富的专科医生来综合判断，对于那些高度怀疑ACL损伤的患者，即使关节稳定性试验阴性，也不可大意放过。中国ACL研究小组2005年的一份针对国内骨科医生的调查结果表明，在普通骨科医生中，前交叉韧带损伤的初次误诊率和漏诊率高达70%，这种情况在三甲大医院的骨科医生中也常有发生，这与国内医生运动医学知识缺乏有关。前交叉韧带断裂、症状明显影响到生活质量的前交叉韧带部分损伤患者应尽早手术治疗，这些症状包括膝关节长期慢性疼痛、频繁出现膝关节扭伤、肿胀、膝关节不稳打软腿、合并有半月板损伤常常会有膝关节交锁症状。ACL是维持膝关节稳定的重要结构，ACL损伤会严重影响患者膝关节稳定性和关节功能，降低运动能力，导致继发性的半月板，关节软骨进一步损伤，退行性骨关节炎不可避免提前出现，是一种致残性较高的膝关节损伤。因此，务必引起重视，及早治疗。

张青松

哪些因素会诱发滑膜炎？预防滑膜炎什么方法好？

关节肿胀、疼痛、行走困难。到医院一拍片子，关节骨质“未见明显异常”，常被诊断为“滑膜炎”。滑膜炎是怎么回事儿啊?滑膜为什么发炎了?滑膜炎该如何防治?小编来一一详解。1什么是滑膜炎？如果把关节腔比作一个房间的话，那滑膜就相当于房间里的壁纸。因此，滑膜也就是附着在关节腔内壁的一种软组织，它主要的职责就是负责分泌滑液，也就是给关节分泌润滑剂同时保护关节软骨。所谓滑膜炎，也就是人体的滑膜组织发生了炎症。根据炎症的不同种类分为感染性滑膜炎和无菌性滑膜炎。感染性滑膜炎往往伴有明显全身症状，诊断起来容易，通常能够被治愈。我们通常说的滑膜炎，往往指的无菌性滑膜炎。临床最为常见的是膝关节滑膜炎，其次是髋关节和踝关节滑膜炎。划重点无菌性滑膜炎不需要用抗生素!无菌性滑膜炎不需要用抗生素!无菌性滑膜炎不需要用抗生素!因为无菌性滑膜炎就是没有细菌感染而出现的滑膜炎。虽然没有细菌感染，但其表现出来的症状也有红、肿、热、痛等炎性特征，所以我们也把它称之为急性滑膜炎或滑膜炎急性发作。急性期滑膜炎通过积极治疗，往往能够痊愈不留下后遗症，若治疗不及时，转变成慢性滑膜炎，往往会反复发作，影响运动能力，降低生活质量。2滑膜为什么发炎了呢?根据年龄不同，滑膜炎发病的原因各有所异：年轻人滑膜炎：年轻人膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤;关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。另一原因是风湿，类风湿或强直性脊柱炎等疾病侵犯关节的滑膜，引起急性滑膜炎，或者迁延不愈最后转变成慢性滑膜炎。老年人滑膜炎：膝关节滑膜炎，在老年人多继发于关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生(骨刺)产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。老年人滑膜炎病理改变儿童滑膜炎：儿童滑膜炎通常出现在旅游爬山，或者继发感冒发热之后，患儿通常有短时间内大量运动或长时间走路，登山诱因，部分患儿也因跌倒扭伤发病。超量运动：常见与长期不运动的患者，突然参加登山或马拉松等长跑运动，或出去旅游长时间走路，运动量增加，关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。3滑膜炎有什么症状?膝关节滑膜炎并没有年龄的限制，在任何年龄阶段都会发生。对于年轻人来说，他们通常会有较大的运动量，因此在运动中易因膝关节受到打击、扭转、运动过度而发生肿胀、疼痛、活动困难、走路跛行、局部皮肤温度高、皮肤肿胀紧张或关节穿刺出血性液体等。老人通常为慢性滑膜炎表现为主，关节疼痛，肿胀显著，上下楼较显著，僵硬不灵活，流动时有咯吱咯吱弹响声。小儿滑膜炎症状，患儿发病部位大多在髋关节，患儿坐卧、运动、走路会有疼痛感;会出现踮脚(一瘸一拐)现象;发病时间在感冒后一段时期较多，发病前期父母不易发现或易误诊。