搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

癫痫发作类型诊断及选药原则

癫痫病诊断是一项关键词性步骤，可直接影响着患者的治疗情况，在临床上，癫痫病诊断的依据一般包括：病史资料、脑电图、脑核磁共振等检查结果、患者临床症状表现等三个方面进行综合分析后，得到很准确的诊断结果。癫痫病诊断的原则第一步、区别痫性发作还是非痫性发作患者出现了发作性症状后，很重要的问题不是如何治疗，而是首先明确癫痫诊断。有资料显示，在难治性癫痫患者中，约15%的患者根本不是癫痫，而是非痫性发作，按照癫痫治疗自然没有效果。有许多非痫性发作同样伴有意识、感觉、运动和精神的改变，必须与痫性发作区别。第二步、确定发作类型确诊为癫痫后，接下来要对发作类型的进行分类。不同类型的癫痫治疗方法不同，发作分类错误，可能导致药物治疗失败。发作时所表现的症状，取决于异常放电在大脑起源的部位和扩散的程度和速度。在对患者进行癫痫诊断时，首先要进行癫痫和癫痫综合征的分类，还需要确定症状癫痫患者的病因。常见的病因包括：皮质发育障碍、肿瘤、脑外伤、脑血管病、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢病、药物以及全身系统性疾病等。根据发作类型选择用药1、局灶性发作：卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2、全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。3、肝功能损害患者：慎用丙戊酸钠。4、肾功能损害患者：根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。5、过敏体质患者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。6、育龄期妇女患者：可酌情选用卡马西平（或奥卡西平）、拉莫三嗪，孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。7、老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量。8、儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量(mg/kg.d)。抗癫痫药物治疗专家共识(2010年，中华神经病学学会)：特发性全面性癫痫：丙戊酸钠是全身强直阵挛发作、失神发作及肌阵挛发作三种发作类型的一线药物且为唯一首选药物。当丙戊酸钠治疗失败后，全身强直阵挛发作的首选药物依次有拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、奥卡西平与卡马西平；失神发作者的一线与首选丙戊酸钠，拉莫三嗪；肌阵挛发作者的一线药物是左乙拉西坦。在联合用药时，丙戊酸钠是与左乙拉西坦联合治疗的首选药物。继发性局灶性癫痫发作：初始药物首选均为卡马西平与奥卡西平；除上述两者外，拉莫三嗪是复杂局灶性发作的首选药物。卡马西平、奥马西平与拉莫三嗪是其他药物治疗失败后的首选药物；拉莫三嗪是卡马西平或奥卡西平治疗失败后的首选。在单药治疗失败后，首选的配伍联合治疗为卡马西平（奥卡西平）+托吡酯（丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪或加巴喷丁）、丙戊酸钠+拉莫三嗪、托吡酯+拉莫三嗪（丙戊酸钠或苯妥英钠）。根据年龄分期选抗癫痫药：人生百年，分为儿童、成人及老年三个时期。新生儿期~12月婴儿：选左乙拉西坦口服液。0.5岁~3岁婴幼儿：选丙戊酸钠，奥卡西平，左乙拉西坦口服液。>7岁儿童、成人、老年：选丙戊酸钠缓释片，奥卡西平片。老年：选丙戊酸钠缓释片，加巴喷丁。老年妇女：不选苯巴比妥，苯妥英钠。妇女，妊娠妇女：选左乙拉西坦，拉莫三嗪；不选苯妥英钠，因有齿龈增生，面容丑陋；不选丙戊酸钠，因体重增加，多囊卵巢，神经管出生缺陷。以上癫痫药物的选择仅供大家参考，正规选择药物还是需要在专家的指导下进行控制。

