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眼睛出现这五种情况千万不能大意！

眼睛是“心灵的窗户”，如果稍有不舒服，你可能会选择眼药水或自己查查症状、买些药，但是如果出现下面的五种情况，你可千万别大意，赶紧到正规医院找专业眼科医生进行诊治是正道，迟了甚至可能会导致不可逆的失明。1角膜炎角膜的位置，就是我们俗称“黑眼珠”的位置，它本身其实是透明，看上去的颜色是我们虹膜的颜色，也是我们戴隐形眼镜和做准分子激光的部位。角膜本身没有血管，靠角膜缘的血管网来供应所需要的养分。它就像照相机的“镜头”一样，透明性是良好视力的基础，可是一旦发炎时炎症损伤到基质层，以后即使恢复，也会产生永久性的瘢痕。角膜发炎最常见的病因就是感染和外伤。病毒、细菌、真菌、阿米巴原虫感染都可以导致角膜发炎，产生溃疡。长期戴隐形眼镜的人很多都有干眼症的症状，如果摘戴过程不注意，也会造成上皮的损伤。眼睛红，红血丝围绕角膜缘，畏光、流泪、异物感、眼红、眼痛、视力下降，这些都是角膜炎的症状。严重的角膜炎甚至会引起角膜穿孔，最后不得已进行角膜移植。及时就诊，及时开始有针对性的治疗，才能避免角膜的损害加深加重。2急性闭角型青光眼多见于老年女性，虽然是双侧性疾病，但是常常一眼先发病。闭角型青光眼的发病与前房深度房角结构有关，与遗传有关。患病的亲属中前房浅和房角窄的较正常人口明显多见，发病的原因是由于虹膜周边部阻塞了房角，阻断了房水的流出从而使眼压升高。如果没有及时救治，眼压不断升高，患者甚至有头痛、恶心、呕吐，被当做胃肠道疾病而去内科急诊首诊。急性闭角型青光眼通常发生比较急，会有眼睛的疼痛，眼胀，眼红，由于房角的突然关闭眼压升高很快。升高的眼压会导致角膜水肿，视力下降，对视神经也会造成损伤，影响视野，是主要致盲眼病之一。当发生眼痛、头痛、视力下降，或伴有恶心、呕吐时，一定不要忘记有青光眼的可能，一旦怀疑青光眼发作，及时去眼科就诊，越早明确诊断，越早开始治疗，避免房角的永久性粘连。3视网膜脱离哪一类人群容易发生网脱呢？任何年龄都可以发生，但最常发生于近视眼、外伤、另眼发生过视网膜脱离的人群。由于近视眼的视网膜周边部常常有退行性变性，导致视网膜变薄，同时玻璃体变性，有纤细的玻璃体条索与周边部变性的视网膜相粘连，虽然眼球仅受到轻微震动或外伤，就有可能引起了视网膜的破裂形成裂孔，进而引起视网膜脱离。很多病人在开始可以出现闪光的感觉，在黑暗的环境中这种闪光感更明显，尤其是眼球转动时。另外，突然地眼前漂浮物的增多，或眼前似有云雾遮挡，或黑影由某一方面逐渐增大进展，如果黄斑也累及，视力下降严重，甚至视物变形。就像照相机的底片一样，视网膜负责我们看到物体时“产生”影像。它是眼球内对光敏感的组织，通过视神经将视觉信号传导给我们的大脑。当发生视网膜脱离，实际是指视网膜内层（神经层）与其本身的色素上皮层分离。医生从眼底镜下看到“脱离的视网膜青灰色隆起”。视网膜脱离必须尽早手术，让脱离的视网膜复位。因为视网膜是神经组织，长时间的脱离会造成神经上皮层的供血供氧的不足，视网膜组织的坏死，如果脱离时间过长，即使做了视网膜复位的手术，术后视网膜功能也不一定能恢复了，可以导致永久性的视力损伤。再次强调：视网膜脱离是眼科的急诊，如果出现任何有视网膜脱离的症状，建议尽早去就诊视网膜眼底病专家。4视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞，可以使视网膜发生急性缺血，多见于单眼，任何年龄均可发病，外眼正常，视力突然消失，甚至是丧失了光感，相应区域的视野缺损。病因可因血管痉挛或者血管壁的疾病管腔变窄或管壁增厚，以致血栓形成而发生阻塞。中央动脉阻塞时，视网膜组织约半小时内即发生坏死，因此必须采取紧急措施，发病后立即抢救，尽早恢复血液循环挽救视力，否则收效不大。即使如此，预后也很差，只有21-35%的眼挽救回有用的视力。5缺血性视神经病变视神经主要是由后短睫状动脉供血，所以凡是可以产生睫状动脉狭窄闭塞或者视乳头灌注压降低的病变，均可以导致视神经的缺血。常常发生在40-70岁的老年人，常常伴有全身血管性病变，例如高血压、动脉硬化、糖尿病，可以双眼，但一般不同时发病。如果老年人有上述相关疾病，突然地视力减退，发病前很多有一过性的视物模糊，有时伴有半侧视野缺损，那就要警惕缺血性视神经病变。到医院检查往往眼压不高，但视野多有与生理盲点相连的视野缺损、视盘水肿。一般发病2-3周以后，视神经会发生萎缩，变得苍白。来源:北青网-北京青年报(北京)

迟彩霞

动眼神经损伤

动眼神经损伤临床表现：1.眼肌麻痹2.复视3.瞳孔大小及瞳孔反射改变　　一、眼肌麻痹　　可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。　　1.周围性眼肌麻痹：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。　　2.核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌，而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害，常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。　　3.核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常。此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化)，眼球水平性同向运动障碍引起。　　4.核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍，即凝视病灶同侧，其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存。　　二、复视：当某个眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限，注视时出现复视，处于外围的映像是假象。　　三、瞳孔大小及瞳孔反射改变　　　1.瞳孔散大(大于5mm)：见于动眼神经麻痹、沟回疝。双侧视神经完全损害而失明时，因光线刺激缺如，瞳孔亦散大。　　　2.瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少。两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。3.瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。视神经opticnerve由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。　　由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处会聚，再穿过巩膜而构成视神经。视神经在眶内行向后内，穿视神经管入颅窝，连于视交叉，再经视柬连于间脑。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分，故视神经外面包有由三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围。　　所以颅内压增高时，常出现视神经盘水肿。解剖　　视神经是中枢神经系统的一部分。视网膜所得到的视觉信息，经视神经传送到大脑。视神经是指从视盘起，至视交叉前角止的这段神经，全长约42~47mm。分为四部分：眼内段，长1mm；眶内段，长25~30mm；管内段，长4~10mm；颅内段，长10mm。视神经　　视神经(n.opticus)为特殊躯体感觉神经，传导视觉冲动，其纤维始于视网膜的节细胞。节细胞的轴突于视网膜后部汇成视神经盘后穿过巩膜，构成视神经。视神经于眶内行向后内，经视神经管入颅中窝，连于视交叉，再经视束止于外侧膝状体，传导视觉冲动。视神经外面包有三层被膜，分别与相应的三层脑膜相延续。因此蛛网膜下隙也随之延伸到视神经周围，故在颅内压增高时，常出现视神经盘（视神经乳头）水肿等症。　　由视网膜神经节细胞的轴突汇集而成。从视盘开始后穿过脉络膜及巩膜筛板出眼球，经视神经管进入颅内至视交叉前角止。全长约42～47mm.可分为球内段、眶内段、管内段和颅内段四部分。　　（一）球内段：由视盘起到巩膜脉络膜管为止，包括视盘和筛板部分，长约1mm是整个视路中唯一可用肉眼看到的部份。神经纤维无髓鞘，但穿过筛板以后则有髓鞘。由于视神经纤维通过筛板时高度拥挤，临床上容易出现盘淤血、水肿。　　（二）眶内段：系从眼球至视神经管的眶口部分。全长约25～35mm，在眶内呈“S”状弯曲，以保证眼球转动自如不受牵制。　　（三）管内段：为通过骨性视神经管部分。长约6mm。本段视神经与蝶窦、后组筛窦等毗邻，关系密切。由于处于骨管紧密围绕之中，当头部外伤、骨折等可导致此段视神经严重损伤，称为管内段视神经损伤。　　（四）颅内段：此段指颅腔入口到视交叉部份，长约10mm。两侧视神经越向后，越向中央接近，最后进入视交叉前部的左右两侧角。视神经　　视神经的外面有神经鞘膜包裹，是由三层脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜）延续而来。硬脑膜下与蛛网膜下间隙前端是盲端，止于眼球后面，鞘膜间隙与大脑同名间隙相同，其中充有脑脊液。临床上颅内压增高时常可引起视盘水肿，而眶深部感染也能累及视神经周围的间隙而扩散到颅内。　　视神经的血液供应：眼内段，视盘表面的神经纤维层，由视网膜中央动脉来的毛细血管供应，而视盘筛板及筛板前的血供，则由来自睫状后动脉的分支供应。二者之间有沟通。Zinn-Haller环，为视盘周围巩膜内睫状后动脉小分支吻合所成。眶内、管内、颅内段则由视神经中的动脉及颅内动脉、软脑膜血管供应。压迫性视神经　　压迫性视神经病变（compressiveopticneuropathy）由于眶内或颅内肿瘤或转移癌直接压迫或浸润所致，临床上有时易误诊，应引起警惕。　　在眼内包括视神经胶质瘤、脑膜瘤、血管瘤、淋巴血管瘤、畸胎瘤和恶性肿瘤（癌、淋巴瘤、肉瘤、多发性骨髓瘤）等。在颅内以鞍区占位性病变多见。如垂体腺瘤、颅咽管瘤等，其他前翼部，蝶骨小翼中部，鞍结节、蝶骨嵴和嗅沟脑膜瘤亦不见。颈内动脉弯曲、硬化或发生在内颈动脉终末支或大脑前动脉或前交通动脉的动脉瘤亦可逐渐压迫单侧视神经。转移癌如鼻咽癌，淋巴网状细胞内瘤（何杰金氏病）及额叶胶质瘤和星形细胞瘤，错构瘤、结核瘤、梅毒胶样肿、隐球菌病、结节病、癌性脑膜病变等均可引起。垂体卒中可致突然单眼视力消失。鼻窦囊肿、息肉压迫，特别是蝶窦和后组筛窦更易隐蔽。甲状腺病变引起眼肌肥大，眶后水肿及骨骼畸形等均可压迫视神经。病变介绍　　视神经病变主要包括视神经炎、视神经萎缩、缺血性视盘病变、视乳头水肿等疾病。在临床上比较多见，也比较难治，病因比较复杂。虽然是眼底视神经的病变，但是与整个机体的关系较为密切。许多眼底病变是在全身病变的基础上发展而来的。《内经》云：“五脏六腑的精气皆上注于目而为精。”眼之所以能视，是脏腑精气灌输的结果，所以眼睛不但要依靠脏腑精气的灌注，而且有赖于经络与机体整体发生联系。在人体十二经脉和奇经八脉中，就有13条分别以眼区为经过和起合地点的。所以脏腑经络的失调，是眼底及视神经病变的主要元素。这类疾病无法用手术治疗，现代医学也没有特效的方法。以内治为主要手段的中医疗法，有广泛的适应性，特别是以辨证论治为主要特点的治疗方法，有它很大的优越性。　　人的机体是一个复杂的运动体，无论在生理或病理上都存在着许多的运动形式，中医的“异病同治”和“同病异治”就是以病理的运动形式为依据的。凡不同组织，不同器官的病变，只要病理运动形式相同，就可以采用相同的方法治疗，反之就必须采用不同的治疗方法。由于视神经与视网膜是高级神经组织，是大脑向外延伸的一部分，最容易发生营养障碍，引起细胞组织发生坏死和退化的病理改变。在治疗这些疾病时，西医多用抗生素、激素、维生素、血管扩张剂，但有许多患者疗效不佳或者反复发作，中医药是以扶正与祛邪为根本治则，达到标本兼治的效果。临床表现　　1、视力障碍为最常见最主要的临床表现，初期常有眶后部疼痛与胀感、视物模糊，继之症状加重，表现视力明显降低或丧失。视神经　　2、视野缺损可分为两种：　　a、双颞侧偏盲：如为肿瘤压迫所致两侧神经传导至鼻侧视网膜视觉的纤维受累时，不能接受双侧光刺激而出现双颞侧偏盲。肿瘤逐渐长大时，因一侧受压重而失去视觉功能则一侧全盲，另一侧为颞侧偏盲，最后两侧均呈全盲。　　b、同向偏盲：视束或外侧膝状体以后通路的损害，可产生一侧鼻侧与另一侧颞侧视野缺损，称为同向偏盲。视束与中枢出现的偏盲不同，前者伴有对光反射消失，后者光反射存在；前者偏盲完整，而后者多不完整呈象限性偏盲；前者患者主观感觉症状较后者显著，后者多无自觉症状；后者视野中心视力保存在，呈黄斑回避现象。鉴别诊断视力减退或丧失　　（一）颅脑损伤（craniocerebralinjury）当颅底骨折经过蝶骨骨突或骨折片损伤颈内动脉时，可产生颈内动脉—海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等。根据有明确的外伤史，X光片有颅底骨折及脑血管造影检查临床诊断不难。视神经损害颅脑损伤　　（二）视神经脊髓炎（opticnearomyelitis）病前几天至两星期可有上呼吸道感染史。可首先从眼症状或脊髓症状开始，亦可两者同时发生，通常一眼首先受累，几小时至几星期后，另一眼亦发病。视力减退一般发展很快，有中心暗点，偶而发展为几乎完全失明。眼的病变可以是视神经乳头炎或球后视神经炎。如系前者即将出现视乳头水肿，如系后者则视乳头正常。脊髓炎症状出现在眼部症状之后，首先症状多为背痛或肩痛，放射至上臂或胸部。随即出现下肢和腹部感觉异常，进行性下肢无力和尿潴留。最初虽然腱反射减弱，但跖反射仍为双侧伸性。感觉丧失异常上或至中胸段。周围血白细胞增多，血沉轻度增快。　　（三）多发性硬化（multiplesclerosis）多在20～40岁之间发病，临床表现形式多种多样，可以视力减退为首发，表现为单眼（有时双眼）视力减退。眼底检查可见视神经乳头炎改变。小脑征、锥体束征和后索功能损害都常见。深反射亢进、浅反射消失以及跖反射伸性。共济失调、构间障碍和意向性震颤三者同时出现时，即构成所谓夏科（charcot）三联征。本病病程典型者的缓解与复发交替发生。诱发电位、CT或MRI可发现一些尚无临床表现的脱髓鞘病灶，脑脊液免疫球蛋白增高，蛋白质定量正常上限或稍高。　　（四）视神经炎（opticneuritis）可分为视乳头炎与球后视神经炎两种。主要表现急速视力减退或失明，眼球疼痛，视野中出现中心暗点，生理盲点扩大，瞳孔扩大，直接光反应消失，交感光反应存在，多为单侧。视乳头炎具有视乳头改变，其边缘不清、色红、静脉充盈或纡曲，可有小片出血，视乳头高起显著。视乳头炎极似视乳头水肿，前者具有早期迅速视力减退、畏光、眼球疼痛、中心暗点及视乳头高起小于屈光度等特点，易与后者相鉴别。球后视神经炎与视乳头炎相似，但无视乳头改变。　　（五）视神经萎缩（opticatrophy）分为原发性与继发性两种。主要症状为视力减退，视乳头颜色变苍白与瞳孔对光反射消失。原发性视神经萎缩为视神经、视交叉或视束因肿瘤、炎症、损伤、中毒、血管疾病等原因而阻断视觉传导所致。继发性视神经萎缩为视乳头水肿，视乳头炎与球后视神经炎造成。　　（六）急性缺血性视神经病（acuteischemicopticnearitis）是指视神经梗塞所致的视力丧失，起病突然，视力减退常立即达到高峰。视力减退的程度决定于梗塞的分布。眼底检查可有视乳头水肿和视乳头周围线状出血。常继发于红细胞增多症、偏头痛、胃肠道大出血后，脑动脉炎及糖尿病，更多的是高血压和动脉硬化。根据原发疾病及急剧视力减退临床诊断较易。　　（七）慢性酒精中毒（chronicalcoholism）视力减退呈亚急性，同时伴有酒精中毒症状，如言语不清，行走不稳及共济运动障碍，严重时可出现酒精中毒性精神障碍。　　（八）颅内肿瘤（见视野缺损）视野缺损　　(一)双颞侧偏盲　　1、脑垂体瘤(pituitaryadenoma)早期垂体瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上伸展压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。此时病人在路上行走时易碰撞路边行人或障碍物。以后病变增大、压迫较重，则白视野也受影响，渐至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并且视力也有减退，以致全盲。垂体瘤除有视力视野改变外，最常见的为内分泌症状，如生长激素细胞发生腺瘤，临床表现为肢端肥大症，如果发生在青春期以前，可呈现巨人症。如催乳素细胞发生腺瘤，在女病人可出现闭经、泌乳、不育等。垂体瘤病人X光片多有蝶鞍扩大、鞍底破坏、头颅CT、MRI可见肿瘤生长，内分泌检查各种激素增高。视神经　　2、颅咽管瘤(craniopharyngioma)主要表现为儿童期生长发育迟缓、颅内压增高。当压迫视神经时出现视力视野障碍。由于肿瘤生长方向常不规律，压迫两侧视神经程度不同，故两侧视力减退程度多不相同。视野改变亦不一致，约半数表现为双颞侧偏盲，早期肿瘤向上压迫视交叉可表现为双颞上象限盲。肿瘤发生于鞍上向下压迫者可表现为双颞下象限盲。肿瘤偏一侧者可表现为单眼颞侧偏盲。颅骨平片有颅内钙化及CT、MRI检查和内分泌功能测定，临床多能明确诊断。　　3、鞍结节脑膜瘤(tuberdeofsellaearachnoidfibroblastoma)临床表现以视力减退与头痛症状比较常见。视力障碍呈慢性进展。最先出现一侧视力下降或两侧不对称性的视力下降，同时出现一侧或两颞侧视野缺损，之后发展为双颞侧偏盲，最后可致失明。眼底有原发性视神经萎缩的征象。晚期病例引起颅内压增高症状。CT扫描，鞍结节脑膜瘤的典型征象是在鞍上区显示造影剂增强的团块影像。密度均匀一致。　　(二)同向偏盲视束及视放射的损害可引起两眼对侧视野的同向偏盲。多见于内囊区的梗塞及出血出现对侧同向偏盲、偏身感觉障碍和颞叶、顶叶肿瘤向内侧压迫视束及视放射而引起对侧同向偏盲。上述疾病多能根据临床表现及头颅CT检查明确诊断。