(1)轻度症状　以关节疼痛为主，关节肿胀不显著或伴有轻度肿胀，走路咯吱咯吱弹响，上下楼或用力时关节疼痛或有不适感;长时间行走关节有发烧、发僵的感觉，疼痛加剧。(2)中度症状　关节肿胀，关节腔积液，疼痛不显著，下蹲或打弯有不适感、个别患者伴有肌肉萎缩，过度运动后肿胀。早晨症状比较轻，晚间加重;不能长时间行走，走路多了小腿会泛起酸胀感、积液增多。(3)重度症状　关节肿胀、疼痛比较显著，并伴有积液、骨刺、游离骨。4滑膜炎如何治疗?大多数滑膜炎是可以治愈的，这一点是毫无疑问的。通常情况下，我们说的滑膜炎多数指得是无菌性滑膜炎，这一类滑膜炎使用抗生素(青霉素，先锋头孢，克林霉素等)消炎是无效的。对于这类患者来说，真正需要的是另外一类非甾体抗炎药物，这一类药物往往具有镇痛作用，是治疗过程中必不可缺的方案，通过消除关节腔及滑膜的炎症，而实现镇痛效果，同时可以缓解关节的肿胀。无菌性滑膜炎治疗方法大体分为如下三种：(1)药物治疗：目前治疗药物以非甾体类抗炎镇痛药为主，主要分为口服与外用两大类。外用药物均为抗炎镇痛药，对滑膜的慢性炎症或较重的创伤急性期的治疗作用有限。口服药与外用药作用机理相近，可以减轻疼痛等不适症状。(2)抽取关节腔积液(不推荐)：主要目的是为了减轻关节腔内的压力，改善患者关节胀痛和屈伸活动受限等症状，适用于关节腔积液量较大的患者(操作时必须严格执行无菌要求，防止出现关节感染)，对于关节腔积液，少量积液是完全可以自己吸收。膝关节积液穿刺抽液(3)关节腔注射疗法：包括封闭针、玻璃酸钠注射液等，往往与关节腔积液抽吸治疗配合进行，先将关节腔积液尽可能抽吸干净，然后将封闭针或者玻璃酸钠注射液直接注射进关节腔内，再用弹力绷带适当加压包扎。(4)消除避免滑膜炎的诱发刺激因素：对于急性损伤引起的滑膜炎，关节制动2-3周是很有必要的，同时要避免关节受凉，急性期避免运动，减少步行距离，儿童滑膜炎还可以适当皮肤牵引。(5)手术治疗：对于因类风湿，强制性脊柱炎等引起的滑膜炎年轻患者，以及绒毛结节状滑膜炎等必要时可以考虑手术切除滑膜，避免进一步侵害关节软骨及骨组织。关节镜下滑膜切除术(上图)，膝关节表面置换术(下图)对于年长者、骨质增生及骨性关节炎继发的或者由于其他内科疾病(最常见的是类风湿)治疗不当而导致的重度滑膜炎患者，除了滑膜炎之外，更主要的问题是其关节软骨面的磨损或者侵蚀破坏，所以单纯的滑膜清理、切除并不能从根本上解决问题，此时优先考虑做全膝关节表面置换手术。在将病变的关节面换成人工关节假体的同时，还要对关节腔内的炎性滑膜组织进行非常彻底的清除，以确保术后不会出现炎性积液(术后的关节腔内为血性积液)，再配合以专业规范的个体化术后康复训练计划，基本可以帮助患者恢复到正常或者接近正常的生活状态。5如何预防滑膜炎？避免膝关节过度活动及劳损注意劳逸结合，适当运动。长期、过度、剧烈的运动或活动是诱发滑膜退变的基本原因之一，尤其对于持重关节(如膝关节、髋关节)，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。而适当的运动，特别是关节的运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液向软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防滑膜炎。控制体重过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度，可以预防关节滑膜炎。注意保暖，避免受凉要注意调整自己的衣着，保护好滑膜炎容易发病的膝关节部位，不要再贪恋空调，平时多注意活动锻炼，更好的预防滑膜炎，必要时穿戴护膝既可以保暖，也可以保护关节。合理膳食避免酸性物质摄入过量，饮食的酸碱平衡对于滑膜炎的治疗及并发症的防治是十分重要的一个环节。老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。看完文章后别忘了高抬贵手，点击一下最下面的广告噢，薅一下腾讯的羊毛欢迎长按二维码关注本公众号，了解更多专业科普知识