张华

癫痫

癫痫即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。据中国最新流行病学资料显示，国内癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。疾病简介由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现复杂多样，可表现为发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍。引起癫痫的病因多种多样。癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70%的患者其发作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者经2～5年的治疗可以痊愈，患者可以和正常人一样地工作和生活。疾病分类癫痫发作分类目前普遍应用的是国际抗癫痫联盟在1981年提出的癫痫发作分类方案。癫痫发作分为部分性/局灶性发作、全面性发作、不能分类的发作。2010年国际抗癫痫联盟提出了最新的癫痫发作分类方案，新方案对癫痫发作进行了重新分类和补充。新方案虽然总结了近年癫痫学研究的进展，更为全面和完整。发病原因癫痫病因复杂多样，包括遗传因素、脑部疾病、全身或系统性疾病等。遗传因素遗传因素是导致癫痫尤其是特发性癫痫的重要原因。分子遗传学研究发现，一部分遗传性癫痫的分子机制为离子通道或相关分子的结构或功能改变。脑部疾病先天性脑发育异常：大脑灰质异位症、脑穿通畸形、结节性硬化、脑面血管瘤病等颅脑肿瘤：原发性或转移性肿瘤颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病、脑弓形虫病等颅脑外伤：产伤、颅内血肿、脑挫裂伤及各种颅脑复合伤等脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死和脑动脉瘤、脑动静脉畸形等变性疾病：阿尔茨海默病、多发性硬化、皮克病等全身或系统性疾病缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺复苏后等；代谢性疾病：低血糖、低血钙、苯丙酮尿症、尿毒症等；内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、胰岛素瘤等；心血管疾病：阿-斯综合征、高血压脑病等；中毒性疾病：有机磷中毒、某些重金属中毒等；其他：如血液系统疾病、风湿性疾病、子痫等。癫痫病因与年龄的关系较为密切，不同的年龄组往往有不同的病因范围（见表1）。表1不同的年龄组常见病因新生儿及婴儿期先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾病、皮质发育异常所致的畸形等儿童以及青春期特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等成人期头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等老年期脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等发病机制癫痫的发病机制非常复杂。中枢神经系统兴奋与抑制间的不平衡导致癫痫发作，其主要与离子通道神经递质及神经胶质细胞的改变有关。离子通道功能异常离子通道是体内可兴奋性组织兴奋性调节的基础，其编码基因突变可影响离子通道功能，从而导致某些遗传性疾病的发生。目前认为很多人类特发性癫痫是离子通道病，即有缺陷的基因编码有缺陷的离子通道蛋白而发病，其中钠离子、钾离子、钙离子通道与癫痫相关性的研究较为明确。神经递质异常癫痫性放电与神经递质关系极为密切，正常情况下兴奋性与抑制性神经递质保持平衡状态，神经元膜稳定。当兴奋性神经递质过多或抑制性递质过少，都能使兴奋与抑制间失衡，使膜不稳定并产生癫痫性放电。神经胶质细胞异常神经元微环境的电解质平衡是维持神经元正常兴奋性的基础。神经胶质细胞对维持神经元的生存环境起着重要的作用。当星形胶质细胞对谷氨酸或γ氨基丁酸的摄取能力发生改变时可导致癫痫发作。病理生理特发性癫痫这类患者的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，其发病与遗传因素有较密切的关系。症状性癫痫因有各种脑部病损和代谢障碍，其脑内存在致痫灶。该致痫灶神经元突然高频重复异常放电，可向周围皮层连续传播，直至抑制作用使发作终止，导致癫痫发作突发突止。临床表现多发群体癫痫可见于各个年龄段。儿童癫痫发病率较成人高，随着年龄的增长，癫痫发病率有所降低。进入老年期（65岁以后）由于脑血管病、老年痴呆和神经系统退行性病变增多，癫痫发病率又见上升。疾病症状由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现复杂多样。全面强直-阵挛性发作：以突发意识丧失和全身强直和抽搐为特征，典型的发作过程可分为强直期、阵挛期和发作后期。一次发作持续时间一般小于5分钟，常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害。强直-阵挛性发作可见于任何类型的癫痫和癫痫综合征中。失神发作：典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然。通常持续5-20秒，罕见超过1分钟者。主要见于儿童失神癫痫。强直发作：表现为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈。常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。强直发作多见于有弥漫性器质性脑损害的癫痫患者，一般为病情严重的标志，主要为儿童，如Lennox-Gastaut综合征。肌阵挛发作：是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉醒后。可为全身动作，也可以为局部的动作。肌阵挛临床常见，但并不是所有的肌阵挛都是癫痫发作。既存在生理性肌阵挛，又存在病理性肌阵挛。同时伴EEG多棘慢波综合的肌阵挛属于癫痫发作，但有时脑电图的棘慢波可能记录不到。肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者（如婴儿良性肌阵挛性癫痫、少年肌阵挛性癫痫），也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫综合征中（如早期肌阵挛性脑病、婴儿重症肌阵挛性癫痫、Lennox-Gastaut综合征等）。痉挛：指婴儿痉挛，表现为突然、短暂的躯干肌和双侧肢体的强直性屈性或者伸性收缩，多表现为发作性点头，偶有发作性后仰。其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，常成簇发作。常见于West综合征，其他婴儿综合征有时也可见到。失张力发作：是由于双侧部分或者全身肌肉张力突然丧失，导致不能维持原有的姿势，出现猝倒、肢体下坠等表现，发作时间相对短，持续数秒至10余秒多见，发作持续时间短者多不伴有明显的意识障碍。失张力发作多与强直发作、非典型失神发作交替出现于有弥漫性脑损害的癫痫，如Lennox-Gastaut综合征、Doose综合征（肌阵挛－站立不能性癫痫）、亚急性硬化性全脑炎早期等。但也有某些患者仅有失张力发作，其病因不明。单纯部分性发作：发作时意识清楚，持续时间数秒至20余秒，很少超过1分钟。根据放电起源和累及的部位不同，单纯部分性发作可表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性，后两者较少单独出现，常发展为复杂部分性发作。复杂部分性发作：发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不应，不跌倒，面色无改变。有些患者可出现自动症，为一些不自主、无意识的动作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦脸、拍手、无目的走动、自言自语等，发作过后不能回忆。其大多起源于颞叶内侧或者边缘系统，但也可起源于额叶。继发全面性发作：简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作，最常见继发全面性强直阵挛发作。部分性发作继发全面性发作仍属于部分性发作的范畴，其与全面性发作在病因、治疗方法及预后等方面明显不同，故两者的鉴别在临床上尤为重要。疾病危害癫痫病做为一种慢性疾病，虽然短期内对患者没有多大的影响，但是长期频繁的发作可导致患者的身心、智力产生严重影响。1、生命的危害：癫痫患者经常会在任何时间、地点、环境下且不能自我控制地突然发作，容易出现摔伤、烫伤、溺水、交通事故等。2、精神上的危害，癫痫患者经常被社会所歧视，在就业、婚姻、家庭生活等方面均遇到困难，患者精神压抑，身心健康受到很大影响。3、认知障碍，主要表现为患者记忆障碍、智力下降、性格改变等，最后逐渐丧失工作能力甚至生活能力。诊断及鉴别诊断癫痫诊断1.确定是否为癫痫详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者,尽可能获取详细而完整的发作史，是准确诊断癫痫的关键。脑电图检查是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段，并且有助于癫痫发作和癫痫的分类。临床怀疑癫痫的病例均应进行脑电图检查。需要注意的是，一般常规脑电图的异常率很低,约为10～30%。而规范化脑电图，由于其适当延长描图时间,保证各种诱发试验,特别是睡眠诱发,必要时加作蝶骨电极描记,因此明显提高了癫痫放电的检出率，可使阳性率提高至80%左右，并使癫痫诊断的准确率明显提高。2．癫痫发作的类型主要依据详细的病史资料、规范化的脑电图检查，必要时行录像脑电图检测等进行判断。3．癫痫的病因在癫痫诊断确定之后，应设法查明病因。在病史中应询问有无家族史、出生及生长发育情况、有无脑炎、脑膜炎、脑外伤等病史。查体中有无神经系统体征、全身性疾病等。然后选择有关检查，如头颅磁共振（MRI）、CT、血糖、血钙、脑脊液检查等，以进一步查明病因。