陈志军

养猫需谨慎---猫抓病

撸猫后家人如有淋巴结肿大，发热，需除外猫抓病（美国每年门诊有1万2千例病例）。如家里有移植后、艾滋病、儿童等免疫力低下者，不建议养小动物。但人生无绝对的对和错，就像吃饭多了容易得肥胖症、糖尿病和心脑血管病，开车或走在马路上可能会有车祸，车祸意外死亡的要比新冠死亡还要多，撸猫可缓解甚至治愈精神和心理压力，不能一棒子打死，总之，自己的人生，自己决定。猫抓病(Catscratchdisease，CSD)是一种传染病，通常以自限性区域淋巴结肿大为特征。然而，CSD的表现可能包括内脏器官、神经系统和眼部受累。微生物学尽管对CSD的临床描述已有50多年的历史，但第一个令人信服的感染证据出现在1983年，使用Warthin-Starry染色法证明34例CSD患者中有29例淋巴结淋巴中存在小的多形性生物体（医学没有绝对的100%，14.7%就是检测不到），血清学和培养证明汉赛巴尔通体是大多数CSD病例的病原体。在人和猫中，基于PCR确定了两个主要的汉塞巴通体（B.henselae）基因型群：Houston-1血清型和Marseille血清型。还描述了巴氏杆菌感染所致猫抓病。此外，散在的罕见CSD病例可能由Afipiafelis、B.clarridgeiae和可能其他尚未鉴定的挑剔生物引起。在HIV和移植后免疫力低下患者中，亨氏芽孢杆菌可引起细菌性血管瘤病(BA)、肝炎紫癜和脾炎。发病CSD的发病机制知之甚少。疾病表现由局部感染引起，如淋巴结肿大，或由血源性播散性感染引起，如神经视网膜炎或内脏器官受累。猫是汉塞巴通体的天然宿主，该生物体会导致红细胞内菌血症，这种菌血症在某些猫中会持续一年或更长时间。在将.汉赛巴尔通体接种到人体内后，该生物体通常会引起局部感染，表现为局部淋巴结肿大。在人类宿主内，汉赛巴尔通体侵入内皮细胞，引起与促炎级联激活相关的急性炎症反应。目前尚不清楚为什么一些患者的感染是局部的，而其他人则发展为播散性疾病。一些证据表明，主要组织相容性人类白细胞抗原(HLA)B27的存在可能使汉塞双歧杆菌感染患者易患葡萄膜炎。流行病学CSD通常发生在免疫功能正常的个体中，很少引起严重疾病。虽然最常见的是儿童和年轻人的疾病，但在以色列进行的一项监测研究发现，在846名免疫功能正常的CSD患者中，有52名(6%)年龄≥60岁。在实体器官移植和造血细胞移植后的患者中已经描述了全身性CSD。来自美国、欧洲、以色列、澳大利亚和日本的流行病学研究表明，CSD具有全球分布。在德国的一项研究中，454名原发性头颈部肿块患者中有61名(13%)被确诊为CSD。在美国，一项针对65岁以下患者的回顾性研究确定了2005年至2013年诊断为CSD的13,273名患者，在这项研究中，每年门诊诊断出约12,000例CSD病例，每年有500例CSD患者住院。这些病例呈季节性分布，在1月、夏末和秋季达到高峰。在此分析中，居住在美国东南部的人群（6.4例/100,000人）和5至9岁儿童（9.4例/100,000人）的CSD发病率最高。在美国，非典型CSD（涉及眼睛、心脏、肝脏、脾脏等）的发病率估计为0.7例/100,000，最常见于15至49岁的个体。我国研究较少，可能与该病可自愈，漏诊有关。传播现有数据表明，CSD可由感染B的猫抓伤或咬伤引起，以及接触感染的猫蚤。猫的唾液与破损的皮肤或粘膜表面（例如嘴巴和眼睛）接触也可能传播给人类。虽然猫是主要宿主，但在接触狗后可能会发生CSD的罕见病例可能是由跳蚤叮咬引起的。极少数情况下，CSD发生在家庭中多人。多条证据表明CSD与接触猫有直接联系，尤其是幼猫和有跳蚤的猫。猫蚤在猫对猫水平传播中起着关键作用。在一项针对加利福尼亚北部205只猫的研究中，56%小于一岁的猫和34%大于一岁的猫都记录了该菌血症。此外，90%一岁以下的猫和77%一岁或以上的猫的汉塞巴通体血清学检测呈阳性。大多数猫感染了汉塞巴通体没有表现出感染的临床症状。跳蚤也与CSD的传播有关。在一项针对60名CSD患者（病例）和56名年龄匹配的对照组的研究中，暴露于小猫（15倍风险增高）、被小猫抓伤或咬伤（27倍风险增高）以及有一只带跳蚤的小猫（29倍风险增高)在病例中比对照组更常见。在对猫舍中的汉塞巴通体抗体进行的一项研究中，跳蚤感染是与高血清阳性率最相关的危险因素。预防跳蚤感染的局部治疗可能有助于防止汉塞巴通体从跳蚤传播给猫。例如，一项研究评估了使用外用塞拉菌素来预防传播12只暴露于汉塞巴通体阳性跳蚤的猫中的汉塞巴通体。其中六只猫在接触跳蚤前三天和接触跳蚤一天后接受了局部6%的塞拉菌素治疗，六只猫未接受任何治疗。接受治疗的猫均未感染；然而，所有未经治疗的猫都出现了汉塞巴通体菌血症。临床表现CSD在85%至90%的儿童中表现为生物体接种部位附近的局部皮肤和淋巴结疾病。然而，在某些个体中，微生物会传播并感染肝脏、脾脏、眼睛或中枢神经系统。局限性疾病患者通常有自限性疾病，而播散性疾病患者可能有危及生命的并发症。老年CSD患者更有可能表现出非典型特征。老年组的淋巴结炎较少见（77%对94%）。相比之下，老年组更有可能出现全身不适（71%对51%）和非典型表现（33%对14%），包括心内膜炎、脑炎和不明原因发热。由于这些原因，与年轻患者相比，老年人从出现症状到诊断为CSD的时间延迟了>6周（年轻组为30%对13%）。皮肤表现—CSD通常始于接种部位的皮肤损伤，常在病原体进入皮肤后3到10天出现，通常会经历水疱、红斑和丘疹阶段。不太常见的是，原发性接种病变可以是脓疱或结节。亦有甲沟炎（疼痛性甲周炎症）的报道。原发性接种损伤通常持续一到三周（范围从几天到几个月）。仔细检查指间、皮肤褶皱和头皮会增加发现原发接种病灶的机会。大约5%至10%的病例发生皮肤以外的接种部位，包括眼睛（非化脓性结膜炎、眼部肉芽肿）和粘膜（口腔溃疡）。接种损伤通常引起轻微症状并且愈合时不留疤痕。CSD的其他不常见皮肤表现包括短暂性黄斑和丘疹、多形性红斑、结节性红斑和血小板减少性紫癜。淋巴结肿大—区域性淋巴结肿大是CSD的标志。在病原体接种到皮肤后约两周（范围，7至60天），接种部位附近会出现肿大的淋巴结。淋巴结肿大的位置通常与接种部位相关。最常见的部位是腋窝、滑车上、颈部、锁骨上和下颌下淋巴结，但也有其他部位淋巴结肿大的报道。淋巴结几乎总是触痛，通常有覆盖皮肤的红斑，偶尔化脓（10%到15%）。节点大小通常在1到5厘米之间，但可能会扩大到8到10厘米。与CSD相关的淋巴结肿大通常会在1到4个月内消退，但有报道称淋巴结肿大会持续1到3年。大约85%的CSD患者出现孤立性淋巴结肿大。不太常见的是，患者在同一解剖区域出现多个肿大的淋巴结。在另一项研究中，大约三分之二的病例发生区域性淋巴结肿大（单个或多个淋巴结），其余三分之一的患者在几个解剖部位有肿大的淋巴结，全身性淋巴结肿大很少见。内脏器官受累—内脏器官受累是一种罕见但重要的CSD表现，尤其是在儿童中；内脏器官CSD可累及肝脏、脾脏或两者。患者可能有持续性发烧、腹痛和/或体重减轻。大约一半内脏器官受累的儿童在体检时有明显的肝肿大或脾肿大；触诊时肝脏可能有触痛。许多内脏受累的患者没有伴随的外周淋巴结肿大。在一项系统评价中，832名CSD患者中有100名(12%)有脾肿大，但这些患者并未记录到肉芽肿性脾炎。腹部计算机断层扫描(CT)扫描通常会显示肝脏和/或脾脏中散在的多处缺损，如果进行活检，则会显示坏死性肉芽肿。现在很少进行活组织检查，因为临床和影像学发现非常具有播散性CSD的特征。这些在超声上表现为低回声区。红细胞沉降率(ESR)或C反应蛋白(CRP)通常升高，肝功能检查可能轻度异常。不明原因发热（FUO）—在初步评估不明原因发热(FUO)和持续发热时，应考虑该菌感染，尤其是儿童。对146名患有FUO和长时间发烧的儿童进行的一项前瞻性分析发现，该菌是第三大最常见的传染病诊断。尽管这些儿童中的一些表现出与典型的CSD或肝脾受累一致的体征和症状，但七名确诊的感染患者中有三名出现了FUO，并且没有典型或肝脾CSD的临床或影像学表现。然而，汉塞巴通体感染已被描述为成人FUO的一个原因。在一系列66例因以色列汉氏双歧杆菌引起的长时间发热患者中，几乎80%是成年人；大约一半的患者出现长时间持续发热，而另一半患者出现长时间的回归热模式。眼部表现—CSD的眼部表现包括Parinaud眼腺综合征、神经视网膜炎、乳头炎、视神经炎和局灶性视网膜脉络膜炎。Parinaud眼腺综合征—Parinaud眼腺综合征是CSD的一种非典型形式，据报道在2%至8%的CSD患者中发生。Parinaud眼腺综合征的特征是与结膜、眼睑或邻近皮肤表面感染相关的耳前、下颌下或颈部淋巴结的压痛区域淋巴结肿大。常见的主诉包括单眼红眼、眼内有异物感和过度流泪。一些患者的分泌物可能呈浆液性或大量化脓性。有机体的接种通过猫咬伤或舔眼睛附近（或内部）发生，以及通过从另一个感染部位自我接种发生。由于Parinaud眼腺综合征的局部扩展，几乎不会出现严重的眼部、眼眶或视网膜并发症。神经视网膜炎—在所有CSD患者中，约有1%到2%的患者发生神经视网膜炎。神经视网膜炎是一种由与黄斑渗出物相关的视神经水肿引起的急性视力丧失综合征；汉塞巴通体被认为是神经视网膜炎最常见的感染原因之一。一项针对神经视网膜炎患者的血清学研究表明，CSD的高频率是神经视网膜炎的病因，该研究发现14名患者中有9名(64%)的IgM或IgG汉塞巴通体滴度升高。神经视网膜炎患者通常表现为发烧、不适和单侧视力模糊。●患者通常有单侧受累，视力下降，常伴有传入性瞳孔缺陷。●视网膜发现可能包括出血、棉絮斑和深部视网膜的多个离散病变。●一些患者出现星状黄斑渗出物（称为“黄斑星”）。黄斑星是由于视神经乳头的血管渗漏所致，可以在荧光素血管造影或光学相干断层扫描血管造影上看到。汉塞巴通体诱发的神经视网膜炎患者可能要到初次就诊后1至4周才会出现黄斑星，尽管神经视网膜炎已经消退，但渗出液可能会持续数月。大多数神经视网膜炎患者似乎有良好的长期预后，尽管黄斑渗出物患者可能有残余缺陷，包括视盘苍白、对比敏感度降低和色觉改变。神经视网膜炎的其他并发症也有报道，包括黄斑裂孔伴玻璃体后脱离。神经系统表现—CSD患者存在多种神经系统表现，包括：●脑病（最常见）●横贯性脊髓炎●神经根炎●小脑性共济失调脑病患者通常会在最初出现淋巴结肿大后大约1至6周出现突然的意识模糊和定向障碍，并可能进展为昏迷。这些患者中的大多数会出现癫痫发作，一些患者会出现局灶性神经系统表现，例如脑血管炎导致的偏瘫。在CSD脑病患者中，发现包括：●大脑的正常CT扫描——大多数患者●脑脊液（CSF；通常<50个细胞/微升）轻度单核细胞增多——20%到30%的患者●脑电图异常——大多数患者尽管患者通常会在数周内从CSD脑病中康复，但有些患者会残留神经系统缺陷。肌肉骨骼表现—CSD患者可能会出现严重且常常致残的肌肉骨骼表现]。在一项针对以色列913例CSD患者的监测研究中，96例(10.5%)有肌肉骨骼表现。这些包括肌痛(6%)、关节炎或关节痛(5.5%)，以及不太常见的肌腱炎、骨髓炎和神经痛。膝关节、踝关节、腕关节、手关节和肘关节最常受影响。尽管关节症状通常会消退，但有5名患者出现了慢性关节病。多变量分析确定了以下与关节病（关节炎或关节痛）显着相关的特征：●女性●年龄大于20岁●结节性红斑在上述研究之前发表的与CSD相关的骨感染的综述发现文献中报道了47例，中位年龄为九岁。骨痛和发热是主要的临床表现，最常受影响的部位是脊柱和骨盆带。其他非典型表现—零星报告记录了CSD的罕见表现，包括深颈间隙感染、头皮焦痂伴颈部淋巴结肿大、肺炎、胸腔积液、肺结节、感染性休克、血栓性血小板减少性紫癜和高钙血症。高钙血症与骨化三醇（维生素D的最活跃形式）的过量产生有关，并且似乎与肉芽肿形成有关。接受实体器官移植的个体可能有非典型表现，包括血栓性血小板减少性紫癜、噬血细胞增多症和类似于移植后淋巴组织增生性疾病的内脏疾病。汉塞巴通体感染也可导致培养阴性的心内膜炎。此类患者的临床表现与其他亚急性细菌性心内膜炎患者相似。诊断方法大多数CSD患者具有典型的临床特征，例如局部淋巴结压痛，伴或不伴先前的原发性接种丘疹性病变。非典型临床表现包括内脏器官受累和眼部或神经系统表现。根据典型的临床特征和最近与猫或跳蚤接触的病史，做出可能的诊断。应使用酶免疫测定(EIA)或间接荧光测定(IFA)进行血清学检测，以尝试支持临床。然而，血清学检测存在严重缺陷，血清学检测阴性并不能排除具有特征性流行病学和临床特征的患者存在CSD。因此，对于有推测诊断的患者应开始经验性治疗。大多数表现出CSD特征性体征和症状的患者不需要常规进行淋巴结或组织活检，尽管在某些情况下可能需要进行淋巴结或组织活检，例如全身症状的延迟消退（例如，超过5到7天），或者如果怀疑有其他诊断（例如，淋巴瘤或肺结核）。如果获得活检样本，测试应包括组织学，PCR)测试和Warthin-Starry染色。PCR检测证实了诊断，组织Warthin-Starry染色阳性为CSD的诊断提供了强有力的支持。还应进行检查其他疾病的测试。