郭树章

巧用芒硝治大病

巧用芒硝治大病芒硝辛苦咸寒，走而不守，为热淫于内，治以咸寒的代表药。芒硝主要成分是硫酸钠其次是少量硫酸镁，二者均为盐类泻药。本药编者在临床应用多年，特别是治疗结石症如肾结石、胆囊结石确有良好的效果，在治疗外伤瘀血肿胀，有神奇的效果。现把在中医杂志上学习到的资料摘录以下以供同行参考。（1）芒硝治疗结石症：①治疗胃结石：是根据李时珍“此物见水即消，又能消化诸物┉能化七十二种结石”用芒硝6克、金钱草20克、枳壳10克、炒莱菔子12克、丹参5克、焦三仙各12克、槟榔10克、厚朴10克、水煎服（芒硝冲服）2-5剂可排出胃结石。②芒硝是治疗泌尿系统结石要药：《别录》载“芒硝┉通经脉，利大小便及月水，破五淋，推陈致新”《神农本草经》载“芒硝除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石”1咄咄怪事者男40岁罹患腹部剧痛阵发性发作反复5年，肾盂造影、B超检查：确诊右输尿管结石。病发作时腰腹剧痛，痛引会阴，大汗淋漓，腹胀大便秘结。小便赤黄，肉眼血尿脉弦滑有力。证属湿热郁结下焦，腑气不通，气机不畅，治以清热利湿，理气止痛，方药：金钱草30克、海金沙20克、滑石20克、瞿麦20克、木通10克、车前子15克、乌药15克、元胡20克、牛膝20克、大黄10克、连服6剂罔效，后加芒硝20克，以原方药液分3次，冲服1剂后大便转稀，尿赤色转白色，去大黄，芒硝改15克又服2剂腹痛减轻腹痛未发。大便3-4次/日，继续服上方4剂，排出结石(0.6х0.5cm),症状悉除。又方：“芒硝滑石汤”治疗泌尿系结18例均获治愈。处方：芒硝、滑石、车前子、木通、海金沙、乌药、芒硝、量为10-20克、随症加减：疼痛剧烈者加白芍、甘草、元胡；气滞甚者加木香、枳壳、川楝子；血瘀者加牛膝、桃仁、赤芍；腹泻甚者加白术、山药以缓气。又方化石汤方：芒硝20克、生地20克、金钱草50克、冬葵子25克、胡桃仁50克、石韦15克、滑石25克、瞿麦20克、炒车前子25克（包煎），牛膝25克、甘草10克（芒硝另包分3次冲服）；又方：化石散方：苏琥珀30克、净芒硝100克、南硼砂20克、海金沙100克、将上药研细末，每次5克1日3次。病情轻者只服汤剂即可，病情较重者2方同时服用，分次频服，疗效较为显著，无任何副作用。单用芒硝30克、用200ml温开水冲服可使部分胆结石病人排出结石。⑵芒硝消炎止痛效果好：①芒硝抢救胰腺、胆道危重症：两者共同的临床表现是：上腹疼痛剧烈，其痛不为一般止痛药所缓解，中医认为二病是热结于腑，腑气不通所致。攻下热结，通畅腑气，腹痛自解。临床实践中体会到在腹泻发生之前，腹痛不能缓解，甚至加重，其他临床表现变无明显改善，给病人服用芒硝之后未泻之前表现出的症状体征加重体温升高，发生休克等邪正交争的反应，不能误认为是病情加重，或治疗无效而中转手术。抢救胰腺、胆道重症时芒硝用量宜大，不得少于15克，以30克为宜。一般配以大黄粉2.5克（注：生大黄粉服后会引起腹痛，必须煮开10分钟后服下才不致引起腹痛加剧）。呕吐重者可给予生姜汗20ml内服。）②芒硝外敷消炎疗效可嘉：芒硝辛苦咸寒，走而不守，为“热淫于内治以咸寒”的代表药。芒硝除可用于临床内服，软坚、散结、通便、泄热外，还可以消炎。外敷亦有立竿见影之效：a、芒硝外敷治疗急性乳腺炎多能很快止痛消肿：若辅以蒲公英、地丁、大贝、花粉等清热散结之剂，则疗效更捷。b、治疗丹毒：丹毒发病无明显诱因，无一定规律可循，每发必突然高烧，火热灼痛，有时出现大小不等的水泡，除用清热解毒、化浊、渗湿之药外，每天用芒硝500克装于纱布袋内，裹敷患侧小腿患处。