鉴别诊断临床上存在多种多样的发作性事件，既包括癫痫发作，也包括非癫痫发作。非癫痫发作在各年龄段都可以出现（见表2），非癫痫发作包括多种原因，其中一些是疾病状态，如晕厥、短暂性脑缺血发作（TIA）、发作性运动诱发性运动障碍、睡眠障碍、多发性抽动症、偏头痛等，另外一些是生理现象，如屏气发作、睡眠肌阵挛、夜惊等。鉴别诊断过程中应详细询问发作史，努力寻找引起发作的原因。此外，脑电图特别是视频脑电图监测对于鉴别癫痫性发作与非癫痫性发作有非常重要的价值。对于诊断困难的病例，可以介绍给专科医师。表2不同年龄段常见非癫痫性发作新生儿周期性呼吸、非惊厥性呼吸暂停、颤动婴幼儿屏气发作、非癫痫性强直发作、情感性交叉擦腿动作、过度惊吓症儿童睡眠肌阵挛、夜惊、梦魇及梦游症、发作性睡病、多发性抽动症发作性运动诱发性运动障碍成人晕厥、癔病、短暂性脑缺血发作、偏头痛、精神病性发作急救措施有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人，有条件及时间可将患者扶至床上，来不及者可顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。迅速松开患者衣领，使其头转向一侧，以利于分泌物及呕吐物从口腔排出，防止流入气管引起呛咳窒息。不要向患者口中塞任何东西，不要灌药，防止窒息。不要去掐患者的人中，这样对患者毫无益处。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢，过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，增加患者的痛苦。癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。如果连续发作或频繁发作时应迅速把患者送往医院。疾病治疗目前癫痫的治疗包括药物治疗、手术治疗、神经调控治疗等。药物治疗目前国内外对于癫痫的治疗主要以药物治疗为主。癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70%的患者其发作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者经过2～5年的治疗是可以痊愈的，患者可以和正常人一样地工作和生活。因此，合理、正规的抗癫痫药物治疗是关键。1、抗癫痫药物使用指征：癫痫的诊断一旦确立，应及时应用抗癫痫药物控制发作。但是对首次发作、发作有诱发因素或发作稀少者，可酌情考虑。2、选择抗癫痫药物时总的原则：对癫痫发作及癫痫综合征进行正确分类是合理选药的基础。此外还要考虑患者的年龄（儿童、成人、老年人）、性别、伴随疾病以及抗癫痫药物潜在的副作用可能对患者未来生活质量的影响等因素。如婴幼儿患者不会吞服药片，应用糖浆制剂既有利于患儿服用又方便控制剂量。儿童患者选药时应注意尽量选择对认知功能、记忆力、注意力无影响的药物。老年人共患病多，合并用药多，药物间相互作用多，而且老年人对抗癫痫药物更敏感，副作用更突出。因此老年癫痫患者在选用抗癫痫药物时，必须考虑药物副作用和药物间相互作用。对于育龄期女性癫痫患者应注意抗癫痫药对激素、性欲、女性特征、怀孕、生育以及致畸性等的影响。传统抗癫痫药物（如苯妥英钠、苯巴比妥）虽有一定临床疗效，但是副作用较多如齿龈增生、毛发增多、致畸率高、多动、注意力不集中等，患者不易耐受。抗癫痫新药（如拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平等）不仅临床疗效肯定，而且副作用小，患者容易耐受。3、抗癫痫药物治疗应该尽可能采用单药治疗，直到达到有效或最大耐受量。单药治疗失败后，可联合用药。尽量将作用机制不同、很少或没有药物间相互作用的药物配伍使用。合理配伍用药应当以临床效果最好、患者经济负担最轻为最终目标。4、在抗癫痫药物治疗过程中，并不推荐常规监测抗癫痫药物的血药浓度。只有当怀疑患者未按医嘱服药或出现药物毒性反应、合并使用影响药物代谢的其他药物以及存在特殊的临床情况（如癫痫持续状体、肝肾疾病、妊娠）等情况时，考虑进行血药浓度监测。5、抗癫痫治疗需持续用药，不应轻易停药。目前认为，至少持续3年以上无癫痫发作时，才可考虑是否可以逐渐停药。停药过程中，每次只能减停一种药物，并且需要1年左右时间逐渐停用。癫痫的药物治疗是一个长期的实践过程，医生和患者以及家属均要有充分的耐心和爱心，患者应定期复诊，医生应根据每个患者的具体情况进行个体化治疗，并辅以科学的生活指导，双方充分配合，才能取得满意的疗效。需要注意的是，有些患者和家属在癫痫治疗方面存在一些误区，如有病乱投医，轻信谣传，惧怕抗癫痫西药“对脑子有刺激”，长期服用会“变傻”，不敢服用有效抗癫痫药物。而盲目投医，到处寻找“祖传秘方”、“纯中药”，轻信“包治”、“根治”的各种广告，不仅花费了大量时间和金钱，癫痫仍然得不到有效的控制，还延误了治疗的最佳有效时机，人为使患者变成了难治性癫痫。手术治疗经过正规抗癫痫药物治疗，仍有约20%～30%患者为药物难治性癫痫。癫痫的外科手术治疗为这一部分患者提供了一种新的治疗手段，估计约有50%的药物难治性癫痫患者可通过手术使发作得到控制或治愈，从一定程度上改善了难治性癫痫的预后。手术适应症　　（1）药物难治性癫痫，影响日常工作和生活者；（2）对于部分性癫痫，癫痫源区定位明确，病灶单一而局限；（3）手术治疗不会引起重要功能缺失。近年来癫痫外科实践表明，一些疾病或综合症手术治疗效果肯定，可积极争取手术。如颞叶癫痫伴海马硬化，若定位准确其有效率可达60%~90%。婴幼儿或儿童的灾难性癫痫如Rasmussen综合征，其严重影响了大脑的发育，应积极手术，越早越好。其他如皮质发育畸形、良性低级别肿瘤、海绵状血管瘤、动静脉畸形、半身惊厥-偏瘫-癫痫综合征等均是手术治疗较好的适应症。严格掌握手术适应症是手术取得良好疗效的前提。首先，患者必须是真正的药物难治性癫痫。如果由于诊断错误、选药不当或者服用所谓的“中药”导致病情迁延不愈，而误认为是难治性癫痫，进而手术，那是完全错误的。其次，有些癫痫患者误以为癫痫是终身疾病，对抗癫痫药的副作用过度恐惧和夸大，误认为手术可以根治癫痫，而积极要求手术，对这部分病人，一定要慎重。第三，应该强调手术不是万能的，并不是每一位患者手术治疗后都能够达到根除发作的目的。虽然药物难治性癫痫的大部分通过手术可以使发作得到控制或治愈，尚有一部分难治性癫痫即使手术，效果也不理想，甚至还可能带来一些新的问题。术前定位　　精确定位致痫灶和脑功能区是手术治疗成功的关键。目前国内外学者一致认为，有关致痫灶和脑功能区的术前定位应采用综合性诊断程序为宜，最常用和较好的方法是分期综合评估，即初期（I期）的非侵袭性检查和Ⅱ期的侵袭性检查。非侵袭性检查，包括病史收集及神经系统检查、视频头皮EEG、头颅MRI、CT、SPECT、PET、MRS、fMRI、脑磁图和特定的神经心理学检查等。如果通过各种非侵袭性检查仍不能精确定位，尚需侵袭性检查，包括颅内硬膜下条状或网状电极和深部电极监测及诱发电位，Wada试验等，以进一步定位致痫灶和脑功能区。神经调控治疗神经调控治疗是一项新的神经电生理技术，在国外神经调控治疗癫痫已经成为最有发展前景的治疗方法。目前包括：重复经颅磁刺激术(rTMS)；中枢神经系统电刺激（脑深部电刺激术、癫痫灶皮层刺激术等）；周围神经刺激术（迷走神经刺激术）。重复经颅磁刺激（rTMS）rTMS是应用脉冲磁场作用于大脑皮层，从而对大脑的生物电活动、脑血流及代谢进行调谐，从而调节脑功能状态。低频磁刺激治疗通过降低大脑皮质的兴奋状态，降低癫痫发作的频率，改善脑电图异常放电，对癫痫所致的脑部损伤有修复作用，从而达到治疗癫痫的目的。rTMS对癫痫等多种慢性脑功能疾病均有较好疗效，不存在药物或手术治疗对人体造成的损害，对认知功能无影响，安全高、副作用很小、治疗费用低廉、患者容易接受。多疗程rTMS可以明显减少癫痫发作频率和发作严重程度。因此rTMS有望成为一种潜力巨大的、独特的治疗癫痫的新手段。rTMS优势：调控作用具有可逆性；患者的需求不同，作用参数可调节；刺激单一作用靶点，也可能影响多个致痫灶；功能区致痫灶也可以进行神经调控治疗。哪些癫痫患者更适合rTMS治疗：皮层发育不良或致痫灶位于皮层的癫痫患者其疗效更好，可显著减少患者癫痫发作次数（治疗期间可减少71%发作），甚至部分患者（66%）可达到完全无发作。rTMS的安全性：大多数患者都能够很好地耐受，所报道的不良反应通常比较轻微短暂，如头痛、头晕、非特异性的不适感等。未发现关于rTMS激发癫痫持续状态或危及生命的癫痫发作的报道。迷走神经刺激（VNS）　　1997年7月，美国FDA批准其用于难治性癫痫的治疗。迄今为止，全世界已有超过75个国家的6万多例患者接受迷走神经刺激术治疗。迷走神经刺激器被埋藏在胸部皮肤下并通过金属丝延伸与迷走神经相连。VNS植入后，它就会按一定的强度和频度对迷走神经进行刺激，从而阻止癫痫的发生。对于多种抗癫痫药物治疗无效，或者其他形式的手术无效者，均可以考虑使用这个方法。疾病预后癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70%患者其发作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者经2～5年的治疗是可以痊愈的，患者可以和正常人一样地工作和生活。手术治疗和神经调控治疗可使部分药物难治性癫痫患者的发作得到控制或治愈，从一定程度上改善了难治性癫痫的预后。疾病预防预防癫痫病发生应注意以下几方面①优生优育，禁止近亲结婚。孕期头三个月，一定要远离辐射，避免病毒和细菌感染。规律孕检，分娩时避免胎儿缺氧、窒息、产伤等②小儿发热时应及时就诊，避免孩子发生高热惊厥，损伤脑组织。还应看护好孩子，避免其发生头外伤。③青年人、中年人、老年人应注意保证健康的生活方式，以减少患脑炎、脑膜炎、脑血管病等疾病发生。疾病护理预防癫痫发作复发，应主要注意以下几方面：①生活规律,按时休息,保证充足睡眠，避免熬夜、疲劳等。避免长时间看电视、打游戏机等。②饮食清淡，多食蔬菜水果，避免咖啡、可乐、辛辣等兴奋性饮料及食物，戒烟、戒酒。避免服用含有咖啡因、麻黄碱的药物。青霉素类或沙星类药物有时也可诱发发作。③按时、规律服药，定期门诊随诊。④禁止驾驶汽车；禁止在海边或江河里游泳；不宜在高空作业、不操作机器等。