在对来自疑似CSD患者的786份淋巴结标本的分析中，在786份组织样本中的391份(50%)中鉴定出感染因子。虽然最常见的生物体是汉塞巴通体（245名患者，31%），54名患者（7%）被诊断出分枝杆菌感染。在181名适合组织学分析的标本可用的患者中，有47名被诊断为恶性肿瘤（占分析患者的26%，占总数的6%），13名患者被诊断为CSD并发疾病；350名患者(45%)未获得诊断。CSD的鉴别诊断将在下文讨论。辅助检测血清学——两种血清学方法，间接荧光测定(IFA)和酶免疫吸附测定(EIA)，已被评估用于CSD的诊断，但市售的测定使用IFA测试。一般来说：●IFAIgG滴度<1:64表明患者当前没有巴尔通体感染；低阳性滴度可能代表既往感染。滴度为1:64或1:128表示可能感染巴尔通体，应在10至14天内重复检测。滴度≥1:256强烈提示活动性或近期感染。●IgM测试呈阳性强烈提示患有急性疾病（或近期感染），但IgM的产生通常很短暂。因此，急性感染的血清学诊断可能难以捉摸。然而，如果临床高度怀疑疾病，血清学检测阴性不应排除CSD。尽管一项研究发现，与健康对照组相比，更高比例的疑似CSD患者的间接IFA亨氏杆菌IgG滴度≥1:64（88%对3%），但随后来自欧洲的四项研究报告了B.henselaeIgG滴度≥1:64的问题。IFA测试，包括较差的灵敏度和特异性。在对156名疑似B.汉塞巴通体IgG滴度为1:128或1:256的患者分别有34%和24%。培养—汉塞巴通体是一种挑剔、生长缓慢的革兰氏阴性细菌，需要特定的实验室条件才能实现最佳生长。主动与微生物实验室沟通很重要；通过告知他们巴尔通体是一种潜在的诊断，实验室可以优化培养技术并将潜伏期至少延长21天。例如，血培养样本应收集在儿科或成人隔离管（Wampole，Cranbury，NJ）或含有乙二胺四乙酸(EDTA)的血液试管中，以增加分离汉塞巴通体的可能性。将样品接种到添加了5%兔血的巧克力琼脂或心浸液琼脂上可增强生物体与亚培养物的分离。最佳情况下，微生物实验室应使用新鲜的琼脂平板，并在35至37ºC的5%CO2中孵育至少21天。即使采用最佳技术，大多数CSD患者也没有从血培养中分离出汉塞巴通体。从组织样本中分离汉塞巴通体仍然非常困难，但据报道，通过将组织匀浆直接接种到琼脂上并与牛内皮细胞单层共培养，可以在HIV患者中成功分离。组织病理学—原发接种损伤部位的组织病理学检查显示真皮中的无细胞坏死区。组织细胞和上皮样细胞多层围绕坏死区，最内层常呈栅栏状排列。组织细胞周围有一个淋巴细胞区；多核巨细胞可变地存在。虽然这些发现支持CSD的诊断，但不应将其视为确诊。受累淋巴结的组织病理学发现是非特异性的，取决于疾病的阶段。最初存在淋巴样增生，随后发展为星状肉芽肿。淋巴结中心无细胞且坏死；这些区域周围有组织细胞和外周淋巴细胞，类似于皮肤样本中的发现。微脓肿经常发展，并可能在后期融合。Warthin-Starry染色可能会在受累淋巴结坏死区和皮肤的原发接种部位显示呈链状、团块状或细丝状的脆弱的多形性汉氏杆菌。虽然阳性Warthin-Starry染色不能提供CSD的明确诊断，但如果结合相符的临床发现进行观察，则强烈建议诊断为CSD。聚合酶链式反应—可以通过PCR检测眼内液以确认巴尔通体神经视网膜炎的诊断。不同的PCR测试利用了几个不同的巴尔通体基因区域的扩增。尽管这些PCR检测具有很高的特异性，并且可以区分不同的巴尔通体物种，但灵敏度（准确性）并不是最佳的，估计范围为40%到76%。当对组织标本进行PCR时，活检的时间可能会影响结果。例如，一项研究发现，如果在感染的前六周内进行PCR检测，则更有可能呈阳性。在这项针对61名CSD患者的研究中，进行该检测的212个淋巴结标本中只有10个PCR呈阳性；结果呈阳性的10名患者中有9名的病程少于六周。血液PCR检测不应用于疑似CSD患者的常规评估。CSD淋巴结炎患者血清样本的PCR检测灵敏度<20%。尽管对CSD表现不典型或患有严重全身性疾病的人进行血液PCR检测是合理的，但敏感性仍然较低。例如，在一项针对巴尔通体心内膜炎患者的研究中，70份血清样本中有25份(33%)PCR呈阳性，而对瓣膜组织进行的52份PCR检测中有48份(92%)。皮肤测试—CSD皮肤测试是纳入CSD原始诊断标准的测试之一，现在已不再使用，因为首选其他更特异和更灵敏的诊断工具。此外，皮肤试验抗原未广泛使用、未标准化，并且未获得美国食品和药物管理局(FDA)的批准。鉴别诊断发热和淋巴结肿大—在评估淋巴结肿大和发热患者时，重要的是要考虑其他和/或并发诊断，包括感染性和非感染性疾病。必要时细菌二代基因测序和活检。触痛淋巴结的存在提示感染原因。鉴别诊断部分取决于个体的症状、他们旅行或居住的地方，以及他们是否与动物或生病的人有过密切接触。例如：●细菌性腺炎–细菌性腺炎通常由金黄色葡萄球菌或A组链球菌引起。如果患者对针对这些常见细菌性病原体的初始抗菌方案没有反应，则应考虑CSD，特别是如果患者有CSD的流行病学危险因素（例如，接触小猫或猫）。●分枝杆菌感染–分枝杆菌感染（结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌）可引起淋巴结肿大。尽管临床上很难将结核病与其他原因引起的淋巴结炎区分开来，但对于流行地区的患者应怀疑结核病。分枝杆菌性淋巴结炎的诊断是通过组织病理学检查以及淋巴结材料的抗酸杆菌涂片和培养确定的。●病毒相关淋巴结肿大–病毒相关淋巴结肿大通常与EB病毒、巨细胞病毒或HIV感染有关。这些患者通常表现为弥漫性淋巴结肿大，而与CSD相关的淋巴结肿大通常局限于接种部位附近的淋巴结。此外，病毒相关淋巴结肿大患者可能具有特定病毒感染的流行病学危险因素，例如生病接触或高危暴露。●弓形体病——弓形体病和CSD都与腺病和猫接触有关。然而，与弓形虫病相反，CSD患者的淋巴结通常有压痛，常有覆盖皮肤的红斑，偶尔会化脓。血清学检测或活检有助于区分这两种情况。●其他病原体——伴有皮肤接种损伤的淋巴结肿大可由诺卡氏菌属、土拉弗朗西斯菌、红斑丹毒杆菌、炭疽杆菌或鼠疫耶尔森菌引起。淋巴结肿大的其他罕见感染原因包括组织胞浆菌病和孢子丝菌病。对特定病原体的评估应以患者的接触史（例如跳蚤、蜱、水）和原发病灶的位置为指导。恶性肿瘤可能与CSD混淆，包括淋巴瘤、乳腺癌和肉瘤。其他非感染性原因包括先天性和获得性囊肿、川崎病、菊池病和结节病。神经视网膜炎—对于神经视网膜炎患者，应考虑除CSD以外的其他病因，包括结节性乳头炎、梅毒性周围神经炎、肺结核、莱姆病，罕见情况下还包括弓形体病、弓蛔虫病和钩端螺旋体病。假性脑瘤也可以类似于不太常见的双侧CSD。治疗个人建议对所有CSD患者进行抗菌治疗。●对于以淋巴结炎为唯一表现的患者，建议单药治疗。尽管许多淋巴结炎患者在没有特定抗生素治疗的情况下症状会逐渐消退，但对患者进行治疗是为了预防严重并发症，因为多达14%的患者会出现病原体播散，并可能感染肝、脾、眼或中枢神经系统。此外，现有数据表明，CSD的抗生素治疗可以缩短症状持续时间。在一项针对29名表现为局部淋巴结肿大的CSD儿童和成人的随机、安慰剂对照试验中，接受阿奇霉素治疗的14名患者中有7名在治疗后的头30天内实现了80%的淋巴结体积减少。然而，一些专家不建议治疗表现为单纯性淋巴管炎的CSD，不治疗的主要理由是大多数人可自愈而没有并发症，并且表明抗菌治疗有益的可用数据非常有限。对于淋巴结炎患者，建议使用为期5天的阿奇霉素疗程（如上表）。在30天的随访期间，接受阿奇霉素治疗的14名患者中有7名的淋巴结体积减少了80%或更多，高于安慰剂组。对于阿奇霉素不耐受的患者，建议使用克拉霉素、利福平或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑进行7到10天的疗程。使用这些替代方案治疗CSD仅在小病例系列中得到评估。对于成人，环丙沙星也可能是一种替代药物，因为它已在免疫功能正常的患者中取得明显的临床成功。对于三到四个星期后对治疗无反应的淋巴结炎患者，需重新评估患者除外鉴别诊断。如果CSD仍然是最可能的诊断，需重复使用上述剂量的阿奇霉素5天疗程，并加用利福平5天。●对于感染更严重的患者（例如，肝脾疾病、神经系统和眼部疾病），建议采用包括利福平在内的联合治疗。在某些情况下，例如治疗神经视网膜炎和难治性淋巴结炎，可能需要辅助治疗（例如，皮质类固醇和/或淋巴结抽吸）。一般不建议手术引流；然而，对于某些感染对延长疗程无反应的患者，切除受影响的淋巴结可能是合理的。例如，在一个病例报告中，尽管进行了大约9个月的抗菌治疗，但免疫功能低下且症状进行性加重的患者仍需要手术切除才能解决持续性感染。如果患者对治疗没有反应并且CSD的诊断不确定，也可能需要淋巴结切除术。肝脾疾病/不明原因发热指导播散性CSD患者管理的数据有限。单独的抗微生物治疗通常就足够；然而，在极少数情况下，也可以使用辅助性皮质类固醇。方案的选择—对于肝脾疾病和不明原因发热等播散性疾病患者，使用阿奇霉素加利福平治疗。另一种方案是利福平加庆大霉素。对于不能接受利福平治疗的成人，可以单用更高剂量的阿奇霉素。具体剂量建议见表。患者监测——没有特定的标志物或滴度可以用来确保治疗成功。监测临床反应和C反应蛋白水平。对于患有严重或持续性疾病的患者，给予辅助性皮质类固醇可能是合理的。对于肝脾疾病患者，一些提供者会在治疗后大约六个月进行腹部影像学检查，以证明病变正在消退。然而，如果患者已经经历了完全的临床治疗，则不需要进一步的影像学检查。神经系统和眼部表现CSD患者可能会出现眼部并发症（例如，神经视网膜炎、Parinaud眼腺综合征）和神经系统表现（例如，脑病）。建议对所有有神经系统和眼部表现的患者进行治疗，以努力降低长期后遗症的风险，尽管一些报告表明患者可能会自行好转。首选方案—神经系统和眼部疾病的最佳疗法尚不清楚。首选方法总结如下，并在表中进行了详细描述：●对于成人和≥8岁的儿童，建议使用多西环素加利福平。●对于8岁以下的儿童和不能服用多西环素的儿童，给予利福平加阿奇霉素或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑。●对于神经视网膜炎患者，治疗四到六周。对于患有Parinaud眼腺病或其他神经系统受累（包括脑炎）的患者，治疗10至14天。一般来说，多西环素加利福平的组合应用最多，因为这种组合的经验最多。抗生素治疗似乎可促进视网膜炎的消退。此外，使用多西环素治疗由其他病原体引起的中枢神经系统感染也有广泛的临床经验。其他注意事项神经视网膜炎—对于神经视网膜炎患者，除了抗菌治疗外，还建议辅助使用皮质类固醇。此类患者应由眼科医生密切监测。最佳皮质类固醇治疗方案尚不清楚。使用1mg/kg的口服泼尼松持续两周，并在接下来的四个星期内逐渐减量，用药六周。尽管数据有限，但一项多中心、回顾性队列研究支持使用皮质类固醇治疗神经视网膜炎，该研究纳入了86名具有CSD眼部表现（例如，神经视网膜炎、炎性椎间盘水肿、葡萄膜炎或血管闭塞）的患者。与仅接受抗生素治疗的患者相比，接受皮质类固醇加抗生素治疗的患者在随访中的视力改善明显更好（88%对50%）。在这项研究中，大多数患者是患有神经视网膜炎的成年人，并且大多数接受口服多西环素加利福平治疗；皮质类固醇通常以口服泼尼松的形式给药平均起始剂量为40至80毫克/天，逐渐减量，总治疗持续时间为6周。患有严重疾病的幼儿—通常，由于担心牙齿染色，避免给8岁以下的儿童使用多西环素。然而，对于患有威胁视力的神经视网膜炎或严重神经系统疾病的患者，应考虑和讨论以下与多西环素的风险和益处相关的要点。●尽管关于神经系统和眼部疾病的最佳治疗方案的数据非常有限，但大多数评估神经视网膜炎治疗的研究都使用多西环素联合利福平。此外，使用多西环素治疗由其他病原体引起的中枢神经系统感染也有丰富的临床经验。●观察性研究支持在对儿童进行短期应用，多西环素与老四环素相比的相对安全性；然而，持续时间更长的影响尚不清楚。因此，必须根据具体情况来确定患有严重眼部或神经系统疾病的幼儿的抗菌方案选择。心内膜炎一般见于艾滋病或器官移植后免疫力低下者。多西环素（每12小时口服或静脉注射100毫克[IV]）应持续三个月。治疗的前六周应给予利福平（300mg口服或静脉注射，每12小时一次）。皮质类固醇的作用建议对神经视网膜炎患者给予辅助性皮质类固醇。在极少数情况下，辅助性皮质类固醇对于患有除神经视网膜炎以外的严重或持续性疾病的患者也是合理的。对于此类患者，初始剂量为1mg/kg的泼尼松（最大日剂量80mg/天）可给药5至7天，在随后的10至14天内逐渐减量。在没有神经视网膜炎的患者中使用皮质类固醇是基于专家意见，因为没有对照试验检查它们在CSD患者中的疗效。使用它们的基本原理部分基于观察结果，即尽管有强烈的炎症反应，但在典型CSD患者的淋巴组织或肝脾受累患者的肉芽肿物质中检测到的生物体很少。此外，多个病例报告描述了皮质类固醇疗程后局部和全身症状的快速消退，包括肝脾CSD患者的报告。这些报告包括尽管接受了抗生素治疗但疾病进展和/或持续存在的患者。需要进一步研究以确定皮质类固醇是否应该在CSD的管理中发挥作用。