1日1换，一般2-3次可痊愈。C、芒硝治疗指疔、甲沟炎：古人称蛇头指、蛇头疔之类。发病时以芒硝裹敷患指，同时内服五味消毒饮、黄连解毒汤3-5日可治愈。芒硝还可治疗免疫性关节炎、干燥综合征（两膝关节红、肿、热、痛，被动活动时，因痛必呼叫不已。急用芒硝100克，生大黄30克，乳香、没药各10克，研末醋调外敷，1次即可见效，3次红肿热痛全消。对于软组织损伤引起肿痛用芒硝外敷亦有良好效果。D、芒硝配拳参外敷治疗急性阑尾炎：方法：芒硝50克、拳参研末25克用食醋80ml,调成糊状，敷于回盲部厚约1cm上面覆盖塑料薄膜，再以纱布包扎胶布固定。敷药1小时疼痛减轻，2小时后可排出秽臭粪便，次日再敷药1次再排出肠道粪便即可痊愈。E、芒硝加等量食盐水调湿敷脐部可治疗尿潴留：《肘后方》以芒硝3两纸裹三四层至炭火烧之，内服治关格大小便不通，胀满欲死。脐为空窍是人体与外界相通连的孔窍，上药敷法是通过空窍给药治疗尿潴留而获捷效。F、芒硝薰洗坐浴治疗前列腺肥大：芒硝30克、益母草30克、天花粉30克、生葱30克、大黄10克、白芷10克、艾叶10克、车前草10克、水煎取药液2000ml倒入盆内先薰蒸继而以毛巾浸渍药液熨会阴部，然后坐盆内坐浴直至水凉为止，每日2-3次连续10-20天，症状逐渐消失而治愈。G、芒硝软坚散结消瘿瘤：芒硝不但能软大便之坚硬，还能软化体内的诸种积症、瘿瘤。一般用量5-10克，在辨证基楚上加用其它药物，此法适用于各种症积瘿瘤。一般服药5-10剂即可见效。用以下处方（银柴胡20克、三棱15克、昆布20克、海藻15克、牡蛎26克、夏枯草25克、花粉15克、杭芍15克、浙贝10克、甘草10克）加芒硝10克、连服15剂、肿块消失。H、芒硝治疗口舌生疮、咽喉肿痛：牙龈浮肿而大便燥结者，于疏风清热剂内加芒硝10克冲服使上焦热从下而泄有良效。巧用芒硝治大病（下）I、芒硝治疗外科痈疽、疔疮等急性感染：如出现大便闭结不通者于方中加入芒硝使火热之邪从大便而泄。皮炎湿疹，脓疱疹等急性皮肤病因湿热蕴郁大便不通者用防风通圣散加芒硝30克内服，腑气一通，皮肤症状即可迅速好转。芒硝用于治疗接触性皮炎如化学物质或虫螫伤，出现瘙痒、红肿、丘疹或水疱局部有烧灼感严重者可有发烧恶寒、头痛等全身症状。取芒硝10克兑入25-40℃热水中，待芒硝溶化后湿敷或浸泡患处每日3次每次15-20分钟治疗1天即可见效，2-5天可痊愈。治疗神经性皮炎取芒硝100克，凡士林适量调成膏状涂敷患部1日2-3次，对局限性、播散性神经性皮炎都有较好的效果。神经性皮炎呈苔癣样改变，质坚如革，边缘清楚者，用上法治疗1个月左右可痊愈，芒硝遇热潮解或结成块时再更换。在治疗时间禁食辛辣及刺激性食物。芒硝还可治疗丹毒、乳痈方法：取芒硝50克溶于500ml温水中待凉，用溶液浸湿毛巾敷患处毛巾变热或变硬时再在芒硝液中浸湿再敷如此反复作30-45分钟每天4-6次，24小时后更换新鲜药液。本法治疗愈早愈好。1-2天内红肿可消退。乳痈早期，在发病3天内需同时用吸乳器将郁积乳汁吸出才能奏效。J、芒硝治疗急性咽喉肿痛：用脱水芒硝（元明粉）掺入吹喉药内吹入喉内可迅速消肿止痛。K、芒硝治疗肛门急性感染及痔核嵌顿肿痛：用芒硝30克（配马齿苋、鱼醒草、苦楝皮）外用坐浴，消炎止痛消肿作用极佳。L、芒硝可用于产后断乳：用芒硝200克分别敷于两乳房，每24小时换药1次3-5次乳汁吸收，乳房肿痛消退。M、芒硝治疗癃闭（前列腺肥大引起的尿潴留）：癃闭常见于老年性前列腺肥大引起。