曾海

肝脏不好的症状有哪些？春季养肝好时机！

肝脏可以说是人体内一个巨大的“化工厂”，一旦肝脏受损容易患上肝病，影响患者的健康。中医认为春季养生当以养肝为主，因为春季人的新陈代谢较为旺盛，容易引起肝火旺，因此更要注重春季养肝。肝脏不好的症状有哪些？1情绪容易抑郁　　肝脏是体内调控情绪的脏器，一旦肝内的毒不能及时排出，阻塞气的运行，就会产生明显的不良情绪。2偏头痛、脸部的两侧长痘痘　　脸部两侧以及小腹，是肝经和它的搭档胆经的“一亩三分地”，一旦肝的排毒不畅快，自己的后院就会先着火。3月经紊乱　　女性如果肝脏不好，其内分泌出现紊乱，月经来潮也会受到很大的影响，首先肝血不足就是月经量变小的始作俑者之一，更有严重的还会出现闭经的现象，与肝功能相关的子宫卵巢自然也不能独善其身，子宫卵巢萎缩都是可能出现的症状。4乳腺出现增生、经前乳腺的胀痛明显增加　　乳腺属于肝经循行路线上的要塞，一旦肝经中有“毒”存在，乳腺增生随即产生，尤其在经血即将排出时，会因气血的充盛而变得胀痛明显。5消化吸收不良　　肝功能异常时导致消化吸收不良，表现为恶心，呕吐，厌油腻，表现为乏力、易倦、思睡。其中乏力表现为极易疲劳，休息后不恢复。6指甲表面有凸起的棱线、或是向下凹陷　　中医认为“肝主筋”，指甲是“筋”的一部分，所以毒素在肝脏蓄积时，指甲上会有明显的信号。如果指甲过白或是慢性贫血或肝、肾有问题。指甲凹凸不平，若还有出现一条条的条纹，可能是肝不好。7脸上皮肤异常　　很多时候可以从人的脸部看出很多东西，健康状况也不例外。女性如果肝脏不好，那么她的额头上会长出痘痘，毛孔也会变得粗大；另外皮肤会发白发黑，肤色暗淡，而眼睛也回出现干涩、看不清楚等状况，这是眼睛营养不良的表现之一。8肝血不足　　对于女性来说，血气不足会很直接表现在脸上，同时在月经期这个女性生理的特殊时期，如果肝功能不好，那么会影响血液的供应。要知道肝具有造血功能，几乎对生命体整个的血液供应有着决定性的作用，同时肝能够分解营养调节激素，也是人体排毒活动最大的支持系统。养肝护肝吃什么好1大蒜　　属百合科植物，性辛、温，味辣。肝病病人宜熟用，含维生素A、维生素B1、维生素C等，其提取物具有抗菌、抗病毒、软化血管等作用。2空心菜　　又名蕹菜，性甘、平，含蛋白、脂肪、无机盐、烟酸、胡萝卜素等，具有解毒、清热凉血等作用。3荠菜　　为十字花科植物，性平、味甘，含维生素b、维生素c、胡萝卜素、烟酸及无机盐。动物实验表明，可缩短凝血时间，具有止血功效，适合于慢性肝病有鼻出血、齿龈出血等症。4海藻　　性寒、味咸，含大量碘、藻酸、维生素、蛋白和脂肪等。具有化痰散结之功效。据研究其提取物能较好地抑制血小板凝集和脂质氧化以及抗溃疡。5百合　　性平、味甘，含蛋白质、脂肪、脱甲秋水仙碱。具有益气补中、益肺止咳的作用，并可软坚安神。秋水仙碱具有抗肝纤维化和肝硬化作用，常食百合可防治肝硬化。6蘑菇　　种类较多，现多为人工培植，包括菜蘑、口蘑、香菇等，同为蕈类。性平、味甘，含多糖类、维生素类、蛋白、脂肪和无机盐等。实验证明其多糖有调节免疫、抗肿瘤的作用，肝病病人宜常食用之。养肝护肝食疗方1常吃高粱　　养肝益胃高粱有养肝益胃、收敛止泻的功效，对于经常喝酒及有慢性腹泻的人来说，经常吃点高粱非常合适，其中的单宁酸也益于心血管病的预防。2鸭肝阿胶粥　　调肝血不足将鸭肝洗净（60克），剁成泥糊备用。粟米淘洗干净，放入砂锅，加适量水，大火煮沸后用小火煨煮30分钟。在另一锅中放入阿胶，加水用中火煮沸，待阿胶完全烊化后加入粟米粥中，加入鸭肝泥糊，搅匀，加葱花、姜末，继续小火煨煮至粟米酥烂，加精盐、味精，搅匀即可。此粥可养肝补血定眩，尤适用于肝血不足引起的经前眩晕。3枸杞泡水　　养肝阴对于那些生活不规律，肝脏要养护的人群，每天取10克枸杞坚持泡水，也就是一小把的样子，对养肝阴和修复肝细胞是很有益的，重在坚持。同时可以配合加入少量的红枣，养肝的同时能滋补。4喝点花茶降火清肝怒伤肝，大动肝火时喝点花茶是不错的选择，男女都适用。花茶的降火清肝，疏泄肝气的效果很好，如菊花茶、桂花茶及茉莉花茶等等。如果男性不喜欢喝花茶，适当的喝点绿茶，清热解毒的功效也很好。

王建莉

微血管减压术是根治面肌痉挛的好方法

吴某，女性，来自陕西汉中，约在2000年开始出现右下眼睑跳动，至今已经14年了，起初发作时眼皮偶尔跳动一下，发作不频繁。常在在进食、刷牙时发作。几年后症状逐渐加重，严重抽动表现为右眼角、嘴角向外牵拉，眼睑闭合，持续数秒钟好转。曾经给予针灸、中药治疗有效，曾在当地医院诊断面神经萎缩、动脉血管阻塞。后来在西安某医院被诊断为面肌痉挛，开始口服卡马西平治疗，服药后吴某感觉头晕、头痛、头部发紧感，想睡觉。现口服脑心通胶囊、复方赖氨酸颗粒。目前吴某右侧颜面轻微抽动发作频繁，已经影响到日常生活，为了彻底控制症状，2014年12月，吴某来到了第四军医大学唐都医院功能神经外科寻求手术治疗，入院时吴某已经71岁。治疗面肌痉挛的药物副作用较严重药物对面肌痉挛症状仅仅可以起到一定的缓解作用，面肌痉挛是无法通过药物得到治愈的。而控制面肌痉挛症状的药物有卡马西平片，苯妥英钠片等等。卡马西平片同时配合弥可保（甲钴胺）口服效果比较好，但卡马西平片这种药物副作用较大，一般是表现在初始服用、服药量过大后，多在老年人身上体现，具体副作用有神经系统如头痛、头晕、共济失调、复视等，胃肠道反应如恶心、呕吐等，过敏反应等。控制面肌痉挛症状的药物还有苯妥英钠片，同时配合弥可保（甲钴胺）口服。苯妥英钠片的副作用小，常见齿龈增生，儿童发生率高，应加强口腔卫生和按摩齿龈。长期服用可能引起恶心，呕吐甚至胃炎，饭后服用可减轻。神经系统不良反应与剂量相关，常见眩晕、头痛，严重时可引起眼球震颤、共济失调、语言不清和意识模糊，调整剂量或停药可消失。手术治疗是根治面肌痉挛的好方法吴某入院后，进行颅脑MRI及三叉神经薄层扫描检查示，左侧面听神经周围可见血管骑跨，根据检查结果，王学廉教授确认吴某为血管源性面肌痉挛，可以通过微血管减压术进行根治。王学廉教授介绍说，大多面肌痉挛发作是由于血管压迫神经引起的，微血管减压术利用显微外科技术，术中观察并仔细找出压迫神经的责任血管，然后在血管与神经之间置入减压材料，这样达到术后抽搐消失。微血管减压术治疗面肌痉挛是一种微创手术，伤口小，而且不损伤面部的任何神经组织，保留面部神经的完整性和功能性，安全性非常高。吴某进行微血管减压术术后第一天，右侧眼睑及颜面部抽动已经消失，在唐都医院功能神经外科进行了数天的留院观察后顺利出院，出院后面部抽动没有复发。