杨晓阳

我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识

我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识（2015年）中华眼科杂志2015年5月第51卷第5期中华医学会眼科学分会神经眼科学组通信作者：魏世辉，100853北京，解放军总医院眼科，Email：weishihui706@hotmail.com吉林省人民医院眼科李晓明缺血性视神经病变（ischemicopticneuropathy,ION）是一组严重危害视功能的常见视神经疾病，包括多种类型，每一种类型都有其自身的病因、发病机制、临床表现和治疗方法。目前临床对各种类型疾病的发病机制、临床表现，尤其治疗方法尚存在许多歧。非动脉炎性前部缺血性视神经病变是最为常见类型，发病率可达0.23/万~1.02/万，任何年龄均可发病，45岁以上者占89％，是危害中老年人视功能的重要原因之一[1]。一、ION的分类ION按病变部位分为两种类型：前部ION（anteriorION,AION）和后部ION（posteriorION,PION）。AION累及视乳头，而PION累及视乳头以后的视神经。按发病原因进一步分类，AION分为巨细胞性动脉炎导致的动脉炎性AION（arteriticAION,A-AION）和巨细胞性动脉炎之外其他原因导致的非动脉炎性AION（non-arteritic,NA-AION）；PION也包括巨细胞性动脉炎导致的动脉炎性PION（arteriticPION,A-PION）、巨细胞性动脉炎之外其他原因导致的非动脉炎性PION（non-arteriticPION,NA-PION）以及作为诸多手术并发症的手术源性PION[1-2]。二、NA-AION的病理生理改变（一）发病机制NA-AION是因视乳头急性缺血造成。这种缺血通常是由于供应视乳头的睫状后短动脉短暂无灌注或低灌注所致，极少数NA-AION是由于供应视乳头的动脉或小动脉栓塞所致。绝大多数视乳头无灌注或低灌注是由于血压的暂时性下降造成，最常见于睡眠时的夜间低血压或其他原因导致的全身低灌注，眼部缺血以及严重的颈总动脉、颈内动脉和（或）眼动脉狭窄或阻塞导致的眼局部低灌注较为少见。眼压迅速升高也可导致眼部灌注压暂时下降（灌注压＝平均血压－眼压）。视乳头毛细血管灌注压下降到其自身调节范围临界值以下，可导致部分敏感人群视乳头发生缺血并进而导致NA-AION发病[1,3-4]。（二）危险因素1.全身因素：高血压、夜间低血压、糖尿病、缺血性心脏病、高血脂、动脉粥样硬化、动脉硬化以及由于其他原因（包括休克、心肺旁路手术等）导致的动脉低血压，睡眠呼吸暂停，血液透析、严重而反复的出血、易栓症，偏头痛、心血管自身调节功能障碍，A型性格，颈动脉内膜剥除术等[1,5-7]。2.眼局部因素：无视杯、小视杯、拥挤视盘、青光眼或者其他引起眼压显著升高的原因、任何导致视乳头显著水肿的原因、睫状后短动脉分水岭与视乳头相对位置异常、视乳头滋养血管紊乱、视乳头玻璃膜疣及白内障摘除手术等[8-9]。三、NA-AION的临床表现（一）症状1.视力：突然出现无痛性视力下降，多在清晨醒来时发现。当视野缺损的边缘正好通过中心注视点时，可伴有间歇性视物模糊。发病初始视力为1.0者占33％，视力>0.5者占51％，≤0.1者占21％。当缺血位于视乳头鼻侧时中心视力可不受影响，因此视力正常并不能完全排除NA-AION[1,10-11]。2.视野：常主诉鼻侧、下方或上方视物遮挡。3.通常单眼发病，也可双眼发病。对侧眼发病常在数月或数年之后。双眼同时发病非常少见。（二）体征1.相对性传入性瞳孔功能障碍：单眼受累者或双眼病变程度不一致者可出现。2.视乳头改变：发病初期，可出现局限性或弥漫性视乳头水肿，可伴有视乳头充血和视乳头周围线状出血。发病约2~3周后，视乳头颜色开始变淡。视乳头水肿的消退时间约在发病后6~12周[12]。视乳头水肿完全消退后，视乳头可以部分或全部苍白。3.视乳头水肿的演变过程及相应的视野改变：发病初期多呈节段性视乳头水肿，相对应的视野出现缺损；数天后视乳头弥漫水肿，最先受累的部分视乳头颜色开始变淡，水肿逐渐消退，这时后受累的部分视乳头水肿可能更明显，相对应的视野可以正常或出现相对暗点。4.其他眼底改变：视乳头和黄斑之间可出现轻度浆液性视网膜脱离。由于视乳头水肿，故部分视网膜静脉扩张。部分患者在视乳头水肿消退后，于视乳头周围或黄斑区可出现一些脂质沉积[5,13-14]。（三）视野检查视野检查是评价视功能受损情况重要且必需的方法。最常见的视野变化是与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多见于鼻侧和下方[15]。（四）FFA检查在发病的初期（通常在4周内），FFA动脉早期可看到循环受损及其部位，表现为视乳头局限性或弥漫性充盈迟缓，视乳头周围脉络膜和（或）脉络膜分水岭区的充盈缺损和迟缓，可伴有臂视网膜循环时间延长[1,16-19]。（五）视觉电生理检查视觉诱发电位检查常表现为振幅下降、潜伏期延长，多以振幅下降为主。视网膜电图常无异常[20]。（六）其他检查1.建议检查红细胞沉降率和C反应蛋白，以除外A-AION的可能[21]。2.颈动脉超声检查、球后血管血流超声检查、24h动态血压监测、睡眠监测等。3.OCT可清晰显示神经纤维的改变和视网膜的浆液性脱离。（七）预后1.患眼的预后：在6个月的自然病程中，41％~43％患眼视功能得到改善[1,22]。发病3个月内、6个月内、1年和2年时，分别约1.0%、2.7%、4.1%和5.8%患眼出现急性期病变进展。NA-AION的进展或复发几乎均与夜间低血压，尤其低舒张压有关[3]。2.对侧眼的发病：5年内对侧眼发生NA-AION的比例约为15%～17%[23-24]，合并糖尿病的患者对侧眼受累的平均时间为6.9年，非糖尿病患者为9.1年[5]。四、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准1.突然出现视野缺损和（或）无痛性视力下降；2.视野检查示与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多位于鼻侧和下方；3.局限性或弥漫性视乳头水肿，常伴有周围线状出血；4.存在相对性传入性瞳孔功能障碍和（或）视觉诱发电位异常；5.有全身或眼局部的危险因素；6.除外其他的视神经病变。（二）鉴别诊断需要与NA-AION进行鉴别的视神经疾病包括视神经炎，其他原因引起的视乳头水肿，压迫性、浸润性、外伤性、中毒性、营养代谢性及遗传性视神经病等。掌握各种视神经病变的临床特点，并采集详尽病史、正确选择相应的辅助检查，对于鉴别诊断非常要。特发性脱髓鞘性视神经炎常在2～4周内出现亚急性进行性视力下降，而NA-AION在视力急性下降后通常不再出现连续进行性加重的过程，详尽的病史有益于鉴别诊断这两种疾病。视交叉及视中枢病变主要表现为双颞侧偏盲或不同类型的同向偏盲（垂直偏盲），而非水平偏盲，一般不易与NA-AION相混淆，但在少数情况下也可能出现误诊。五、治疗1.糖皮质激素治疗病程在2周内者，全身使用糖皮质激素治疗可显著改善视力和视野，视乳头水肿的吸收也可明显加快[25-30]。建议采用口服方式，不提倡玻璃体腔内注射曲安奈德等治疗[25]。2.控制全身疾病及其他危险因素强调要防控夜间低血压的发生，尤其对于血压位于正常低限的患者以及不规范用药（如夜间用药、用药过多等）易出现医源性低血压的高血压患者。3.其他辅助治疗（1）改善微循环药物可能对NA-AION治疗有一定辅助作用，如樟柳碱等[31]。使用前需明确眼部的供血状况。对于低血压、颈动脉低灌注或眼部低灌注的患者不宜使用。（2）可使用一些降低毛细血管通透性或促进水肿吸收的药物，以减轻视乳头水肿。（3）营养神经药物可能对NA-AION治疗有一定辅助作用，如B族维生素。形成共识意见的专家组成员：魏世辉解放军总医院眼科（神经眼科学组组长，执笔人）钟勇中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科（神经眼科学组副组长）张晓君首都医科大学附属北京同仁医院神经内科（神经眼科学组副组长）姜利斌首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（神经眼科学组副组长）（以下神经眼科学组委员按姓氏拼音首字母排序）陈长征武汉大学人民医院眼科中心陈洁温州医学院附属眼视光医院付晶首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心范珂河南省人民医院眼科黄小勇第三军医大学西南医院全军眼科医学专科中心江冰中南大学湘雅二医院眼科李宁东天津市眼科医院李平华重庆医科大学附属第一医院眼科李志清天津医科大学眼科医院（执笔人）卢艳首都医科大学宣武医院眼科陆方四川大学华西医院眼科陆培荣苏州大学附属第一医院眼科马嘉昆明医科大学第一附属医院眼科邱怀雨首都医科大学附属北京朝阳医院眼科曲进锋北京大学人民医院眼科施维首都医科大学附属北京儿童医院眼科宋鄂苏州大学附属理想眼科医院孙传宾浙江大学医学院附属第二医院眼科中心孙艳红北京中医学大学东方医院眼科王敏复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科王欣玲中国医科大学附属第四医院眼科王艳玲首都医科大学附属北京友谊医院眼科徐玲沈阳何氏眼科医院游思维第四军医大学西京医院眼科张秀兰中山大学中山眼科中心赵晨南京医科大学第一附属医院眼科朱丹内蒙古医学院附属医院眼科志谢北京大学第三医院眼科窦宏亮，解放军总医院眼科李朝辉、黄厚斌，四川大学华西医院眼科唐健参加讨论并提出宝贵意见；黄厚斌对文字进行整理和核对声明本共识内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系

李晓明

真有天生的“坏人”吗？ ---------兼及Leber氏病简介

记得09年我们江东区一个干部的孩子来看病，男生，高三，18岁，身体很饱满，若不是眼睛有疾，根本看不出有病的样子，他说上课时偶然发现右眼看不清黑板上的字，未在意，后来越来越差，学业繁忙，难以为继，才告诉父母，门诊医生以视神经发炎收住院治疗，给与激素抗生素维生素，神经营养药物，但仍止不住视力下滑趋势，同时出现辨色困难，住院没几天视力就只剩眼前指数了，查房时，没见他愁眉苦脸的样子，好像没所谓，也许另一眼视力还好吧，让他还没有感到被逼到悬崖尽头的绝望，父母其实都快急死了，医生也快愁疯了，没辙，后来转上海治疗，又跑去北京同仁检查，听说后来停学了，慢慢的双眼先后视力逐渐减退．其后发展为视神经萎缩。虽然没在我们医院治疗了，但为孩子的事情，他父亲有时也电话咨询我一下，或来配药啥的，时有联系知道了他孩子后来的情况变化。宁波市第六医院眼科王育文这个毛病很容易混淆医生，检查眼底，常常可以发现视乳头微微隆起，乳头表面及其周围放射状小血管充盈，并逐渐出现灰白色水肿，视神经乳头边缘有网膜灰白色水肿，黄斑部色暗，中心小凹反光消失，有时还能看见乳头边缘有视网膜浅层火焰状出血，上述改变与视神经乳头炎或视神经网膜炎大致相同，治疗也跟视神经炎基本一样，但随病程发展，充血和水肿逐步减退，视乳头颞侧却首先褪色苍白，逐渐遍及整个视神经乳头，最后视乳头转为苍白色，形成视神经萎缩。医生对这个病的诊治过程感到很困惑，早期以为是视神经乳头炎或视神经网膜炎，最后却是Leber病，上帝仿佛有意要戏弄善良的医生和茫然无知的病人一下，犹如人生一世，让你努力了，却不给你一个好结果。“详细了解家族史，必要时可家家调查，只要发现其母系家族中有同样患者，就可作出诊断。倘若能在分子遗传学检查中得到阳性结果患者白细胞和毛束细胞mtDNA编码异常，则更有帮助”。这就是医生唯一能得到安慰的话。想起季羡林的话：终其一生的观察，人群中确有坏人，而且是天生的，身体某些组织的“坏”，只有基因给了我们破解的注释！Leber氏病如同分家产，是传男也传女，有些病如同家传绝活，如色盲是传男不传女，而且都是女传男，所以有俗语云：男熊熊一个，女熊熊一窝，话丑理端呀！何以解忧，唯有长叹！Leber氏病简介本病简称Leber氏病，由Hecoder于1871年首先报道，是一种少见的遗传性视神经疾病。有明显的家族史，患者多为男性，男女之比因种族不同，我过同日本相似男：女=6：4，欧美白种人则为9：1。　　本病遗传方式颇为特殊，与Mendel氏定律不符，即多数患者为男性，但又通过女性传递，女性患者(或基因携带者，以下简称携带者)，将此病传给下代，成为患者或携带者，女性携带者的女儿中，几乎百分之百受遗传，而仅有小部分发病，其余则为携带者，女性携带者，女者的儿子中有50%-60%发病，无携带者，所以遗传不会来自父系。　　历史上，有人认为本病系性连锁遗传病，在X染色体上含有隐性基因，有人认为是常染色体显性遗传，男性不遗传可能由于相关基因作用于精子所致，也有人认为是细胞质遗传，遗传环节可能在女性携带者的母细胞上。　　自80年代以来，在细胞质遗传的基础上，经各国学者的不断深入研究，提出了线粒体说，以为本病由mtpna精子进入卵子时，其线粒体退化，所以人类基因只能通过母系传递，目前已知有三种不同的mtpna突变，分别发生在核苷酸的11778，3460和15257三个位点，不同的突变，对视功能改变能否逆转有显著差异，但wallace(1987)推测本病可能是一种多因素遗传病，如性连锁基因和mtdna相互作用的结果，因单一的细胞质遗传，无法解释子代中两性均可发病问题，从wilson(1965)提出本病患者有先天性氧化物代谢异常的可能后，氧化物代谢和硫氰酸酶活性等引起学者重视，硫氧酸酶是氧化物的关键酶，存在于线粒体内，但视神经内硫氧酸酶活性就否异常，尚未得到证实。　　另外，Nikorkelainen等认为本病是一种遗传性血管神经病变，是由血管病变引起的继发性视神经纤维病变，病变于视神经乳头，即巩膜筛板以前的球内段，不在球后，与传统观点不同。临床表现：Leber氏病，大多在青年时期发病双眼视力同时或短期内相继急剧下降，多数文献认为视力下降后不可逆转，但在作者的病例中，当视力迅速下降至最低点，部分病例可在半年内缓慢回升。检查视野，可见生理盲点扩大，周边视野向心性缩小，以后会出现绝对性中心暗点，绝对性暗点外围常镶嵌着部分比较暗点，以红、绿色标检查，缺损更为显著，后期如果视力恢复较好，中心暗点缩小，绝对性暗点转为相对性暗点。　　色觉在病程早期已有障碍，主要为红绿色盲，晚期即使视力回升，色觉障碍仍然存在；检查其外祖父或其姨表兄弟均无色觉异常，证明患者的红绿色为获得性。VEP变异与视力损害程度大致相应。本病从理论上说预后不良，但不会完全失明。有些病例，视力降到最低点后，如果有合理的治疗，视力会有明显的回升，视力有良好恢复，最佳者可达1.0以上。