证属实热蕴结膀胱闭阻，用芒硝100克加开水50ml纱布浸蘸后湿敷小腹部，一般敷药后3小时即可排便。一般治疗10次可治愈出院。芒硝治疗老年虚秘有良好效果，方法：芒硝30克、白蜜2大匙，开水调服，治32例均取得良好效果。芒硝小剂量内服有利膀胱、导癃闭之功，治老年热结水腑，小便不通者效著。方法：芒硝15克、胡桃仁3枚（烧）研末，日分3次冲服，连服3日痊愈。N、芒硝治疗肝硬化腹水：方法：芒硝30克、生牛肉150克文火炖至肉烂，饮汤食肉，嘱每周1服，腹水消即止。一般服4次腹水可全消，继以健脾丸、济生肾气丸，早晚各服1丸连服月余可痊愈。O、芒硝治疗静脉炎、阴茎挫伤：血栓性静脉炎中医认为多由湿热下注浸淫肌腠，雍塞脉道，致令湿毒稽留，血行涩滞而成，治疗大法多以清热利湿，和血通脉的内服药为主，若能配芒硝外敷可明显提高疗效。尤其在急性期疗效更佳。处方：苍术、黄柏、防己、生薏仁、牛膝、木爪、当归、川芎、王不留行水煎服配合芒硝溶液外敷治疗本病24例局部肿胀多在敷药后5-7天消退，炎症亦随之明显改善。芒硝以20%浓度浸湿纱布敷于肿胀部位10-12小时/次，每日换药1次。阴茎外伤肿胀亦可用20%芒硝溶液外敷亦有良好效果。P、芒硝治疗肠痈、肠结：芒硝性味苦咸大寒，入胃大肠，三焦。功效泻下软坚润燥通便，清热泻火通淋。经云：“诸痛痒疮皆属于火”。火毒是疮疡的主要病因病机，无论内痈外痈均以清热泻火通腑泄热放在首位。肠痈肠结主要表现为热、痛、胀、闭、根据六腑以通为用的原则：“不通则痛”通则不痛“在治疗中贯穿”以通为用。凡遇阑尾包块用芒硝研碎与大黄粉搅拌加冷开水调成糊状敷于阑尾包块处，每日更换1次可充分发挥芒硝去实热软坚散结的作用。敷药后肿块可明显缩小，疼痛也随之消退。芒硝炒热布包敷于脐周，对于不完全性粘连性肠梗阻具有良好的作用。（3）、芒硝外治用途及方法：芒硝广泛用于内外妇儿五官皮肤等科多种疾病。使用方法：①干敷法：将芒硝研碎装入双层布袋中，置于患处待芒硝遇热潮解或结成块时再更换。此法适用于回乳、乳癖、乳腺增殖症、乳痈、急性乳腺炎及各种炎症、骨伤肿胀和妇科的重症，外阴水肿、会阴侧切伤口硬结等。②湿敷法：将芒硝用凉水拌匀，敷于患处，药干再洒凉水，经常保持湿润或以开水冲化，纱布吸湿敷于患处，此法适用于皮下瘀血肿痛、静脉炎、盆腔炎、阴茎水肿等。芒硝还可治疗慢性肾盂肾炎并发急性肾衰，以芒硝和大蒜1：2捣烂敷两侧肾区：老年性前腺肥大、尿潴留、则以芒硝100克开水50ml纱布浸湿敷小腹部。芒硝治阳强则以芒硝放手心合住硝化阳物即不举。芒硝治疗小儿疳积腹痛腹泻则用芒硝装入布袋兜于小腹部。芒硝治疗产后尿闭，则用芒硝30克研细贴水分穴。芒硝治疗神经性皮炎则用芒硝与凡士林调成软膏外敷。③脐疗：用芒硝30克和葱适量，捣烂，敷脐并加热水袋热熨或用芒硝、冰片撒于脐眼，外贴膏药，治尿潴留。芒硝填满脐眼外贴膏药治疗幼儿消化不良性腹泻。用芒硝30克放于布袋内敷脐上可治小儿腹部胀满。④外洗疗法：漆疮用芒硝60克加开水适量，溶化后熏洗患处。皮肤瘙痒，用芒硝150克、白矾50克加开水2000ml冲化外洗。治结膜炎，用玄明粉加水配成1%药液洗眼。冻疮未溃，用芒硝60克，开水冲化后洗患处。痔疮：用芒硝150克、明矾15克、开水2000ml，冲化后熏洗。⑤外搽：急性结膜炎用玄明粉和鸡蛋清调匀贴太阳穴。急性咽炎、扁桃体炎用芒硝小块口中含化。牙痛取芒硝适量置痛牙处有效。版权声明：本文源自网络，著作权属原创者所有，转载请务必标明出处，分享此文出于传播和学习交流之目的，并不对文章观点负责，如涉著作权事宜请联系删除。