王学廉

详细介绍肝硬化（Cirrhosis of Liver）

肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。徐州市中医院消化内科李晨分类引起肝硬化的病因很多，其病理改变及临床表现也有差异。同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化；而同一病理类型的肝硬化又可由多种病因演变而成，故迄今尚无根据病因结合其病理形态在理论和临床实践上的统一分类。目前，一般仍分别按病因和病理形态分类。一、病因学分类　引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见，在国外，特别是北美，西欧，则以酒精性肝硬化多见。（一）病毒性肝炎　主要为乙型及丙型（过去称为非甲非乙型）病毒性肝炎，甲型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。其发病机理与肝炎病毒引起的免疫异常有关，其致病方式主要是经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段，而逐渐演变为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。（二）血吸虫病　血吸虫寄生在肠系膜静脉分枝，虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，引起大量结缔组织增生，导致肝脏纤维化和门脉高压。血吸虫性肝硬化左叶受累较重，肝表面有较大的结节。因除邻近虫卵沉积处的肝细胞有萎缩外其它部分肝细胞无明显变性及再生，故临床上肝功能改变较轻微，而门脉高压出现较早，过去称之为血吸虫病性肝硬化，应称为血吸虫病性肝纤维化。（三）慢性酒精中毒　长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。由于酗酒所致的长期营养失调，降低肝脏对某些毒性物质的抵抗力，在发病上也起一定作用。（四）药物及化学毒物　许多药物和化学毒物可损害肝脏，如长期服用异烟肼、四环素双醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）大结节或小结节性肝硬化。（五）营养不良　长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。但有人否定营养不良与人类肝硬化的直接关系。目前，多认为长期营养失调可降低肝脏对其它致病因素的抵抗力。（六）循环障碍　慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Buddchiari综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。由心脏病引起也称心源性肝硬化，有肝脏肿大，肝功损害可不很严重，但也可表现为轻度黄疸，血浆白蛋白减少和腹水等。（七）胆汁淤积　肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而形成肝硬化。一般可分为肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻性胆汁性肝硬化。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。（八）肠道感染及炎症　慢性特异或非特异性肠道炎症，常引起消化、吸收和营养障碍，以及病原体在肠内产生的毒素经门脉到达肝脏，引起肝细胞变性坏死而发展为肝硬化。（九）代谢性疾病　由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。1、肝豆状核变性（hepato-lenticulardegeneration）或称Wilson病。由于先天性铜代谢异常，铜沉着于肝、脑组织而致病。其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，临床上除肝硬化症状外，有精神障碍及锥体外系症状，如面部缺乏表情、流涎、吞咽及说话困难，手、足及头颈部震颤、肌肉强直等表现。2、血色病（hemochromatosis）因铁代谢障碍，过多的铁沉着于肝组织而引起的肝硬化。多为小结节性，晚期也可表现为大结节性肝硬化，临床上主要表现为肝硬化，糖尿病及皮肤色素沉着等。（十）原因不明　发病原因一时难以肯定，称为隐原性肝硬化。很可能不是一种特殊的类型，其中部分病例可能与隐匿型无黄疸型肝炎有关。二、病理学分类　过去分为门脉性、坏死后性肝硬化等，目前确认的病理分类是经1974年国际会议制定，分为4个类型：（一）小结节性肝硬化　结节大小较均匀，直径为3-5mm，一般不超过1cm，纤维隔较细，假小叶亦较一致。此型最为常见，相当于以往的门脉性肝硬化。（二）大结节性肝硬化　结节较粗大、且大小不一，直径一般在3-5mm，最大可达5cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽。此型多由大片肝坏死引起，相当于既往的坏死后性肝硬化。（三）大小结节混合性肝硬化　为上述两类的混合，此型肝硬化亦很常见。（四）不完全分隔性肝硬化　又称再生结节不明显性肝硬化。其特点为多数肝小叶被纤维隔包绕形成结节，纤维隔可向肝小叶内延伸，但不完全分隔肝小叶，再生结节不显著，此型病因在我国为血吸虫病。病理肝脏呈慢性弥漫性损害，早期肝脏体积可稍大，晚期则因纤维化而缩小、质地变硬、重量减轻，表面满布棕黄色或灰褐色大小不等的结节，结节周围有灰白色的结缔组织包绕。显微镜下有以下特点。①广泛的肝细胞变性坏死，再生的肝细胞形成不规则排列的肝细胞再生结节。再生的肝细胞大小不一，排列紊乱，因与胆道及门静脉系统的关系不正常，故其机能亦远较正常肝细胞为低。②结缔组织增生，始于汇管区及包膜下，向肝小叶内延伸，与肝小叶内结缔组织联合成膜样结构，把肝小叶分隔而改变成假小叶。③在假小叶内，中央静脉常偏居小叶的一侧，有的假小叶由几个不完整的肝小叶构成，可有二、三个中央静脉，甚至没有中央静脉。门静脉、肝静脉与肝动脉小支间可发生直接交通而出现短路。④在增生的结缔组织中有程度不等的炎细胞浸润，并可见到胆管样结构（假胆管）。病理生理一、肝脏机能减退　因肝细胞大量坏死，而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受到影响而引起各种临床表现。二、门静脉高压　因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝动脉分支之间的直接交通，使门静脉压力大为升高。门脉压正常低于1.96kpa（200mmH2O）。当门脉压超过2.94kpa(300mmH2O)时，出现胃肠道淤血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。门静脉与腔静脉的侧支循环主要见于以下几个部位：⑴食管下段及胃底部，胃冠状静脉与食道静脉吻合。⑵在直肠下段，肠系膜下段的痔上静脉与下腔静脉的痔中，痔下静脉吻合。⑶在脐部周围，自出生后已闭锁的脐静脉及脐旁静脉重新开放，并与腹壁皮下静脉吻合。⑷腹腔器官与腹膜后组织接触处，如肝及膈之间的静脉，脾肾韧带中的静脉等。在上述各个侧支中，以食道下端者出现较早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因为：①食道静脉距门静脉近,易受门脉高压的影响。②食道静脉位置甚浅，处于粘膜下层疏松结缔组织中，当静脉曲张时，这层结缔组织也受压萎缩。③食道静脉位于胸腔，受吸气时胸内负压的影响，使门静脉血液更易流入。三、腹水　腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素：（一）低蛋白血症　肝脏合成白蛋白的机能减退，蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于25－30g/L时，常有腹水及肢体水肿。（二）肝淋巴液失衡　当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，每日可达7－11L（正常为1－3L），大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不易吸收。（三）内分泌因素　抗利尿激素增多，使水的重吸收增加。第三因子排纳激素活力降低，尿钠排出减少，腹水加重。继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素（PGE，PGE2）心钠素活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少。（四）肾脏因素　肝硬化时肾脏血液动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。严惩者可形成所谓功能性肾衰。现将肝硬化病理生理改变归纳如下：（表2－11－1）表2－11－1肝硬化病理生理改变肝功能减退胆色素代谢障碍解毒功能减退蛋白质合成障碍黄疸血氨、胺等升高、促进肝昏迷血浆白蛋白减低，胶体渗透压下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血倾向门静脉高压激素灭活障碍胃肠道功能紊乱胃肠道淤血腹水形成脾脏肿大，脾功亢进，门、体静脉侧支循环醛固酮及抗利尿激素增多消化不良、营养障碍消化功能障碍腹胀，尿少白细胞、红细胞及血小板减少，食道、胃底静脉曲张、出血，腹壁静脉曲张间质反应纤维化枯氏细胞功能减退及淋巴细胞浸润单胺氧化酶活性增加高球蛋白血症免疫功能紊乱临床表现肝硬化的起病与病程发展一般均较缓慢，可隐伏3－5年或十数年之久，其临床表现可分为肝功能代偿与失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象，不应机械地套用。一、肝功能代偿期　症状较轻，常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。这些症状多因胃肠道淤血、分泌及吸收功能障碍所致。症状多间歇出现，因劳累或伴发病而加重，经休息或适当治疗后可缓解。脾脏呈轻度或中度肿大，肝功能检查结果可正常或轻度异常。部分病例呈隐匿性经过，只是在体格检查、因其他疾病进行手术，甚至在尸检时才被发现。二、肝功能失代偿期　症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。（一）肝功能减退的临床表现1．全身症状　一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。可有不规则低热，可能原因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等。2．消化道症状　食欲明显减退，进食后即感上腹不适和饱胀，恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸，后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。3．出血倾向及贫血　常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。出血倾向主要由于肝脏合成凝血因子的功能减退，脾功亢进所致血小板减少，和毛细血管脆性增加亦有关。患者尚有不同程度的贫血，多由营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功亢进和胃肠道失血等因素引起。4．内分泌失调　内分泌紊乱有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主因肝功能减退对其灭能作用减弱，而在体内蓄积、尿中排泄增多；雌激素增多时，通过反馈机制抑制垂体前叶机能，从而影响垂体一性腺轴及垂体一肾上腺皮质轴的机能，致使雄性激素减少，肾上腺皮质激素有时也减少。由于雌性激素和雄性激素之间的平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。此外有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和／或毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际肌和指端部发红、称肝掌。一般认为蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关，还有一些未被肝脏灭能的血管舒张活性物质也有一定作用。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣的数目可增多增大，肝功能好转则可减少、缩小或消失。醛固酮增多时作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；抗利尿激素增多时作用于集合管，使水的吸收增加，钠、水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要促进作用。如有肾上腺皮质功能受损，则面部和其他暴露部位，可出现皮肤色素沉着。（二）门脉高压征的临床表现　构成门脉高压征的三个临床表现一脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水、在临床上均有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。1．脾肿大　常为中度脾肿大，部分可达脐下，主要原因为脾脏淤血，毒素及炎症因素引起，网状内皮细胞增生也有关系。脾脏多为中等硬度，表面光滑，边缘纯圆，大脾可触及脾切迹。如发生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。如腹水较多须用冲击法触诊。上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。脾肿大常伴有白细胞、白小板和／或红细胞减少，称为脾功能亢进。2．侧支循环的建立与开放　门静脉压力增高，超过1,96kpa(200mmmH2O)时，来自消化器官和脾脏等的回心血流受阻，迫使门静脉系统许多部位血管与体循环之间建立侧支循环。临床上较重要者有：①食道下段和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血。②腹壁和脐周静脉曲张，在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。③痔核形成，破裂时可引起便血。3．腹水　是肝硬化失代偿最突出的表现，腹水形成的直接原因是水钠过量潴留，其机理为血浆白蛋白含量减低致血浆胶体渗透压降低、淋巴液回流障碍、内分泌功能紊乱及肾脏等诸多因素（详见病理），腹水出现以前常有肠胀气，大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，致患者行动不便，腹压升高可压迫腹内脏器，可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸，部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通过横膈淋巴管进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明显，可借助超声波检出。（三）肝脏触诊　肝脏大小硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润的多少，肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬、表面呈结节状。并发症肝硬化往往因并发症而死亡。一、上消化道出血　为本病最常见的并发症，多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便。