王育文

典型与非典型视神经炎的诊断及鉴别

非典型视神经炎是相对于典型视神经炎而言，是试图对不同的临床特征进行研究并最终区分不同原因及发病机制的疾病。典型视神经炎表现为急性或亚急性视力下降，病初数日内视力进行性加重，眼球活动时疼痛及色觉异常，单眼受累可见相对性瞳孔传入缺陷（relativeafferentpupillarydefect,RAPD），大部分患者视力可自行缓解，其中部分患者出现视神经炎复发，经过长期随访研究后发现白种人中典型视神经炎患者大部分最终发展成临床确定多发性硬化。而非典型视神经炎是指从临床特征到治疗反应均不同于典型视神经炎的一大类疾病，包括多种不同病因的神经系统原发疾病以及全身疾病累及视神经的炎性视神经病，常见于非白种人群，他们共享类似的区别于典型视神经炎的临床特征，同时又自有内在特点。1、典型视神经炎：急性及亚急性视力下降-进行性加重数天到2周；青中年患者，典型患者15~45岁发病，也可任何年龄发病；眼眶周围疼痛，特别是眼球转动时，在视力下降前出现或视力下降同时伴随出现；单侧视力下降程度可轻可重；视敏度及色觉损害与视力下降不成比例；体温升高则症状恶化（Uhthoff现象）；病变侧相对性瞳孔传入缺陷（RAPD）；视乳头正常或水肿；轻微静脉周围炎；视野缺损几乎涉及所有类型；不管是否给予治疗，90％以上患者在发病后2~3周开始自行恢复视力；当皮层类固醇激素撤退后视力不会恶化；发病后4~6周视盘变苍白；50％以上患者在15年后发生多发性硬化；辅助检查支持多发性硬化。2、非典型视神经炎：年龄<12岁,或>50岁；同时或快速先后受累的双侧视神经炎，视交叉炎；视力下降到无光感；发病后视力进行性加重>2周；严重的眼痛导致眼球活动受限或睡眠中疼醒；不常见的眼部异常：明显的前、后节炎症，明显的视网膜静脉周围炎，明显的视盘水肿，明显的视盘出血，黄斑星芒；视力下降3周后没有恢复；除多发性硬化外的系统疾病的症状或体征；非洲人群或亚洲人群；视神经炎家族史；皮质类固醇激素依赖性视神经病或者当皮质类固醇激素撤退时症状恶化；既往肿瘤病史；辅助检查提示多发性硬化外的疾病，如视神经脊髓炎、结节病或者白塞氏病。3、非典型视神经炎分类：当视神经炎患者表现出上述任何一项非典型临床特征时，应该仔细收集患者全身各个系统相关症状及体征资料，考虑多发性硬化以外的疾病，这些疾病包括视神经周围炎，慢性复发性炎性视神经病，结节病相关视神经炎，视神经脊髓炎，系统性红斑狼疮所致视神经炎，白塞氏病相关视神经炎，自身免疫视神经病、副肿瘤自身免疫视神经炎；文献报道多为病例数不多的病例或者个案分析。（1）视神经周围炎：好发于24到60岁；视力损害可以很轻，发病后数周内视力进行性下降，有旁中心暗点或弓形视野缺损，中心视野容易保留，偶尔伴有睑下垂或复视；磁共振扫描显示特征性的视神经周围强化而不是视神经中央，有时向眼眶内扩展；对皮质类固醇激素治疗呈迅速的戏剧性反应，视力快速恢复，但疗程短或减量应用激素则可能复发；病因不明，部分患者的病因经病理证实为急慢性炎症累及视神经鞘，但没有找到肉芽肿或血管炎证据，诊断此病主要依据临床和放射学特征。（2）自身免疫视神经病：其特征为慢性进行性或复发性的视力下降，血清学或皮肤病理检查提示自身免疫活动，但没有确定的全身自身免疫视神经疾病的证据。单独应用大剂量皮质类固醇激素或者合并应用免疫抑制剂可缓解症状，需长期维持治疗。2009年Frohman等提出自身免疫视神经病诊断标准：单侧或者双侧多次发作，至少发作3次以上；神经眼科随访至少12月；血清学（抗核抗体、类风湿因子、狼疮样抗凝物、抗心磷脂抗体）或皮肤活检提示自身免疫活动。（3）视神经脊髓炎相关的视神经炎：视神经炎作为首发症状时，在临床上难以确认是否发病病因为视神经脊髓炎抑或是多发性硬化，检测血清学中视神经脊髓炎特异性标记物-抗水通道蛋白-4抗体（NMO-IgG）有助于明确诊断；视神经脊髓炎相关视神经炎经常表现为重症视神经炎（视力≤0.1）；Wingerchuk等在2007年提出视神经脊髓炎疾病谱概念时把复发性视神经炎或者双侧同时发作的视神经炎归入视神经脊髓炎限制型，但临床观察发现抗水通道蛋白-4抗体阳性率占19~25％。治疗上建议采用大剂量皮质类固醇激素治疗，治疗无效的重症患者可采用血浆置换疗法。（4）慢性复发性炎性视神经病:2003年Kidd等第一次描述了这个综合征，他们表现为单侧或双侧亚急性痛性视力下降为特征的视神经病，双眼先后发病者最长可间隔数年，大部分患者眼痛为严重的和持续的，在视力下降前或同时出现，程度比脱髓鞘视神经炎更严重；临床病程特征为复发缓解交替出现；皮质类固醇治疗能迅捷地缓解疼痛，视功能改善后需长期免疫抑制剂治疗以维持疗效。临床观察发现其临床表现“模仿”肉芽肿视神经病，但随访最长26年均未发生系统性结节病。（5）结节病相关视神经病:占结节病的15％，可作为结节病的首发症状，女性患者多见，是视通路结节病中最常见受累部位，视神经结节病可作为孤立疾病或全身多系统结节病的一部分，视力损害范围从1.0到没有光感，大部分患者可见眼底异常，视盘水肿或者视盘苍白，部分患者伴有视网膜静脉周围炎或血管鞘、色素膜炎、玻璃体混浊、甚至视盘肉芽肿、虹膜小结；大部分患者血清中可见增高的血管紧张素转换酶（ACE）；胸部X线可发现肺门结节病灶；腰椎穿刺术发现脑脊液淋巴细胞增多或者蛋白质升高；Gallium扫描在大部分患者中呈阳性；磁共振扫描显示视神经、视交叉或视束异常信号，异常信号可延伸到视通路周围软脑膜、海绵窦及其他颅神经；PET扫描有助于身体其他部位结节病病灶定位以利于组织病理学检查。病程早期活检，包括视神经鞘或其他部位，是确诊及正确选择治疗方案的保证；已经确诊结节病患者出现视神经病变可作出临床诊断。皮质类固醇治疗有效，但某些患者需要合用免疫抑制剂，有小型研究报道肿瘤坏死因子-α拮抗剂（infliximab）对于顽固性视神经结节病有效。（6）系统性红斑狼疮合并视神经炎：系统性红斑狼疮发病前或病程中均可出现视神经炎，起病过程类似典型视神经炎，病后数天内达高峰，伴转眼痛，眼底表现大多正常，但视力损害更重，4-6周时比典型视神经炎视力恢复差。自从2004年发现视神经脊髓炎患者血清中存在特异性抗体NMO-IgG后，有研究发现这部分患者血清中也可检出NMO-IgG，目前认为系统性红斑狼疮合并视神经炎是由于NMO-IgG介导的视神经脊髓炎相关机制所致，是并存的两个疾病实体。治疗上要兼顾两种疾病的轻重缓急。临床上要注意区分系统性红斑狼疮引起的缺血性性视神经病，后者由血管炎导致支配视神经的小血管闭塞引起。（7）白塞氏病所致视神经炎:尽管白塞氏病眼部损害占70％，但最常见的病变为双侧葡萄膜炎伴/不伴视网膜血管炎，孤立视神经病发病率极低，也不是神经白塞疾病谱的常见损害部位，可以是脑实质神经白塞氏病的一部分；文献报道几乎都为个案，均已诊断为白塞氏病；好发于20~40岁，男性多于女性；可表现为视神经炎或视乳头炎伴视盘周围玻璃体浑浊；临床表现为慢性病程且易复发，25％发展成永久性视力丧失；诊断上必须先满足白塞氏病诊断标准，然后才能诊断白塞氏病所致视神经炎；除白塞氏病相关治疗外，细胞毒性药物（硫唑嘌呤、环胞霉素、他克莫司）可能有助于改善视力预后，顽固者可用干扰素α-2a。（8）副肿瘤自身免疫视神经炎（paraneoplasticautoimmuneopticneuritis）：经常表现为单侧或者双侧亚急性无痛性视力下降伴视乳头水肿、视野缺损，有时伴有玻璃体混浊的视网膜炎，眼科检查可发现明显视盘及周围血管渗漏，病程中没有缓解及复发倾向，经常伴有神经系统多病灶损害；临床上诊断困难，特别是症状出现在肿瘤诊断之前，但血清学collapsinresponse-mediatorprotein-5[CRMP]-IgG阳性有助于确诊；对免疫抑制剂治疗反应差，CRMP-5IgG阳性者提示需进一步寻找肿瘤证据，包括小细胞肺癌、肾癌、甲状腺癌及肺腺癌等，针对肿瘤治疗有助于缓解副肿瘤自身免疫视神经炎的视力损害。4、实验室检查建议（1）血清学检查:血常规及分类、凝血酶原时间（PT）及部分促凝血酶原激酶时间（PTT）、血沉、类风湿因子、抗核抗体及ENA多肽谱、C3、C4、CH50、免疫球蛋白水平及分类、梅毒血清学（VDRL）及荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-abs）、血管紧张素转换酶、抗白细胞胞浆抗体、狼疮因子、抗心磷脂抗体、抗水通道蛋白-4抗体（NMO-IgG）、CRMP-5IgG（2）放射学检查：胸部平片、脑和视神经MRI（包括FLAIR序列及视神经STIR序列）（3）皮肤试验：结核菌素试验、皮肤病理检查（H/E染色及荧光免疫试验）（4）其他试验：尿液分析、腰穿检查5、研究进展自身免疫视神经病作为疾病实体提出时没有检测血清NMO-IgG，我们报道了一组临床特征与自身免疫视神经病类似的孤立非典型视神经炎的患者，发现50％的患者血清NMO-IgG阳性，其中部分患者伴有ANA阳性但没有系统性疾病的症状及体征，提示NMO-IgG检测有助于区分视神经脊髓炎发病机制相关的孤立非典型视神经炎与自身免疫视神经病。我们在报道中提出了诊断孤立非典型视神经炎需满足①~③项中至少1项及④、⑤项：①发病后视力进行性下降超过2周，②.发病后3周视力没有开始恢复，③皮质类固醇激素撤退则出现视力恶化超过视力表1行以上，④发病时患者没有诊断胶原血管疾病，⑤神经眼科随访至少1年。这个诊断标准有助于非典型视神经炎的病因鉴别，检出NMO-IgG的阳性率比视神经脊髓炎疾病谱中复发或双侧视神经炎的更高(19~25％），也比我们之前报道一组重症视神经炎患者中32％的NMO-IgG阳性率更高。对慢性复发性炎性视神经病患者检测血清学NMO-IgG后发现其中部分患者（5％）呈阳性，提示视神经脊髓炎相关的视神经炎也可在临床表现上模仿慢性复发性炎性视神经病。由于认识不足，这些疾病在临床检出诊断率低、报道少，诊断过程需多学科合作，更增加了诊断难度，需引起神经科、眼科、风湿免疫科、影像科等多学科重视，共同合作提高诊治水平。参考文献1.HickmanSJ,KoM,ChaudhryF,etal.Opticneuritis:anupdatetypicalandatypicalopticneuritis.Neuro-ophthalmology2008;32:237-248.2.TheOpticNeuritisStudyGroup.Multiplesclerosisriskafteropticneuritis:finalopticneuritistreatmenttrialfollow-up.ArchNeurol2008;65:727-732.3.PurvinV,KawasakiA,JacobsonDM:Opticperineuritis:clinicalandradiographicfeatures.ArchOphthalmol2001;119:1299-13064.FrohmanL,DellaTorreK,etal.Clinicalcharacteristics,diagnosticcriteria,andtherapeuticoutcomesinautoimmuneopticneuroahty.BrJOphthalmol2009;93:1660-1666.5.WingerchukDM,LennonVA,LucchinettiCF,etal.Thespectrumofneuromyelitisoptica.LancetNeurol2007;6:805-8156.KiddD,BurtonB,PlantGT,etal.Chronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy(CRION).Brain.2003;276-284.7.KoczmanJJ,RouleauJ,GauntM,etal.Neruo-ophthalmicSarcoidosis:theuniversityofIowaexperience.SeminOphthalmo.2008;23:157-168.8.JosephFG,ScoldingNJ.Sarcoidosisofthenervoussystem.Practicalneurology2007；7:234–2449.PittockSJ,LennonVA,SezeJD,etal.Neuromyelitisopticaandnon-specificautoimmunity.ArchNeurol.2008;65:78-8310.Al-arajiA,KiddDP.Neuro-Behcet’sdisease:epidemiology,clinicalcharacteristics,andmanagement.LancetNeurol2009;8:192-20411.LightmanTS,LonghurstHJ.AnexacerbationofBehcet’ssyndromepresentingwithbilateralpapillitis.Rheumatology2005;44:953-95412.CrossSA,SalomaoDR,ParisiJE,etal.ParaneoplasticautoimmuneopticneuritiswithretinitisdefinedbyCRMP-5-IgG.AnnNeurol2003;54:38-5013.ChanJW.Paraneoplasticretinopathiesandopticneuropathies.SurvOphthalmol2003;48:12-38.14.LaiCT,TianGH,LiuW,etal.Clinicalcharacteristics,therapeuticoutcomesofisolatedatypicalopticneuritisinChina.JNeuroSci2011;305:38-4015.LaiCT,TianGH,TakahashiT,etal.NeuromyelitisopticaantibodiesinpatientswithsevereopticneuritisinChina.JNeuroophthalmo2011;31:16-19