刘维忠

半月板撕裂

症状半月板撕裂伤，可出现膝关节疼痛、打软腿、关节交锁等，一般会有疼痛、肿胀、关节活动受限，同时运动能力下降的表现，多发生于膝关节屈曲位向伸直位突然运动和旋转时。半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部，损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。病因半月板撕裂是体育运动中非常常见的一种运动创伤，往往由于关节活动的不协调，如踢球时踢空、对脚，或跑动中被绊倒等导致膝关节扭伤时，使半月板卡在股骨和胫骨间，引起撕裂。如果同时存在其它情况，如长期处于蹲位劳动、原来有过韧带损伤、原来有盘状半月板等，则更容易引起撕裂。老年人由于半月板退变老化，也很容易撕裂，而这些撕裂甚至可以没有明显外伤引起。检查1、询问病史、体格检查（有无外伤病史、疼痛、肿胀、功能障碍）2、磁共振成像：是半月板撕裂的首选影像学检查方法（半月板中异常信号至少两个连续层面达关节面；半月板形态异常）诊断主要根据外伤病史、临床症状体征以及核磁共振检查（半月板中异常信号至少两个连续层面达关节面；半月板形态异常）可以明确诊断。治疗1、一般治疗：在半月板损伤急性期，采取冰敷，或向局部喷射冷冻剂，加压包扎固定，膝关节制动，抬高患肢。2、固定疗法：采用膝关节伸直位外固定数周，待其自行愈合。3、药物治疗：早期宜内服消炎止痛药物，外敷消炎止痛的药膏，后期宜内服温经通络止痛的药物，并可以配合中医疗法。4、物理治疗：消炎、镇痛，促进炎性产物吸收或改善血液循环促进半月板修复，维持或增强肌力，防止肌肉萎缩，维持正常步态。5、严重的半月板损伤经常影响患者的日常生活和运动能力，需要及时手术治疗。关节镜下半月板形成、缝合术可获得良好的效果。半月板边缘撕裂可进行缝合修复，通常半月板部分切除，早期采取治疗，可以提高疗效，促进康复，减少损伤性关节炎的发生。关节镜手术治疗半月板损伤，具有创伤小、关节功能恢复快等优点。6、康复治疗半月板是一种月牙状纤维软骨，填充在股骨与胫骨关节间隙内，具有传导载荷、吸收震荡、维持稳定、协助润滑关节以及感受本体感觉等功能。半月板损伤后因关节肿痛、功能障碍、肌肉萎缩，影响患者的正常生活。半月板损伤有其复杂的结构特征和独特的生存环境，而且有一定的隐蔽性和难痊愈性，所以伤后的康复治疗非常重要。1）短波或超短波微热或温热量，关节肿胀和关节腔积液时应选择无热量，急性期后可选择蜡疗，间接改善深部组织循环，促进周边的半月板修复。电疗、针灸和按摩的治疗手段，有利于消炎、止痛、加快积血积液吸收的效果，还可以送解粘连，改善关节活动度。2）因早期制动导致关节僵硬的患者，要进行增加关节活动范围的训练。无负重的膝关节活动和大腿肌肉的等长收缩训练、直腿抬训练、骑功率自行车训练等，维持或增加患者的心肺功能，改善患者膝关节活动度和肌肉耐力。3）等速肌力训练：膝关节半月板损伤后，长时间的制动会导致膝关节屈、伸肌肉萎缩，不仅影响膝关节的稳定性，还容易继发膝关节骨性关节炎。半月板损伤患者在恢复期通过该等速肌力训练，训练屈、伸膝肌群，可以对其峰力矩、单次最大做功量和平均功率指标产生良好的影响，提高膝关节周围肌肉的力量，保持关节稳定性，缩短膝关节半月板损伤的治疗过程。4）本体感觉训练本体感觉及其神经肌肉反馈机制，对稳定膝关节的结构、保持膝关节功能稳定性有重要的意义。对膝关节半月板损伤进行本体感觉康复训练，主要方法有等速训练、本体感觉神经肌肉促进法（PNF）等，可以增加膝关节周围肌肉力量即回复关节本体感觉反馈机制，增强膝关节功能的稳定性。预后早期明确诊断、积极治疗、适当的功能锻炼，预后良好。老年膝关节炎患者预后稍差、一般需要手术治疗。预防运动前养成热身习惯，避免暴力损伤、适当的锻炼大小腿肌肉稳定膝关节组织。老年人应避免登上，适当的日光浴、积极治疗膝关节炎。

曾海

滑膜炎怎么治疗好得快?