易出现休克及诱发肝性脑病，病死率较高。许多患者过去有消化道出血史。在肝硬化患者上消化道出血中，除因食管胃底静脉曲张破裂外，部分患者出血的原因为并发急性胃粘膜病变或消化性溃疡。鉴别需作内镜检查。二、肝性脑病　见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症，临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。（一）病因及发病机理　目前尚未尽知。但普遍认为其病理生理基础是肝功能衰竭和门静脉之间有手术分流或自然形成的侧支循环。由于肝功能减退，解毒作用降低，维持脑功能所必需的物质减少，而含氮等毒性物质得不到肝脏有效的解毒；广泛门腔静脉之间的分流，使有毒物质得以绕过肝脏，直接经侧支入循环而达脑部，此外大脑敏感性增加也可能是重要因素，肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生是多种因素作用的结果。1．氨中毒学说　血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如①血pH。NH3和NH4＋的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。②血容量过低。③缺氧。④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要,临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。2．氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。3．假神经递质学说　食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，经肠菌脱羧酶的作用，分别转变为酪胺和苯乙胺，在脑内经羟化酶的作用分别形成鳢胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似，但传递神经冲动的作用很弱，因此称为假神经递质，使大脑皮层产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。正常锥体外系基底节保持抑制与兴奋的平衡，当多巴胺被假神经递质取代后，则乙酰胆碱能占优势，出现扑击震颤。左旋多巴能通过血脑屏障，故临床上曾使用左旋多巴治疗肝性脑病，但疗效不肯定。到目前为止,假神经递质的理论还未得到完全证实。4．氨基酸代谢不平衡学说；患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。肝功能衰竭时胰岛素在肝内灭活作用降低，血浓度增高，而胰岛素有促进支链氨基酸进入肌肉组织的作用，而致血浆含量降低。脑中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神经有抑制作用的递质5－羟色胺，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，由肠道细菌产生。近年发现在实验性肝性脑病的动物模型中GABA血浆浓度增高，脑组织中受体增多，血脑屏障的通透性也增高。有人认为昏迷与其有关。5．大脑敏感性增加严重肝病时对缺氧、感染、低血压、低血糖、电解质紊乱、吗啡巴比土类苯二氮卓类异常敏感，易发生精神症状，甚至昏迷。（二）肝性脑病的常见诱因1．上消化道出血　是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。2．摄入过多的含氮物质　如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。3．水电解质紊乱及酸硷平衡失调　大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。4．缺氧与感染　增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。5．低血糖　葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。6．便秘　使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。7．安眠药、镇静剂及手术　麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。（三）临床表现　肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急，以及诱因的不同而很不一致。为了观察脑病的动态变化，利于早期诊断、处理和分析疗效，根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。1．一期　前驱期轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，思考减慢，反应迟钝，应答尚准确，但吐词不清且缓慢。可有扑击样震颤，亦称肝震颤，嘱患者两臂平伸手指分开时，出现手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。脑电图多数正常，此期历时数天至数周，有时症状不明显，易被忽视。2．二期　昏迷前期以意识错乱、行为失常及睡眠障碍为主，前一期症状加重。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力动作，如搭积木、用火柴杆摆五角星等。言语不清、书写障碍、举止反常，如衣冠不整、随地便溺等。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁、易被误认为精神病。有明显的神经体征，如肌张力增加、腱反射亢进、踝阵挛及病理反射阳性等。此外尚可出现不随意运动及运动失调，此期扑击样震颤甚易查出，脑电图出现弥漫性慢波、具有一定的特征性。3．三期　昏睡期以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，患者大部分时间为昏睡状态，但可以唤醒。醒时常有神志不清和错乱，常有幻觉。扑击样震颤仍可查出，肌张力增加，四肢运动有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图异常。4．四期　昏迷期由浅昏迷逐渐转入深昏迷。神志完全丧失、不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。上述分期界限不一定明显，常有前后各期交错重叠。近来有人主张增加亚临床期肝性脑病，有人称之为0期肝性脑病。现已开展视觉诱发电位（Visualevokedpotentials,VEP）测定的新技术，能更精确地反映大脑的电活动，可检出症状出现之前的肝性脑病。肝功损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向和肝臭。易并发各种感染、脑水肿和肝肾综合症等情况，使临床表现更加复杂。三、感染　肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环，故常并发感染如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为大肠杆菌及副大肠杆菌，近来发现厌氧菌也是致病菌之一。一般起病较急，主要表现为腹痛和腹胀。有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部有不程度的压痛和腹膜刺激征。腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出和渗出液之间，腹水应作普通细菌和厌氧菌培养及药物敏感试验。本并发症病情严重，需及时发现，积极治疗。四、功能性肾衰（肝肾综合征）　肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功能性的，而非器质性损害。上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿、内毒素血症和钠水代谢紊乱等与本病密切相关。五、电解质和酸碱平衡紊乱　肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。故应及时纠正。六、原发性肝癌　相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。实验室及其他检查一、血常规　代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。二、尿常规及尿三胆　有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。三、肝功能实验　血清白蛋白降低球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白电泳中白蛋白减少，γ－球蛋白显著增高；血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶SGPT轻、中度增高，肝细胞严重坏死时，则AGOT活力常高于AGPT；由于纤维组织增生，单胺氧化酶（MAO）往往增高；凝血酶元不同程度延长，注射维生素K亦不能纠正；肝脏靛青绿（ICG）廓清试验，靛青绿为一种染料，静脉注射后由于肝脏选择性摄取，排入胆汁，不从肾脏排出，也不参与肠肝循环。是临床初筛肝病患者很有实用价值的试验。剂量为0.5mg/kg，15分钟后测定其潴留率，正常值为7.83±4.31％，肝硬化尤其是失代偿期，潴留率明显增高，约50％以上。四、免疫学检查　病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物；细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，E－玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最为明显，通常与Υ－球蛋白的升高相平行，其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。此外，尚可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。五、腹水检查　一般为漏出液；如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。应及时送细菌培养及药敏试验；若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变,应作细胞学及甲胎蛋白测定。六、B型超声波检查　可显示肝脾大小的形态改变，门静脉及脾静脉管径有无增宽，如有腹水可出现液性暗区及腹水量的估价。此外尚可发现有无癌变。七、内镜检查　纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，在探明出血部位和病因有重大价值。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。八、X线检查　食道吞钡检查可显示食管及胃底静脉曲张，电子计算机X线断层摄影片（CT）不仅有助于肝硬化的诊断，尚可发现有无癌变。九、放射性核素检查　可显示肝脏摄取核素减少，核素分布不匀，脾脏核素浓集并增大，有脾功能亢进时51铬标记红细胞在脾内破坏增强。十、肝穿刺活组织检查　对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断诊断失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功及其他必要的检查，方能确定诊断。肝硬化的主要诊断依据是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。③肝功能减退。④门静脉高压的临床表现。⑤肝活检有假小叶形成。鉴别诊断一、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别　如慢性肝炎和原发性肝癌。其他还有毕支睾吸虫病，肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。二、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别　常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。三、与肝硬化并发症鉴别的疾病（一）上消化道出血　应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。（二）肝性昏迷　应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。（三）功能性肾衰竭　应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。治疗一、一般治疗（一）休息　肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。（二）饮食　应富于营养，易于消化吸收，一般以高热量，高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时饮食宜少盐，目前有人主张不必无盐饮食，因影响食欲反而得不偿失。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。（三）支持疗法　失代偿期应加支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少或不能进食、可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等。二、药物治疗　目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。（一）补充各种维生素，维生素C、E及B族维生素有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞的作用，亦可服用酵母片。酌情补充维生素K、B12和叶酸。（二）保护肝细胞的药物　如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等。10％葡萄糖液内加入维生素C、B6、氯化钾、可溶性胰岛素。（三）中药　祖国医学对慢性肝病的诊治有独特的见解，中西医结合治疗，往往能收到较好的效果。我国传统医学家认为肝硬化由湿热所致，肝气郁积，影响脾胃，致血行不畅、脉络阻塞，造成积聚或症癜，后期则出现水蛊。辨证多属肝郁脾滞或水积鼓胀型，前者可用柴胡疏肝汤（散）、复肝汤等；后者可用五苓散或五皮饮。三、腹水的治疗　腹水治疗的难易取决于腹水持续时间的长短与肝功损害的程度。因此治疗腹水的基本措施应着重于改善肝脏功能，包括临床休息、加强营养及支持疗法等。（一）限制水钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。钠应限制在每日10－20mmol（相当氯化钠0.6-1.2g）（二）增加水钠的排出1、利尿剂　利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药。剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种，原则上应先用留钾利尿剂安体舒通20mg每日3次，3－5天后若利尿不显著可加到40mg每日3次；或用氨苯喋啶50mg每日3次。以上治疗效果不好时，应加用排钾利尿剂速尿20－40mg每日3次；或双氢克尿塞25－50mg每日3次。利尿时应注意补钾。