赖春涛

重症手足口病的早期诊断及急诊处理

手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，对重症手足口病患儿早期诊断及及时处置是抢救成功的关键。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，急诊处理必须争分夺秒，下面结合典型病例讨论重症手足口病的早期诊断及急诊处理。湖南省儿童医院感染科刘志群1. 病历摘要例1，患儿，女，10月龄。因“发热5天，皮疹3天，呕吐，四肢冰凉6小时”入院。患儿5天前出现发热，多于37～38℃之间，伴有轻咳，精神，胃纳尚可。3天前于手足部和口腔黏膜出现散在红色小丘疹，并渐增多，部分疱疹。精神稍倦，低热。入院前晚上出现烦吵，呕吐1次，并有冒冷汗，四肢冰凉表现，门诊拟“手足口病（重症）”入院。入院查体：T：36.2℃,R：40次/分，P：140次/分，BP：105/70mmHg，精神萎靡，嗜睡，肤色苍白，四肢冰凉；呼吸浅促，双肺呼吸音粗，未闻罗音；心音低钝，律齐；腹软，肝右肋下2cm，质中，脾未及；手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分疱疹；下肢皮肤大理石纹，足背动脉搏动减弱；神经系统检查右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫。实验室检查WBC13.7G/L，N48.7%，L40.5%。胸片提示左上肺炎。诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有食欲不振、呕吐等症状。临床诊断手足口病成立。患儿同时出现周围循环不良，右侧下肢肌力，肌张力减弱，右侧偏瘫等神经系统症状，胸片提示左上肺炎。初步诊断“重症手足口病，休克早期，脑干炎，左上肺炎”治疗经过：患儿属手足口病危重症，予I级护理，生命征监测（包括有创动脉血压，中心静脉压和持续脑电监测），吸氧，建立静脉通道，快速生理盐水、白蛋白、血浆扩容、静脉丙球、地塞米松、甘露醇脱水、血管活性药物运用等积极治疗。患儿入院2小时出现潮式呼吸，心率显著增快。行气管插管呼吸机辅助通气，并继续抗休克，脱水降颅压，治疗后四肢稍转暖，转红。入院10小时15分，突然呕吐咖啡样胃内容物，并面色转青灰，血氧明显下降，吸出较多粉红色泡沫痰，双肺密集细湿罗音。考虑出现急性肺水肿，急查血气和床边胸片符合肺水肿表现，予调整呼吸机参数，东莨菪碱，地塞米松，西地兰（半量一次），甘露醇，速尿等处理。患儿面色转红，四肢转暖，血气复查好转，血糖升高至20.1mmol/L，加胰岛素维持0.1u/kg.h，监测血糖。入院17小时，血糖降至6.8mmol/L，停用胰岛素。入院23小时左右出现血压下降，59-64/42mmHg，床边心电图示ST-T改变，CK295u/L，CK-MB69u/L，肌钙蛋白I弱阳性，心脏彩超：左室收缩功能稍降低。即调整补液速度，中心静脉压监测，西地兰（1/4量），上调多巴胺速度，予护心通，静脉丙球，营养护心等治疗，血压回升至84/46mmHg。夜间生命指征尚稳定。脑干诱发电位：双侧异常(桥脑上段)。胸片：1.ARDS较前改变不明显（肺水肿），2.右侧少量胸积液。继续治疗48小时，患儿各生命征趋于稳定。例2，患儿，女，２岁，因发热5天，皮疹４天，双下肢无力２天入院。患儿5天前出现发热，体温波动在38.5℃左右，伴呕吐、精神差。4天前于口腔黏膜、手、足部出现散在丘疹，部分疱疹并渐增多。近两天出现烦躁不安，双下肢无力和排便困难。门诊拟“手足口病（重症）”入院。入院查体：T：38℃R：30次/分P：110次/分BP：120/80mmHg 神萎，手、足、口腔及肛周皮肤散在疱疹。双肺呼吸音粗，未闻罗音，心音有力，律齐。腹软，肝脾无肿大。四肢末梢凉，足背动脉搏动较弱。神经系统检查颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。实验室检查：WBC15.5G/L，N51.7%，L36.5%。诊断思路：根据患儿急性起病，发热，口腔粘膜、手掌和脚掌部出现斑丘疹和疱疹，伴有神萎、呕吐、烦躁不安和排便困难等症状。体检发现颈稍抵抗，感觉平面位于脐水平，双下肢肌张力低，肌力Ｉ级，巴氏征阴性。初步诊断“重症手足口病，急性脊髓炎”。治疗经过：入院后即予插尿管，排尿750ml，患儿渐安静。同时予有创动脉血压和中心静脉压监测，扩容、大剂量丙球、激素及脱水等治疗。入院约10小时患儿呼吸渐平稳，面色转红、四肢转暖，毛细血管充盈时间正常。脑脊液检查：外观清亮、无色，白细胞总数不高。糖3.9mmol/L，氯125.4mmol/L，蛋白0.3mmol/L，血糖6.4mmol/L。胸片、心电图、CK-Mb均正常。入院24小时患儿出现心率明显增快，唇干，毛细血管充盈时间>3秒。即予0.9%NaCL250ml快速静滴，循环改善，呼吸平稳。胸片：双肺纹增粗。入院48小时患儿体温下降，呼吸渐平稳，感觉平面位于脐水平，右下肢肌力Ｉ级，左下肢肌力Ⅲ级。入院72小时患儿体温正常，生命体征趋于平稳，能自行排尿，双下肢肌力Ⅲ级。 2. 手足口病重症病例的诊断和鉴别诊断手足口病潜伏期一般3～7d，多数患者突然起病。约半数患者于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四个部位；（2）四不像：皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，可影响进食。典型手足口病根据皮疹临床一般不难诊断，在流行季节，对于皮疹不典型或无明显皮疹的患儿，必须详细了解当地手足口病流行病学情况。足口病流行地区患儿若在短期内出现以下多器官系统受累表现则必须引起重视并进行肠道病毒病原学检查。神经系统出现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝等。呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿罗音。循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏增强（洪脉）、浅速、减弱甚至消失，四肢湿冷，皮肤、指（趾）发绀、大理石纹，毛细血管充盈时间延长，血压升高或下降。其他系统相应症状如消化道出血，肝肾功能损害等。对于以上有多器官功能受累的患儿应密切观察，及时处理。3.手足口病重症病例的特点手足口病重症病例大多发生于年龄多小于3岁；持续高热不退3天以上；末梢循环不良，毛细血管充盈时间〉3秒；呼吸、心率明显增快；出现高血压或低血压；尤其当患儿出现精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力，易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄等精神意识改变时应严密检测生命体征变化。辅助检查：末梢血白细胞计数升高或降低；高血糖；胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影；脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；头颅磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主；脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常；心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等；病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒。 4.手足口病重症急诊处理4.1一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。4.2对症治疗：4.2.1神经系统受累的急诊处理：手足口病重症患者出现头痛、呕吐、精神改变、头围增大、前囟增宽、饱满、四肢肌张力增高、眼底检查可见视神经乳头边缘不清，充血，视网膜血管扩张或出血同时出现呼吸节律改变等颅内高压症状和体征时，严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低颅内压、减轻细胞水肿。4.2.1.1一般治疗：（1）控制液体入量，以补充生理需要量为宜；（2）保证呼吸道通畅，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65mmHg；（3）抬高体位15～30度，头后仰15度；（4）降温：物理或化学降温，体温保持在36℃左右，有条件者运用亚低温技术；（5）镇静、止惊：安定0.1～0.3mg/kg•次或鲁米那4~6mg/kg•d；4.2.1.2积极控制颅内高压：给予20%甘露醇2～5ml/kg•次，每3～6小时1次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，定期复查小便常规，注意肾功能损害，出现血尿，应减量或停用。必要时加用速尿（1～2mg/kg•次）或与20%甘露醇交替使用。在脱水治疗后可予3％NaCl：2～3ml/kg•次，注意动态观察体液渗透压，维持渗透压在285~310mOsm/Kg之间，维持血钠140~145mmol/L，以减轻脑细胞水肿。4.2.1.3应用糖皮质激素治疗：甲基强地松龙一般剂量5～10mg/kg•d，根据病情可选用冲击剂量10～20mg/kg•d；还可选用地塞米松0.2～0.5mg/kg•d，分1～2次。4.2.1.4其他治疗：静脉注射免疫球蛋白，总量1g/kg•次×2天，2g/kg•次×1天。循环不良者，应在严密的血压和中心静脉压监测下进行扩容，晶体：入院时即刻给予。20ml/kg/组，20分钟内滴完，最多可用到3组。胶体：20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg•次或血浆10-20ml/kg••次。每组液体滴完后再次评估，指导用药。 4.2.2心肺功能受累的急诊处理：有证据表明：手足口病重症患者在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿等表现，符合神经源性肺水肿。神经源性肺水肿是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，也称中枢性肺水肿。进展迅速，病死率高。当发现患儿呼吸频率进行性加快，氧和指数（PaO2/FiO2）进行性下降时，即使临床无神经源性肺水肿表现，也要警惕其发生。当PaO2/FiO2≤300即可确诊，需立即处理：4.2.2.1.严密生命体征检测，监测呼吸、心率、血压（中心静脉压和有创动脉血压）和血氧饱和度；4.2.2.2头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；4.2.2.3保持呼吸道通畅，吸氧；呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。肺水肿患儿，在严密监护和保证潮气量情况下，PEEP可高至12cmH2O，以后根据血气随时调整呼吸机参数；4.2.2.4.药物治疗：（1）控制液体入量及输液速度，积极降低颅内压；（2）应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；（3）静脉注射免疫球蛋白；（4）血管活性等药物的应用，据血压、循环的变化可选用多巴胺：5ug/kg•min；酚妥拉明2.5～5ug/kg•min；米力农：0.35~0.40ug/kg•min；东莨菪碱：0.03mg/kg•次，q10~30min等，我院多选用米力农和或东莨菪碱；（5）利尿：速尿1～2mg/kg•次；（6）当出现心肌损害时选用果糖二磷酸钠：70～160mg/kg•d；VitC：100~300mg/kg.次；（7）当出现应激性溃疡时选用质子泵抑制剂：洛赛克0.6mg/kg•次；（8）退热治疗；（9）监测血糖变化，血糖持续增高>15.0mmol/l，使用胰岛素0.03~0.1u/kg•h；（10）惊厥时给予镇静药物治疗；（11）有效抗生素防治肺部细菌感染； 4.2.3生命体征稳定期治疗：经抢救后生命体征基本稳定，对于留有神经系统症状和体征患儿：（1）做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；（2）支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物：醒脑静5~10ml/次静脉滴注，神经节苷酯（GM1）2ml/次静脉滴注等；（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。 5.手足口病重症诊治注意事项：5.1早期甄别，至关重要：对于符合临床诊断手足口病例，若出现可能在短期发展为重症病例症状及体征患儿，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。5.2急诊处理，争分夺秒；对于重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），迅速改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能，出现呼吸功能障碍，及时机械辅助通气及对症处理。5.3不断评估病情，调整治疗方案：严密生命体征监测是抢救成功与否的基本保证，任何治疗措施必须建立在对病情准确、及时评估的基础之上。