膝关节滑膜炎是骨伤科临床常见病、多发病，是骨关节门诊中常见的疾病之一。膝关节的滑膜层是构成关节内的主要结构之一。膝关节的关节囊广阔而松弛，其关节腔壁除股骨下端的内外侧髁和胫骨上端的内外侧髁及髌骨的关节软骨面之外，其余的大部分为关节囊滑膜所遮盖，是人体最大的滑膜腔。滑膜富含血管和感觉神经末梢，表面有滑膜细胞，分泌滑液可保持关节软骨面润滑，为软骨提供营养，并扩散关节运动时产生的热量。由急性外伤导致的滑膜充血、出血，肿胀渗出，产生大量的积血积液。关节内渗出物增多，增加了关节内压力，阻碍了淋巴系统循环，逐渐出现代谢产物堆积在关节内，使关节的内环境发生变化，关节滑膜受到刺激，从而出现疼痛、肿胀、活动受限、局部皮温升高等症状和体征。类风湿关节炎、风湿性关节炎、关节结核、痛风及关节肿瘤等均可引起膝关节滑膜炎症状。在临床中，膝关节滑膜炎分为急性创伤性滑膜炎和慢性滑膜炎两种类型。急性创伤性滑膜炎是气滞血瘀、经络痹阻、浊湿流注关节所致。伤后关节积血积液，瘀而化热，湿热相持，使关节发热胀痛，筋肉拘挛，关节活动障碍，形成急性滑膜炎。膝关节慢性滑膜炎一般由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或由其他慢性劳损引起，多发于中老年人群、身体肥胖者或过度膝关节负重的人。其症状为膝关节肿胀、胀满不适、下蹲困难，或上下楼梯疼痛，劳累后加重，休息后减轻。病程久则股四头肌萎缩，滑膜囊壁增厚，摸之可有韧厚感，关节不稳，活动受限。临床上，我们按照中医五大原则治疗膝关节滑膜炎：整体辨证，内外兼治，筋骨并重，动静结合，医患合作。早期疏导泄邪，迅速控制症状，祛邪先行气，气畅邪自祛；中期气随邪祛需充，水湿求之于脾，益气健脾，佐以祛邪，巩固疗效；后期治病求本，扶助正气，正气存内，邪不可干。笔者根据湖南詹氏孙氏张氏江氏李氏河南洛阳正骨佛山中医院李氏深圳平氏骨伤医院专家经验研制“滑膜炎丸”疗效独特。局部制动和功能锻炼在此病的治疗中亦有极其重要的作用。早期局部制动可以避免膝关节滑膜继续出血、渗出。股四头肌主动收缩贯穿治疗全过程。股四头肌主动收缩可有效防止关节周围粘连、肌肉萎缩，增加局部血液循环，加速新陈代谢，从而有利于膝关节滑膜及其软骨的营养和修复，消除局部炎症，恢复关节稳定性，减少滑膜炎的复发。对于急性滑膜炎，我们采用清热活血药物外敷。对于慢性期滑膜炎，我们采用药渣醋炒热敷的方法，局部可以通过药物的直接作用和温热效应，促进局部血液循环及血肿和渗出液的吸收。祛风活血燥湿中药熏蒸法是一种物理疗法，通过湿热刺激局部皮肤，可使局部小动脉扩张，毛细血管通透性增加，局部代谢加快，需氧量增加，淋巴细胞的能动性增强，促进局部肌肉组织的血液循环，以及瘀血和渗出液的吸收，达到祛寒散瘀、温通经络的作用。以下几点可有效防范膝关节滑膜炎：避免膝关节过度活动及劳损下肢剧烈运动者要注意劳逸结合，长期、过度、剧烈的运动或活动是诱发滑膜退变的基本原因之一。控制体重过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度，可以预防关节滑膜炎。适当运动适当的运动，特别是关节周围肌肉的收缩运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液向软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防滑膜炎。注意保暖，避免受凉要注意调整自己的衣着，保护好容易发病的膝关节部位。合理膳食除正常饮食外，可以食用山药、茯苓、芡实、薏苡仁等，以健脾利湿，防止滑膜炎的发生。