对无肢体水肿的腹水患者，因利尿体重下降每日不宜超过300g，或每周不超过2kg左右。在联合用药利尿作用逐渐减弱进，可停用数日，以期恢复血容量，然后再继续使用或换用另一组利尿剂。在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。2．导泻　利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者。（三）提高血浆胶体渗透压　每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退，均有很大的帮助。（四）腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输　放腹水将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发，故一般不采用放腹水法进行治疗。下列情况可考虑腹腔穿刺放液；①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流；③并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。每次放液量以3000ml左右为宜。腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应有发热、感染、电解质紊乱等，可采取针对性处理加以防止。（五）外科处理　腹腔－颈静脉引流（Leveen引流术）。是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一，通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。腹水感染或疑为癌性腹水者不能采用本法，因可并发腹水漏、肺水肿、低钾血症、上腔静脉血栓、感染和DIC等症，故宜慎用。另一手术为胸导管－颈内静脉吻合术。使肝淋巴液经胸导管顺利流入颈内静脉，从而减少淋巴液流入腹腔，但疗效欠佳。　四、门脉高压和脾亢的手术治疗　治疗目的主要的降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关。血吸虫病性肝纤维化门脉高压显著，而肝功损害较轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌证者可考虑手术治疗。晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g/L，凝血酶原时间明显延长，有黄疸及腹水等显著肝功能损害者，应列为手术禁忌证。五、肝移植　人类第一例正规肝移植是1963年完成的。此后，世界各地的报道已达600例以上，并在不断地增加，其中半数以上是在1980年以后完成的。由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。据国外统计，自1980年以来肝移植的3年存活率，依病种的多少为序是；晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；胆道闭锁60％；肝细胞癌20％；胆管癌＜10％；代谢病，主要是α－抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性胆管炎25％；Brdd－Chiari综合症47％。鉴于对晚期肝病患者，大多别无满意疗法，而肝移植后的生存率将继续提高。预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植。影响肝移植的因素主要是供肝问题。六、并发症的治疗（一）上消化道出血的治疗　应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。1．一般治疗（1）绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。（2）禁食　一般在出血停止24－48小时后，始可进流质饮食。（3）输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。2．止血剂　对羧基苄胺和6－氨基已酸可选用，常规应用维生素K。3．对急性胃粘膜损害或伴有消化性溃疡者可用①甲氰咪胍400－800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注，每6－8小时1次，抑制胃酸分泌以达止血目的。②局部用药，去甲肾上腺素8mg加于100ml生理盐水或凉开水中分次口服，每4－6小时1次，必要时可2小时1次。4．垂体加压素　可使内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门脉压力，有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法。前者垂体加压素20单位加入10％葡萄糖液内，于半小时左右滴毕，每4小时一次，连续4－6次。小剂量持续滴注法，剂量应控制在每分钟0.2单位，持续静脉点滴。用药期间应注意观察有无血压升高、心率增快等副作用，如有发现应减慢滴注速度。垂体加压素可引起冠状血管痉挛和子宫收缩，故冠心病、高血压病及孕妇忌用。长效垂体加压素----甘氨酰加压素，疗效好，副作用少，可选用。5．气囊压迫法　用三腔管气囊压迫止血，对食管胃底静脉曲张破裂出血，有良好的暂时止血的效果，一般作为大呕血的应急措施，有时可赢得时间为手术治疗创造条件。方法为先将三腔管气囊检查完好时，经鼻腔送入胃内，将胃内血液吸尽后，先向胃气囊注入空气300－400ml，压力为5.33-6.67kpa（40－50mmHg）。然后将三腔管向外抽拉，使胃气囊紧压胃底贲门部，再向食管囊内注入空气150－200ml，压力维持在4.0-5.33(30-40mmHg)。应定期由胃管抽吸胃内容物，以观察止血效果。每4小时将食管气囊放气减压，观察有无继续出血，并可防止持续压迫而致食管粘膜糜烂。放置时间一般不超过3－4天，食管气囊放气减压时间可逐渐加长，出血停止后仍需观察24小时，不再出血时，将胃囊放气，取出三腔管。使用本法时应严密观察胃囊及食管气囊的压力，加强护理，防止三腔管向上滑脱压迫气管发生窒息，并应随时将唾液、痰液等分泌物吸出，防止吸入肺内引起肺部感染。6．硬化疗法（sclerotherapy）在纤维内镜或电子内镜直视下，向曲张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好，对肝功差，有黄疸及腹水者亦可应用。常用的硬化剂为5％乙醇胺油酸脂，每点注射2ml，总量一般不超过20ml。注射后用内镜压迫3－5分钟即可将内镜取出。近年来，已制成硬化治疗者用的开窗式塑料套管，治疗时随内镜置入食管，旋转套管使曲张静脉暴露入窗口，使注射硬化剂甚为方便，再转动套管选择新的注射点，同时套管对已注射部位起到压迫止血的作用。硬化剂治疗是使曲张的静脉发生血栓，周围组织发生非感染性纤维化，而使曲张静脉闭塞、受压而达止血目的。在术后24－48小时内，患者可有低热、胸骨后疼痛，可能因食管炎或食管周围炎所致。此外，最近尚有内镜下食管曲张静脉结扎法。7．栓塞疗法　经皮经肝曲张静脉栓塞术（percutaneoustranshepaticembolizationofvarices）术前先用镇静剂，局麻下经B型超声作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉，并注入一种夹有纤维的弹力小钢圈作为栓塞物及凝血物质明胶海绵，切断食管曲张静脉的血流。手术完毕后再注射造影剂，观察栓塞情况。此方法只有在前述治疗方法无效时才考虑选用。并发症有血腹、血胸及门静脉血栓形成等。8．心得安　心得安可使心搏次数减少、心脏排血量减低，从而使内脏血流量减少、门脉压下降，可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。一般在出血停止后10－15天，血液动力学已恢复到出血前的状态时开始服用。剂量从10－20mg每日3次开始，逐步增至40－60mg每日3次。剂量的客观指标是在原心率的基础上，减慢25％为指标。为达防治的目的需长期服用心得安，有人认为心得安可使肝血流量减少，可能损害肝功能而诱发肝性脑病，故对病情较重患者的远期疗效尚需进一步观察。9．手术治疗　对内科治疗无效，有大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术，如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等。本并发症首次出血的止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差。（二）肝性脑病的治疗　目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。1．消除诱因　应及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸硷平衡失调。肝硬化时药物在体内半衰期延长，廓清减少，大脑的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不慎，患者可迅速进入昏睡，直至不可逆转的昏迷。当患者躁动或抽畜时，应禁用吗啡类、巴比土类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。2．减少肠内毒物的生成和吸收（1）饮食　限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约5000－6700KJ（1200－1600Kcal），含有足量维生素，以碳水化合物为主的食物。昏迷不能进食者可鼻饲，或大静脉插管滴注20－40％葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养，同时应注意补钾，防止心衰和脑水肿，神志清楚后，逐步增加蛋白质，开始每日可给蛋白质25克，随病情好转每隔3－5日增加10克，短期内不超过50克为宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而产氨氨基酸较少，较动物蛋白更有裨益。（2）灌肠或导泻清除肠内积食或积血　可用生理盐水或弱酸溶液（生理盐水500ml加食醋50克）灌肠，或用50％山梨醇10－20ml或25％硫酸镁40-60ml导泻。（3）抑制肠菌生长　口服新霉素每日4克，或先用氨苄青霉素、卡那霉素等，可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0.2克每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止。（4）乳果糖（lactulose）口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素时、或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。常用剂量为10－20克，每日3次，或65％左右的乳果糖糖浆每日50－200ml，分次口服。从小剂量开始，调节到每日排粪2－3次，粪pH5－6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵，也可降低粪便的PH，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，但价格便宜，可制成粉剂，服用方便。3.促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱（1）降氨药物　①谷氨酸钾（每支6.3g/20ml，含钾34mmol/L）和谷氨酸钠（每支5.75g/20ml，含钠34mmol/L），每次剂量为各2支，加入葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次，用药中谷氨酸钾、钠比例，视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸钾、钠液均为碱性，对有代谢性碱中毒倾向者，最好先用能酸化血pH的药物，如静脉滴注大量维生素C或精氨酸液。②精氨酸10－20克加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，此药呈酸性，适用于代谢性碱中毒的患者，与谷氨酸钾、钠后应用，可能疗效更好。（2）纠正氨基酸代谢的紊乱　静脉输注支链氨基酸混合液（含亮氨酸16.5克，异亮氨酸13.5克，缬氨酸12.75克／100ml），每次用量500－1000ml，不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不平衡。4．其他对症治疗（1）纠正水电解质和酸碱平衡失调　每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000ml内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。（2）保护脑细胞功能　用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。（3）保护呼吸道通畅　深昏迷者，考虑作气管切开，给氧。（4）防治脑水肿　静脉滴注高渗葡萄糖，甘露醇等脱水剂。（5）防治出血与休克　详见并发症上道出血的治疗。对目前尚未证实有效的药物，如左旋多巴，溴隐停等，不一定应用。对已证实无效的乙酰氧肟酸，肾上腺皮质激素等不宜再用。（三）感染的治疗　并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝脏的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。抗生素的使用原则为早期，足量和联合用药，且需在明确临床诊断后立即进行，不能等待腹水或血液培养报告后才开始治疗。抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等，选择2~3种联合应用，然后再根据培养结果和治疗的反应情况，酌情调整抗生素，开始数天剂量宜大，病情稳定后可减量，用药时间一般至少两周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗。（四）功能性肾衰的治疗　在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施：（1）停止或避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。（2）避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。（3）严格控制输液量，量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。（4）输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利尿剂。（5）血管活性药物，如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。预后肝硬化的预后与病因、病变类型、肝脏损害程度和有无并发症而差异很大，血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化及循环障碍引起的肝硬化等。如未进展至失代偿期，在积极治疗原发症消除病因后，病变可趋停止，预后较病毒肝炎性肝硬化为好。有一部分小结节性或再生结节不明显的肝硬化，可终身处于代偿期；但大结节性和混合性肝硬化往往在短期内因进行性肝功能衰竭而死亡。失代偿患者，黄疸持续不退，凝血酶原时间持续延长，以及出现并发症者，预后均较差。死亡原因常为肝性昏迷，上消化出血与继发感染等。