刘志群

Leber氏遗传性视神经病变

作者中国中医科学院眼科医院王影吉林省人民医院眼科李晓明Leber遗传性视神经病变(Leber’shereditaryopticneuropathyLHON)是一种最常见的线粒体疾病。本病由VonGraefe等于1858年首先报告。1871年TeodorLeber于16个家系中收集55例，确认为一独立的遗传性疾病。该病的病理机制一直不清，1988年Wallance等明确线粒体DNA突变与该病密切相关，这为LHON病理机制的研究翻开新的一页。但该病遗传关系、外显率及病理机制方面仍存在很多疑问有待于进一步研究。本文谨对LHON发病机理及临床研究做一综述。1.临床研究1.1流行病学LHON是母系遗传性疾病，男性多发，西方发病率男女比率为3：1或9：1，我国约为6：4，显示黄种女性发病率有增多现象。该病发生多在青春期（18-23岁），最小可在1岁，最大70岁。我国尚无明确的该病发生率报道。在英国北部1：25,000【1】，芬兰是1：40,000【2】。公认的LHON原发突变位点有三个，分别是11778、14484和3460，这三个位点突变率约占所有LHON患者的90％，国人患者的11778位点突变约占66％。高加索LHON患者中11778突变大约占69%,T14484C和G3460A分别占14%和13%【2】。在欧洲，G11778A突变大约50%，G3460A和T14484C突变分别占35%和20%。在日本LHON11778位点突变可达91.7％或87％，其余两突变位点则较少见。这些调查结果表明该病在发病率及突变位点中存在种族差异。1.2临床表现1.2.1临床症状通常LHON患者发病时无明显诱因，部分有体温升高或疲劳【2】，临床上主要表现为双眼同时或先后急性或亚急性中心视野缺失,而色觉丧失多在视力下降之前，发病时患者通常没有明显不适，少数会有眼部疼痛或转眼时的牵扯痛。LHON患者还可伴有震颤、共济失调、肌张力障碍、脊髓皮质束功能障碍、耳聋和骨骼畸形等异常，以及类似多发性硬化的一种综合症。部分患者还伴有心脏功能障碍，有研究者认为这些患者的心功能治疗同时有利于眼部病变的恢复【3】。左炜等观察30例LHON患者中有53.3％有心电图异常【4】。看来，LHON除眼部症状外还累及全身诸多器官系统。1.2.2临床分期1996年，Nikoskelainen著写的《眼科学》中将该病大致分为三期:(1)临床前期:视盘充血水肿,视盘上及邻近区微血管扩张弯曲明显,绕盘周神经纤维层水肿混浊；FFA见静脉充盈迅速,动静脉分流,但无渗漏。(2)急性期:上述体征更明显,有时可见盘周出血；FFA显示充盈时间更快,视盘颞上下方为主有丰富的动静脉分流枝,颞侧部分血管壁可出现荧光滞留现象,而盘斑束的血管床减少,充盈迟缓。(3)萎缩期:视盘颞侧小动脉变细,毛细血管减少,神经纤维的带状或楔形缺失区逐渐加宽,视盘颞侧变淡白；随病程进展上述改变范围更大并累及全视盘及周围神经纤维层。我国临床对本病尚无明确分期。该病早期诊断是困难的但对于治疗和预后是重要的。1.2.3物理检查LHON患者的早期视觉诱发电位（VEP）无明显改变，后期可有振幅的下降或潜伏期的延迟。视网膜血管荧光造影在急性期无荧光渗漏，成为辅助临床诊断的指标之一。Smith认为该病早期视乳头周围毛细血管扩张性微动脉血管改变，视乳头周围神经纤维层肿胀，视乳头无渗漏，是LHON患者的三联症。其后被各国学者证实，已作为LHON的经典概念。脑和视神经的核磁共振检查是正常的,但用瞬时翻转信号扫描表现常有神经胶质过多症的变化【5】。Giacomo【6】利用OCT检查发现，所有未发病LHON患者视神经纤维层厚度均较对照组薄，发病患者颞侧象限最先受累，男性视神经纤维弥漫性损伤较女性明显。我国尚无此项检查的相应报道。1.3诊断标准LHON尚无明确的诊断标准，研究认为通过外周血基因诊断该病是最简单的，但由于外周血与视神经线粒体基因突变率是不同的，容易出现假阴性结果，因此对于该病的诊断应同时与临床表现相结合，家族遗传史、发病年龄及眼底三联症表现尤为重要。即使未查出LHON原发三个位点，或虽无明确家族遗传史，若有上述临床表现也应高度怀疑为该病。全基因扫描的应用有一定临床价值，我们临床上已屡见新的突变位点。2.病理机制2.1基因背景线粒体间质、内膜、外膜、内外膜间空隙都储存多种酶或酶群。基质含线粒体DNA（mitochondrialDNA，mtDNA）、复制和转录mtDNA所必需的蛋白质、蛋白质合成的线粒体核糖体和实现其他功能（指柠檬酸循环和脂肪酸的β氧化作用）的酶。人类线粒体DNA为一含有16569个碱基对的环状双链闭环分子。mtDNA能自身复制，成为独立于染色体外的遗传系统。其含有两条DNA链，一条轻链，另一条重链，两条链都有编码功能。mtDNA共编码二类rRNA,22种tRNA和包含13条多肽链的mRNA（细胞色素B、细胞色素C、氧化酶的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ亚单位，ATP酶亚单位6和8两种成分及呼吸链NADH脱氢酶的7个亚单位：ND1、ND2、ND3、ND4、NDL4、ND5、ND6）。仅有复合物Ⅱ（琥珀酸脱氢酶）是完全由核DNA编码的。因而线粒体基因组在调节氧化磷酸化作用中起关键作用。大部分线粒体蛋白由核基因组编码，在胞浆内转化并引入线粒体。因此核基因在线粒体功能中也起着重要作用。线粒体的遗传特征：（1）母系遗传由于线粒体位于细胞质内，父方仅有核基因进入卵子形成配子，受精卵中的线粒体绝大多数均来自于母亲，因此线粒体疾病多数为母系遗传。（2）异质性 mtDNA基因排列紧凑，某些基因可相互重叠，除一个87bp处于超纵子之间被称为D袢的区域之外，几乎每个均用于组件基因。与核基因不同，一个线粒体中有1-10个mtDNA，每个细胞中有成百上千个mtDNA拷贝，每个细胞内所有mtDNA分子是一致的，称为同质性；而当mtDNA发生突变时就会导致细胞内野生型与突变型两种mtDNA同时存在，称为异质性。（3）mtDNA突变的表型表达 mtDNA突变的表型表达与核基因的表达不同，主要由某种组织中突变型与野生型mtDNA的相对比例及该组织中对线粒体的ATP产生的依赖程度所决定。当突变型mtDNA的数目达到某种程度，能足以引起某器官或组织的功能异常时，则称为阈值效应。也就是说突变mtDNA是否在组织产生表型效应，这要依突变mtDNA与正常mtDNA相对比例和该组织对线粒体产生的ATP依赖程度而定。突变型mtDNA在不同组织中的差别表达与这些组织对线粒体能量的依赖程度关系密切，中枢神经系统、视网膜、心脏、骨骼肌和肝脏对能量的依赖性较高，氧化磷酸化功能缺陷往往在这些组织表现明显。（4）mtDNA突变的发生频率高 mtDNA突变的发生频率要比核基因高16倍以上，由于其缺乏完整的修复系统，故随着年龄的增加体细胞内mtDNA突变会逐渐积累，氧化磷酸化功能也不断下降，甚至能量产生低于组织能量需求的阈值，即出现临床症状。（5）突变类型线粒体突变分为，错义突变、生物合成突变、缺失突变和拷贝数突变。迄今所有LHON突变均为复合物Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ的氧化磷酸化亚单位的错义突变。（6）遗传趋势 mtDNA复制速度在单位时间内与它的长度呈正比，mtDNA暴露在细胞质中容易受到氧化损伤产生各种突变，同时又缺乏酶的保护，因此发生了突变的 mtDNA与正常大小的mtDNA相比具有增殖优势，也就是说随着时间的延长，异常的mtDNA有在体细胞内积累的趋势。线粒体基因的遗传特征与LHON疾病的发生密切相关，研究认为LHON的病理机制主要有以下因素有关。2.2LHON发病机制1988年Wallance发现LHON患者线粒体脱氧核糖核酸第11778位点突变，即鸟苷酸（G）被腺嘌呤（A）替代，此突变使呼吸链上还原型辅I（NADH）脱氧酶亚单位4（ND4）基因编码的第340位氨基酸由精氨酸变为组氨酸，这一位置的氨基酸是人类从鞭毛虫进化到现在一直保留的，因此具有高度的保守性。1991年，Huoponen等又发现一种新的mtDNA突变：ND1基因3460位引起丙氨酸变为苏氨酸，并证实肯定与LHON相关。Johns等在14个LHON病人首次发现ND6基因14484位点突变，在这14个家系中除该位点突变外,相继发生的还有13708等位点突变。研究认为这些突变可能降低电子流动效率而影响酶的活性，从而减少神经细胞ATP的产生，细胞功能逐渐丧失，从而导致患者视力受损。Yen氏[7]等将该病的线粒体基因突变分为四组，主要突变组包括3460、11778和14484；罕见位点2个，14459、14495；假设可能突变位点有11个，伴发突变位点有9个，合计有25个。这些突变基因主要位于mtDNA内的NADH脱氢酶上。除了11778、14484和3460之外，其他突变位点也可能是原发的，但其机制欠清。虽然一些研究者认为LHON突变的多发性对于视力丧失是必要条件，但尚未证明。事实上，有研究者发现携带两个主要突变基因尚未发病的患者【8】。还可能LHON细胞内存在一些潜在的mtDNA单倍体虽然不是表形表达的主要因素，但影响着mtDNA突变位点的存在、表型或表达【9】。有研究发现这三个主要突变位点的所有患者，均有辅酶Q10底物与复合酶I的交互作用障碍，因此认为LHON的突变可能影响了辅酶Q结合位点及泛醌中间产物而导致稳定性下降【10】。另一个因素，线粒体呼吸链是需氧细胞、95%超氧离子的发源地。细胞的呼吸链抑制可以引起自由基代谢的增加，氧化损伤反过来又可以抑制呼吸链。这种氧化损伤和呼吸链功能障碍的自我扩张循环趋势，可以导致线粒体损伤，尤其是对线粒体损伤极为敏感的中枢神经组织。还有研究认为筛板前无髓鞘的视神经部分线粒体呼吸活动程度较高。这部分视觉系统对线粒体功能障碍尤其是辅酶I的异常可能较为敏感。导致携带者是否发病的主因尚不清楚，核编码因素、线粒体产物或线粒体的新陈代谢均可能影响LHON表型表达。但从线粒体生理特征来看可能与以下几点有关：（1）粒体在各组织的不同分布和瓶颈现象在卵母细胞早期阶段，mtDNA分子数量由减少到几百后增长到成熟卵母细胞的约十万，因此卵母细胞可有不同的突变水平。所以通过母亲预测子代基因突变水平或是否发病是困难的。（2）年龄因素的影响 mtDNA突变的高发生频率，随着年龄的增加体细胞内mtDNA突变会逐渐积累，氧化磷酸化功能不断下降，视神经对能量的需求比一般的组织要高，这可能是视神经为主要受累组织的原因之一。在个体中组织能量的利用和储存也决定着视力丧失的时间和范围。随着年龄增长，线粒体能量产物的下降，LHON患者视力丧失发生的时间可能反映线粒体功能恶化临界水平的域值。（3）遗传的异质性 Howell等【11】研究英国一跨越了六代的LHON家系。在这家系中，有两支有11778突变位点表现为复杂的种族隔离模式，另外一支同质野生型，有四支为异质状态。进而，有等位基因11778的联合——种族分离，以及在家族中18和19患者核苷5471位点G:A不外显的多态性。这种在相同mtDNA分子中的联合——种族分离现象显示两种替代同时或几乎是同时发生。然而，在一个家庭中的较高分歧线粒体等位基因率暗示在这两种替代中有复杂的起源和分歧史。总之在此家系的一分支中，媒介随后分离突变基因型到较高的水平，在另一分支，有双倍的野生型或突变型成为基本上的同质型。在几个发病和未发病的家系中，LHON原发性突变的异质性程度可能与视力丧失的危险性有关，然而在绝大多数经分子鉴定为LHON患者中，仅少数发病患者血中检测到异质性【12】。（4）内在和外在的环境因素系统疾病、营养缺乏、药物作用、或毒素它们直接或间接抑制线粒体代谢，从而引发或增加疾病表形表达。慢性中毒与环境因素的研究较多，迄今所有LHON突变均为复合物Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ的氧化磷酸化亚单位的错义突变。LHON患者可能出现氧化磷酸化的异常，线粒体内氧化物和硫氰酸酶活性发生障碍，当长期吸烟、摄入含氰物质、环境污染等,使患者体内氰化物堆积，久之可抑制细胞的细胞色素C氧化酶，进一步加重线粒体基因突变后氧化磷酸障碍，从而使发病几率增加。但研究发现用氰化物解毒剂羧钴胺及硫代硫酸钠等治疗未能阻止本病病程发展及视功能损害。因此该研究尚有待深入。尤其在营养明显缺乏的古巴并没有表现11778突变位点LHON患者发病的增加【13】。虽然一无对照组试验暗示烟草和过度酒精可促使视力下降，一大样本对照研究未能证明这一结论【14】。其他对LHON有害的因子如：乙胺丁醇,有学者认为抗病毒治疗对LHON突变患者也可能是有害的。Alfredoa【15】在研究LHON发病危险因素中发现，吸烟是该病患者的高危因素，但高血压和高胆固醇血症的发生率却比对照组低。国内尚无相关研究的报道，这一结果尚有待深入研究。Yen等〔16〕报告内分泌失调,如生育、胰岛素依赖型糖尿病等可诱发LHON，若能及时纠正这种内分泌失调可使部分患者的视力获得一定程度的恢复。（5）多发性硬化　除了基因分析以外的辅助检查，评价LHON时通常是有限的。除了那些暗示有多发性硬化和那些有肌张力障碍和基底神经节损害的家系，在LHON患者的CT和MRI检查是正常的。1992年Harding等首次发现能导致LHON的线粒体DNA突变也见于MS患者,随后欧美国家的研究人员对线粒体DNA突变与MS的关系进行了大量的研究,结果表明,引起LHON的3个原发性线粒体DNA突变位点11778、3460、14484均可存在于MS患者,其中以11778突变最为常见。一个男孩有视力损害但没有暗示脱髓鞘疾病的症状和体征，但却发现有广泛T2高信号脑室白质的改变【17】。两名LHON患者在CT、MRI和眶部超声检查时发现有视神经鞘的扩张【18】。在LHON患者急性视力丧失阶段MRI检查通常是正常的，而在几个月后眶内段视神经表现为MRI的T2高信号【19】。与此相反,亚洲地区不但少见报道(仅见于日本),而且结果迥异,认为mtDNA突变与MS发病无关【20】。周珏倩【21】检测18例MS患者外周血线粒体DNA11778突变。结果未能检测出MS患者线粒体DNA突变。作者推测这可能与亚洲MS患者发病率明显低于欧洲有关。2.3LHON与细胞凋亡近年来mtDNA与细胞凋亡之间的相关性研究日益受到重视。Pitkeane等发现细胞培养过程中,如果呼吸链中NADH脱氢酶复合体缺陷,则细胞可产生大量超氧化物。用抗-Fas处理引起LHON的细胞系及与复合体缺陷有关的mtDNA突变细胞系,更易被诱导凋亡【22】。Danielson等【23】研究发现突变位点在3460和11778的LHON患者对Fas所引发的细胞凋亡具有敏感性,推断细胞凋亡在LHON神经损伤过程中起着重要作用,而这种凋亡与氧化损伤有关。Mashima【24】为明确氧化应激与凋亡是否能引起该病患者的临床变化，发现在EPHX1基因携带纯合的His113和在TP53基因上有纯合的Arg72的该病患者，发病早于那些没有这些基因型的患者，因此认为核基因调控的与氧化应激和凋亡相关的多态现象可以改变该病患者的发病年龄。Floreani等【25】研究发现尽管在所有LHON患者的胞质体中有超氧化物岐化酶的减少，在有严重3460和11778突变的LHON患者血细胞中GPx和GR的活性降低，然而在所有LHON患者的胞质体中GR和MnSOD活性都下降。这些结果暗示，在LHON有突变位点的细胞中，有抗氧化功能的降低，尤其是有明显临床表型突变的细胞，在暴露在半乳糖等氧化应激的环境中这种损伤更加明显。Battisti等【26】，利用电镜、血流变、琼脂凝胶电泳和线粒体膜电位检测来检查6LHON患者和6正常人，结果LHON患者比对照组凋亡率高，在凋亡过程中有线粒体被涉及。从而提出不同的氧化损伤与氧化还原动态平衡在不同个体基因突变表达中的重要作用有线性关系。研究认为该病患者的线粒体基因突变使得一些组织器官的呼吸功能受限，因此该病与氧化损伤密切相关。OzawaT认为mtDNA氧化损伤及其引起的突变使氧化磷酸化基因受损,又使与呼吸链有关的酶出现异常,造成线粒体氧化磷酸化功能障碍,促进活性氧(ROS)产生,进一步使呼吸链功能失衡,如此循环最终导致细胞死亡。自由基攻击mtDNA碱基的方式主要是直接使碱基氧化修饰，氧化修饰后的碱基在复制过程中容易出现错配而导致突变［27］。王剑勇等【28】对11778点突变的LHON家系行血清一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)检测,结果患者的NOS高于携带者。在研究LHON家系人群中自由基、抗氧化物的变化时发现，无论是病人还是正常携带者与正常组相比,血清超氧化物岐化酶（SOD）水平均显著增高,且病人谷胱甘肽（GSH）明显高于正常组,而血清谷胱甘肽-转移酶（GST）、GSH水平LHON正常携带者则低于正常对照组【29】,这些研究尚有待于进一步观察。３.实验室研究迄今尚无LHON早期视神经病理报道，因此定位和原始损伤尚不十分清楚。Kerrison等【30】在一81岁澳大利亚LHON女患者尸检中发现，视神经纤维、视神经节细胞层和视神经萎缩。电镜检查显示神经节细胞内涵物里有局限在双层膜上的钙，暗示存在线粒体钙化。三个急性视力丧失多年的患者的组织病理学和形态学分析，结果是严重广泛的视神经纤维缺失。仅遗留外周和原发较大直径的神经纤维束.纤维囊性斑痕化，散在变性颗粒（degenerationdust）和轻微炎症表现。这一研究者提出选择性神经节细胞（P细胞——起博细胞，永存细胞，持续细胞）丧失【31】。在线粒体突变疾病的研究中，尚无合适的动物模型。转线粒体细胞模型则是现代研究线粒体突变疾病的主要手段。该模型通过脱核的胞质体与缺乏线粒体DNA的ρ°细胞融合引入外源性目的的mtDNA，用选择培养基挑出融合细胞，然后采用一系列方法来评价融合细胞功能表现和外源性目的mtDNA生物学致病机理。1996年，Jun利用转线粒体细胞模型来研究14459位点突变LHON患者线粒体复合酶Ⅰ活性，结果发现该酶活性下降了39%【32】。４.治疗与预后在LHON表型表达上尚有许多问题，不同突变位点表现相近似的临床表现，三个主要位点突变表型中都存在自发视力恢复现象。但恢复率却是不同的，在136个患者中11778位点突变仅有4％有自发恢复现象【33】；14484有37-65％。另外14484患者的视敏度要明显好于11778和3460突变位点的患者。Oostra[34]研究11778、3460、14484三个原发性突变LHON患者的视力预后方面,14484位点视力预后最好,其次是3460位点,11778位点突变患者的视力预后最差。在澳大利亚、荷兰、美国,随访观察视力丧失患者2年,发现伴有14484位点突变的患者视力恢复率高。童绎等[35]研究发现Leber病有或无Wallace突变对视力恢复预测无意义,伴有严重神经系统并发症者常无11778位点突变。总之，对于一些LHON患者视力自发性恢复，任何无对照的疗效报告，必须是慎重的。这种自发性恢复机制尚不清楚，同时长期随访观察以明确是否真正的自发恢复也是十分必要的。对LHON目前尚无特效疗法。六十年代末日本提倡的对LHON患者采用交叉蛛网膜粘连松解的颅骨切除术，超过120例约80％患者有视力提高，但很难相信利用外科手术改变视神经血管状态即可得到如此的有效率。临床上常见因激素冲击疗法无效后,才意识到该病可能与LHON有关的现象。一些研究认为线粒体代谢中自然存在的具有抗氧化功能的辅助因子，如辅酶Q10、琥珀酸盐、维生素K1、K3、C、B1及B2对视力恢复起辅助作用。据1999年Yoles报道28例LHON患者中14例由艾地苯醌（对苯二酚）联合维生素B2、C，在视力恢复上眼睛的数量没有差别。左炜等利用中西医结合疗法治疗28例LHON患者，获得了46.5％总有效率【36】。被认为有神经保护作用或抗节细胞凋亡的因子用于LHON急性视力丧失、预防第二眼发生或对高危无症状家系成员的预防治疗，但疗效待进一步观察研究。异型表达基因治疗对LHON和其他线粒体疾病可能是未来较为有希望的治疗方法之一。这种治疗是指利用核编码转位术合成（ND4含有核苷酸11778位点）正常基因编码的mtDNA，插入灭活后的腺关联病毒载体，编码细胞质中蛋白，然后输入线粒体。这种蛋白质可以增加携带11778位点胞质杂合体3倍的存活率，并能储存ATP合成产物到含有正常mtDNA胞质体的水平，这一疗法亦有待进一步研究。５.展望线粒体基因的遗传特征可以解释一部分LHON的发病机制，首先，迄今所有LHON家系均属于母系遗传；该病患者发病时间多数在青壮年时期，这可能与mtDNA遗传趋势有关，由于线粒体细胞内异质性的存在，随着时间延长异常mtDNA在体内蓄积，达到“阈值效应”后导致患者发病。同时由于视神经对氧的需求量较大，从而视神经成为该病的“靶点”。虽然对于LHON的现代研究较多，但仍存在许多尚未解决的问题。一些尤为突出问题，如在LHON患者所有母系相关的家系成员中均携带mtDNA突变，但有人却从未有过临床症状。因此，尽管mtDNA突变的存在对于表型表达是十分重要的，但可能并不足以引起发病；为什么不同基因编码的不同蛋白的多位点mtDNA突变导致该病表达同一的临床表型，而病位仅局限在视神经；按线粒体遗传特征进行推论，随着年龄增长突变基因逐渐增加，患者病情应是逐渐加重的趋势，同时这种突变比率也应可以达到其他组织对氧损伤的阈值，从而出现其他组织的病变，但该病患者的发病规律并非如此；不完全的外显率和倾向男性发病暗示还有其它因素，如核、线粒体基因或者环境因素在发病中起作用；在LHON发病过程中，视力已明显下降，视神经乳头颜色苍白，通常激素冲击疗法无效，这是否证明该病的病理基础与视神经炎性的视神经萎缩不同，该病患者视力自发恢复现象是否提示其他视神经萎缩疾病，在满足相同生理基础条件下也可能出现这种视力恢复等。LHON的病理机制或本质有待进一步从基因、生化、生理、病理学以及中医药学的临床治疗学深入研究。

李晓明

视力下降，还需警惕鞍区肿瘤

今年60岁的杜阿姨是位退休教师，十年前首次出现左眼视物模糊现象，到眼科就诊时，医生认为并无异常，也没做特别治疗。后来，她的左眼视力进一步下降，再次到眼科就诊时发现自己患上了双侧原发性视神经萎缩。这些年，杜阿姨一只到处就诊，平时服用一些影响神经药物，症状丝毫不见缓解，反而左眼视力近乎失明，右眼出现视野缺损。今年2月，她再次来到医院就诊才发现，颅内鞍区长了一颗巨大的肿瘤。目前，肿瘤已经被成功摘除。据介绍，鞍区肿瘤不仅是神经外科，也是眼科的常见疾病。但由于蝶鞍位于颅底，远离脑组织和脑室系统，因此，此区域发生肿瘤时很少产生颅内压升高及神经系统阳性体征，而多表现为视交叉和视神经受压所致的视力下降、视野损害和眼底改变，因而患者常常首先就诊于眼科。鞍区肿瘤的主要临床表现包括以下几个方面：(1)视力减退：肿瘤向鞍区发展，压迫视交叉神经、纤维和毛细血管，而造成视神经功能障碍，出现视力减退、视野缺损及眼底改变。因此患者往往首诊于眼科，视力减退快慢不一，但多数为双眼。早期、及时的治疗可恢复视力，眼底出现明显改变时才治疗则多数难以恢复。因此，对于任何双眼和单眼视力下降、视野缺损难以解释者，应该考虑鞍区肿瘤，否则容易误诊。(2)视野损害：视交叉部位神经、纤维排列复杂而有规律，视野检查对鞍区肿瘤有重要的定位和定性诊断。(3)眼底改变：眼底表现为视乳头水肿或视神经萎缩。视乳头的颜色在视力减退数月才能变得色淡，视神经萎缩的程度与视交叉及视神经受压的轻重及时间有关，一般与视力减退程度成比例发展，眼底早期表现为视乳头色调淡，晚期为色苍白、边界清楚的原发性视神经萎缩。(4)眼肌麻痹：鞍区肿瘤的眼部表现主要是视力减退和视野缺损，眼球运动障碍较少，且常出现于疾病的晚期，肿瘤向外扩展，才可累及支配眼球运动的颅神经，才引起眼肌麻痹，眼球运动障碍。