胡春华

桂甘龙牡汤合柴桂干姜汤加减治愈失眠、白癜风并药疹1例

摘要：介绍运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合柴胡桂枝干姜汤加减辨证治愈顽固性失眠继发白癜风和固定型药疹1例。展示合理辨证使用《伤寒论》经方可取得较好的临床疗效。关键词：柴胡桂枝干姜汤；桂枝甘草龙骨牡蛎；失眠1．临床资料患者，林×，女，32岁，2006年8月6日21：30到广州中医药大学第二临床医学院皮肤科急诊就诊。诉失眠2年，面部白斑4个月，全身多处肿痛瘙痒1天。患者2年前起失眠，长期靠服用安定等才能入睡，4月前口周出现白斑，进行性扩大，在多家医院按白癜风治疗，长期使用转移因子、迪赛片、舒乐安定等治疗（具体不详）。今日晨起发现口唇、下阴、膝部、双手肿胀疼痛，进行性加重，故前来就诊。患者平素脾气暴燥，心烦，失眠多恶梦，口干口苦，大便秘结，尿黄，舌红苔黄脉弦数。专科情况：口周及左鼻部及面颊部见面积约10×15cm的色素脱失斑，表面潮红水肿，少量渗液，口唇、大小阴唇、双膝关节及双手背肿胀，见紫红色斑片。浅表淋巴结未触及。诊断辨证：1.固定型药诊（热毒入营）2.失眠（少阳郁热，枢机不利）3.白癜风（肝郁气滞）2．治疗方法【首诊：2006年8月6日】治则：舒肝解郁，潜阳安神，凉血消斑，中西结合中医治疗：柴胡桂枝干姜汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：柴胡15，黄芩10，甘草10，生龙骨20（先煎），生牡蛎20（先煎），桂枝3，石膏20，生地15，玄参15。3剂。水煎服，日1剂。西医治疗：1、地塞米松10mg,ivd,*3d；2、法莫替丁0.4，口服，2/日，*3d；3、停用其它目前所服西药。【复诊：2006年8月12日】患者诉服中药当晚可入睡，3剂后睡眠明显好转，自再服3剂前来复诊。现皮肤肿胀瘙痒已愈，激素5mg续用3天后已停，白斑处潮红，面积无扩大。心烦好转，眠可，梦减少，二便调。舌淡红苔薄黄脉数。治则：舒肝解郁，潜阳安神，凉血消斑，补益肝肾处方：上方良效，去桂枝、石膏，加女贞子、旱莲草各20。7剂，用法同上。嘱复诊。【再诊：2006年8月21日】患者诉纳眠可，梦少，二便调，白斑处红润，无渗出，可见少量色素岛。舌淡红，苔薄微黄，脉细数。治则：滋阴清热处方：知柏地黄丸，9g，2/日，口服。随访：后经多次电话随访，患者诉白癜风病情不断好转，无不适主诉，遂嘱其坚持服用知柏地黄丸，必要时复诊。1年后，患者白癜风痊愈。3．体会本例患者平素脾气暴燥，因少阳郁热，枢机不利而致心烦失眠多梦，久而导致气血不调而生面部白斑，后因服用各种西药治疗，引起药物过敏，致固定型药疹，全身多处肿痛瘙痒。急则治其标，缓则治其本。固定型药疹是标，故首诊用地塞米松10mg予抗过敏治疗，加用法莫替丁护胃且抗过敏，停用其它西药，中药予石膏、生地、玄参凉血消斑。而本在于少阳郁热，枢机不利，“阳亢于上，不能遇阴而烦；阴陷于下，不得遇阳而躁”，阳亢扰神而致长期心烦失眠多梦，口干口苦反映少阳郁热，治宜和解少阳，潜阳安神，予柴胡桂枝干姜汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。柴胡桂枝干姜汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤均出自《伤寒论》。本人常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗少阳枢机不利，阴阳不交，或心阳不振，虚阳扰神所致失眠、心慌心悸，每获良效，概因该方“取龙、牡水族之物，抑亢阳以下交于阴；取桂枝辛温之品，启阴气以上交于阳。最妙在甘草之多，资助中焦，使上下阴阳之气交通于中，而烦躁自平也”。本例患者肝郁严重，单用桂枝甘草龙牡汤恐难以疏转少阳之郁火，故与柴胡桂枝干姜汤合用。柴胡、黄芩清肝胆郁热，开通少阳枢机，生龙牡潜阳安神，敛其浮越之阳，而桂枝少量可开通阴升阳降之通道，枢转少阳，使气机通畅，亢阳得以下潜，阴气得以上交于阳，“阳平阳秘，精神乃治”。再予石膏、生地、玄参治腑有积热之大便秘结，恐干姜助脾阳，故弃之。全方具阴阳平衡、动静结合、升降互补、刚柔相济、相反相成的配伍思想，故获良效［2］。复诊患者少阳枢机已复原，气机通畅，郁热已减，故去桂枝防助热，减石膏防太过寒凉，加女贞子、旱莲草滋补肝肾，药疹已愈，停激素等西药。1周余，患者症状明显改善，只遗留面部白斑，为肝肾不足，阴虚火旺，故改用知柏地黄丸久服以滋阴清热，终获治愈。通过几年临床的实践，时不时温习《伤寒论》，汲取其它医家对伤寒论的研究成果，不时应用，每获良效，叹先贤医术之高深，医理之微妙，后学自愧不如，当潜心研读，与君共勉，扬我中医。

赖梅生

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