别小华

手足口病重症早期预警及并发症处理

手足口病（Hand,footandmouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。主要通过密切接触或粪-口传播，以手、足、口腔等部位皮肤粘膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现。手足口病并不是一种新发传染病，1957年首次报道该病以来，曾在许多国家和地区多次流行。2006年世界卫生组织公布该病在须申报疾病（法定传染病）的发病率中居第四位（每100，000人口中有19.3人发病）；该病常年皆可发病，我国以夏秋季多发，是可防、可治且预后较好的小儿常见传染病。中华人民共和国卫生部于2008年5月2日起，将该病列为丙类传染病管理.湖南省儿童医院感染科刘志群手足口病作为一种常见多发小儿传染病，其病原体多样，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。根据抗原结构与宿主范围可将人肠道病毒分为脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新发肠道病毒4类，柯萨奇病毒根据感染乳鼠后的病灶差异又可分为A、B两组，A组有24个血清型，B组有6个血清型；埃可病毒包含30个血清型；新发肠道病毒包括肠道病毒68～71型。其中引起手足口病的肠道病毒有肠道病毒71型、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型，如CoxA16、A4、A5、A9、A10、B2、B5、B13和埃可病毒11型等。手足口病大多数患者症状轻微，少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，对重症手足口病患儿早期诊断及及时处置是抢救成功的关键。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，急诊处理必须争分夺秒，下面结合我们救治手足口病重症经验讨论重症手足口病的早期预警和并发症处理。1.手足口病重症早期表现手足口病潜伏期一般3～7d，多数患者突然起病。约半数患者于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四个部位；（2）四不像：皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，可影响进食。典型手足口病根据皮疹临床一般不难诊断，在流行季节，对于皮疹不典型或无明显皮疹的患儿，必须详细了解当地手足口病流行病学情况。手足口病流行地区患儿若在短期内出现以下多器官系统受累表现，无论有无典型皮疹都必须引起重视并进行肠道病毒病原学，动态胸片、心电图等检查明确诊断，及时处理。1.1神经系统：出现精神差、嗜睡、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝等。1.2呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及湿罗音。1.3循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏增强（洪脉）、浅速、减弱甚至消失，四肢湿冷，皮肤、指（趾）发绀、大理石纹，毛细血管充盈时间延长，血压升高或下降。1.4其他系统相应症状如消化道出血，肝肾功能损害等。2.手足口病重症病例的特点手足口病重症病例大多发生于年龄多小于3岁，2008年我院住院手足口病例男孩占73.1%，女孩2占26.9%。平均年龄2.3岁，最大年龄5岁7月，最小年龄6月。持续高热不退3天以上占总例数的91.0%，其中最长发热12天，最短1天；末梢循环不良，毛细血管充盈时间＞3秒例数占26.9%；呼吸、心率明显增快例数占73.8%；出现高血压或低血压例数占31.3%；主诉激惹占总例数的12.8%，其中激惹时间最长2天，最短2小时；肢体抖动占总例数的35.9%，其中抖动时间最长5天，最短半天；入院查体神清例数占88.5%；意识模糊例数占9.0%；嗜睡例数占1.3%；颈阻例数占12.9%；膝反射减弱例数占1.3%，亢进例数占38.5%；巴氏征阳性例数占15.4%。辅助检查：末梢血白细胞计数升高或降低，WBC<5例数占7.7%，5~12例数占64.1%，>12例数占28.2%；高血糖例数占78.6%；胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。胸片阳性例数占25.6%；脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波，脑电图阳性例数占14.1%；经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常例数占44.6%；脑干诱发电位（BAEP）：左侧异常占10.3%，右侧异常阳占5.2%，双侧异常占20.7%；心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等，EKG阳性占17.9%；病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒。3.手足口病重症早期预警信号我们根据卫生部2008年版《手足口病防治指南》重症定义结合我院手足口病重症表现将重症患儿分为以下三级预警：3.1一级预警：有以下症状体征之一：（1）双手、双足丘疹或疱疹；（2）口腔粘膜疱疹或溃疡；（3）疱疹性咽峡炎；3.2二级预警：患儿有发热病史，或体温≥38℃并有以下症状1项或以上的：（1）感染中毒病容；（2）反复呕吐至少2次以上；（3）心率≥150次／分；（4）呼吸节律改变；（5）循环不良，毛细血管充盈时间＞2秒；（6）精神意识改变：谵妄、嗜睡、昏睡、易惊、惊跳、烦躁、燥狂；（7）肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；（8）抽搐；3.3三级预警：出现以上预警信号结合脑脊液检查：脑脊液白细胞计数＞5/ul，提示有中枢神经系统并发症；胸片检查：双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影等渗出性病变提示有呼吸系统并发症。患儿出现二级预警需要密切观察病情变化。一旦患儿出现三级预警则入住重症监护病房，及时处理。4.重症手足口病并发症诊断及处理4.1神经系统并发症诊断及处理手足口病重症患者出现头痛、呕吐、精神改变、头围增大、前囟增宽、饱满、四肢肌张力增高、眼底检查可见视神经乳头边缘不清，充血，视网膜血管扩张或出血同时出现呼吸节律改变等颅内高压症状和体征时，严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低颅内压、减轻细胞水肿。4.1.1一般治疗：（1）控制液体入量，以补充生理需要量为宜；（2）保证呼吸道通畅，SPO2一定保持>93%，MBP一定保持>65mmHg；（3）抬高体位15～30度，头后仰15度；（4）降温：物理或化学降温，体温保持在36℃左右，体温控制不好时，运用亚低温技术；（5）镇静、止惊：安定0.1～0.3mg/kg•次或鲁米那4~6mg/kg·d。4.1.2积极控制颅内高压：给予20%甘露醇2～5ml/kg•次，每3～6小时1次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，定期复查小便常规，注意肾功能损害，出现血尿，应减量或停用。必要时加用速尿（1～2mg/kg•次）或与20%甘露醇交替使用。在脱水治疗后可予3％NaCl：2～3ml/kg•次，注意动态观察体液渗透压，维持渗透压在285~310mOsm/Kg之间，维持血钠140~145mmol/L，以减轻脑细胞水肿，保护脑细胞。4.1.3应用糖皮质激素治疗：甲基强地松龙一般剂量5～10mg/kg·d，根据病情可选用冲击剂量10～20mg/kg·d；还可选用地塞米松0.2～0.5mg/kg·d，分1～2次。注意胃肠粘膜保护，动态大便潜血检查。4.1.4其他治疗：静脉注射免疫球蛋白，总量1g/kg•次×2天。4.2呼吸系统并发症诊断及处理手足口病的大部分的重症病人(尤其是EV71感染)的并发症主要累及神经系统，导致神经源性肺水肿（neurogenicpulmonaryedema,NPE），NPE是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿，又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等，重症患儿常在发病1-3天内突然发生心动过速，呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿。患儿迅速出现肺水肿、肺出血而死亡。一般认为：高血糖、白细胞升高和急性迟缓性麻痹共同构成了手足口病并发神经源性肺水肿的高危因素。4.2.1NPE临床表现：（1）起病急；（2）轻症：烦躁、心率快、胸闷、双肺细湿罗音；重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血、皮肤苍白、湿冷、濒死感。（3）血气分析：PaO2下降、PaCO2升高;（4）胸片提示肺泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状。4.2.2NPE诊断：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生，尤其是手足口病患儿。当PaO2/FiO2≤300即可确诊。4.2.3NPE治疗（1）维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症；（2）严密生命体征监测；(3)保持患儿镇静，预防和控制感染；（4）在维持正常循环的情况下，适当限制液体；（5）头抬高15度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止各种不必要刺激。（6）降低颅内压：考虑运用20%甘露醇、速尿、糖皮质激素、白蛋白、引流等；（7）充分供氧和机械通气治疗：及时气管插管使用正压机械通气将可以最大限度挽救患儿生命。动态胸片检查有肺水肿征象（特别注意常常先发生在右侧）要及时行气管插管、机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。肺水肿患儿，在严密监护和保证潮气量情况下，PEEP可高至12cmH2O，以后根据血气随时调整呼吸机参数。肺出血机械通气患儿在保证气道通畅情况下，尽量减少气道清理时间和次数，减少各种刺激。（8）NPE心血管药物应用：首选磷酸二酯酶抑制剂米力农，调整交感神经兴奋性，减少IL-13等炎性细胞因子产生，用法：0.35~0.40ug/kg•min维持。明显低血压、心动过速者慎用。4.3循环系统并发症诊断及处理在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、肺部罗音增多、血压异常、尿少、烦躁、胸片肺血多或出现肺水肿等症状时高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。4.3.1心肌炎诊断：心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考虑为病毒性心肌炎。临床诊断依据:（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症;（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）;（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、avf、V5）的ST改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室节及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波;（4）CK－MB升高或心肌肌钙蛋白阳性。4.3.2心功能衰竭诊断：(1)呼吸急促：婴儿＞6O次／分，幼儿＞5O次／分，儿童>4O次／分;(2)心动过速：婴儿＞160次／分，幼儿＞14O次／分，儿童＞12O次／分;(3)心脏扩大（体检、X线或超声心动图）;(4)烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（二项以上）。具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊为心力衰竭。(1)肝脏肿大，婴幼儿右肋下＞3厘米，儿童＞1厘米，进行性肿大伴压痛更有意义;(2)肺水肿;(3)奔马律。4.3.3超声心动图检查:心脏收缩功能指标以射血分数、短轴缩短率、心脏指数、心室收缩时间间期最为常用。超声心动图不仅了解心脏血管解剖结构、心肌活动、瓣膜功能，并可估测肺动脉压力，对心力衰竭的诊断和心力衰竭的治疗及其预后判断亦有重要价值。4.3.4治疗:明确原因，予以纠治，补足容量(前负荷)，使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)，降低外周阻力(后负荷)，维持适宜的心率和正常的心律为关键。（1）迅速建立循环监测（HR、BP、末梢循环、尿量、中心静脉压），超声心动图心功能测定；（2）一般处理：注意休息，取半坐卧位；镇静；室内保持空气新鲜，室温恒定(25~26℃)，环境湿度控制在70％左右。（3）限制水、钠，入液量60～80ml/kg.d，保持一定的血容量。保证热量不少于70Kcal/kg.d（130～140卡/kg.d），进食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、难以进食者，予插胃管鼻饲。（4）呼吸管理：加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。呼吸急促者用温湿化面罩给氧。如短时间内PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸机机械通气。（5）酸碱平衡：纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡。防治低血糖，纠正贫血。（6）病因及合并症的治疗：如有合并肺炎、宜尽快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患儿可合并心律失常、心源性休克等，均需及时纠正。（7）当合并感染性休克时前负荷不足时可输：全血、血浆、白蛋白等胶体和晶体液(如、盐水、碳酸氢钠等)，中心静脉压＜15cmH2O。（8）洋地黄类药物的应用：手足口病出现心功能衰竭时选用，但要注意当合并心肌炎时（无论病毒性或中毒性）或严重心功能衰竭时，洋地黄用量要减至1/2～2/3，并且密切观察患儿反应，临床上不一定非要饱和量，较少剂量也能发挥相应作用。西地兰（Cedilanid）：化量：0.02mg/kg，分三次稀释后静脉缓注，首次用1/2～1/3量，余量分2次。各间隔4～8小时一次，末次给药后12小时开始用维持量，每日维持量为化量的1/4，分2次口服或静脉（即化量的1/8，q12h）。密切观察心率变化，当婴儿心率<90～100次/分，儿童<60～70次/分，停药。洋地黄治疗量与中毒量非常接近，极易发生中毒。一旦发现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及给予排钾利尿药。（9）根据不同类型心律失常或传导阻滞，使用相应药物治疗，如出现严重室性心律失常可静脉缓慢推注苯妥英钠2～4mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。5～10分钟后可重复。心得安也可用于控制房性和室性心动过速。(10)对有房室传导阻滞中毒症状，可用异丙肾上腺素0.15～0.2μg/（kg·分）静脉滴注，也可用阿托品0.01～0.035mg/（kg·次）静脉注射。(11)利尿剂:尿量2.5~3ml/(kg.h)最为合适。使用利尿剂时要注意保持适当的血容量，为心功能保持代偿的必要条件，大量利尿后如心率增快、血压有所减低时，可能为血容量不足的信号。利尿剂可能产生电解质和酸碱失衡，所以用药期间要注意监测。（12）其他强心药：多巴胺：5ug/kg•min；多巴酚丁胺：2~5ug/（kg．min）；异丙基肾上腺素0.01~0.05ug/kg•min；肾上腺素剂量范围一般在0.01~0.05ug/kg•min。以上用药必须在ICU内密切监测心率血压时应用，监测：EKG、HR、BP，尿量，必要时调整剂量。（13）血管扩张剂的选用：注意血容量是否足够，密切观察疗效和血压，根据患儿血液动力学变化而决定用药：①对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高，心排血量轻至中度下降者，宜选用小静脉扩张药，如硝酸甘油（0.5～1μg／kg•min，逐渐加量，最大不超过20μg／kg•min）、硝酸酯类。②对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压正常或略升高，宜选用小动脉扩张药，如酚妥拉明（2.5～5ug/kg•min）、血管紧张素转换酶抑制剂类（卡托普利0.5~3mg/kg.d）、钙通道阻滞剂、654－2等；③心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高，宜选用既扩张小动脉也扩张小静脉的药物，如硝普钠等。开始剂量为每分钟0.1μg／kg•min静脉滴入，可逐渐加量至0.5～1μg／kg•min，不超过8ug／kg•min。（14）营养心肌：心力衰竭和心肌炎时伴有明显的能量代谢异常，给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢，保护心肌细胞,从而改善心肌的收缩、舒张能力。①磷酸肌酸钠：婴儿1.0g静脉滴注qd；年长儿：护心通1.0g静脉滴注，q12h。一般连续使用3~5天，病情重者可用7~10天。4.4消化系统并发症诊断及处理重症手足口病患儿在原发病基础上可突然出现不同程度的呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进或消失、高度腹胀、面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降、昏迷、氮质血症等临床表现，此时应考虑重症手足口病合并胃肠功能衰竭。实验室检查：红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低，红细胞压积下降，网织红细胞增高；大量出血时可有氮质血症，血BUN升高。血便或大便潜血阳性。在病人病情允许的情况下内镜检查，可酌情于出血后24～48h内行急诊胃镜检查，以便发现出血的部位、程度和病因。4.4.1胃肠功能衰竭诊断标准：（1）有中毒性肠麻痹，严重腹胀，肠鸣音减弱或消失。（2）有消化道应激性溃疡合并出血，需要输血方可维持循环稳定。4.4.2治疗原则4.4.2.1一般措施：一般处理：吸氧，平卧休息，有休克者略抬高双下肢。保持安静，注意保暖。饮食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者可进食流质、半流或软食。记录呕血、便血、尿量和出入液量。测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等生命体征，监测中心静脉压（CPV）。腹胀者必要时留置胃管予胃肠减压。维持水电解质酸碱平衡，静脉营养支持，保证足够的水分和热能供应。4.4.2.2积极补充血容量，维持血压正常（1）0.9％生理盐水或2：1等渗含钠液，20ml/kg，总量不超过300ml/次，于15min～30min内输入；可重复2～3次，必要时多次重复扩容至休克纠正；（2）输血：当失血量超过20%以上时即可发生失血性休克，如血红蛋白<70g/L或红细胞比容<25％时应尽快予以输入浓缩红细胞或全血。4.4.2.3抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：质子泵抑制剂：如奥美拉唑0.6～0.8mg/kg，每天1次静脉注射。胃黏膜保护剂：如复方谷氨酰胺等。4.4.2.4止血药：酌情选用立止血，VitK，止血敏，安络血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)等。5.手足口病重症诊治注意事项：5.1早期甄别，至关重要：对于符合临床诊断手足口病例，若出现可能在短期发展为重症病例症状及体征患儿，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。5.2急诊处理，争分夺秒；对于重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），迅速改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能，出现呼吸功能障碍，及时机械辅助通气及对症处理。5.3不断评估病情，调整治疗方案：严密生命体征监测是抢救成功与否的基本保证，任何治疗措施必须建立在对病情准确、及时评估的基础之上。

刘志群

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