李晨

治疗三叉神经痛药物多有副作用还是手术治疗靠谱

梁某，56岁，男性。梁某于两个月前无明显诱因出现左侧面部疼痛，开始时为左侧面颊部靠近鼻翼处，并放射到左侧面颊，呈短暂性锐痛，反复发作，呈电击样疼痛，后发作逐渐频繁，部位从左侧口角以上致眼裂以下不定。梁某在当地医院就诊，行颅脑MRI显示左侧三叉神经血管伴行，诊断为三叉神经痛，给予口服奥卡西平治疗，患者疼痛发作时口服一片，疼痛稍缓解，但开始出现头晕、恶心等不良反应。后发作频繁，服药量加大后疼痛控制较差。后改为口服卡马西平疼痛明显减轻，后症状加重，服用卡马西平后药物控制不佳。治疗三叉神经痛药物多有副作用治疗三叉神经痛的药物繁多，它包括解热镇痛药、麻醉药、中枢神经系统肌肉松弛药、抗胆碱能药、维生素类及中药等。时至今日仍缺乏对本病绝对有效而不产生不良反应的药物。目前临床医生选用的药物有：卡马西平、苯妥英钠、巴氯芬、奥卡西平、氯硝西泮、山莨菪碱、激素类药物等。使用这些西药物剂量过大、加药过快或服药初期产生的不良反应，如头痛、头晕、行走不稳、厌食、恶心、呕吐、疲劳、嗜睡、注意力不集中、多动、记忆力下降、情绪改变等。而长期摄入这类药物，则会引起全身器官损伤，如痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩、性欲缺乏、体重改变、脱发、月经失调或闭经等。避免副作用选择显微血管减压术微血管减压术，是针对三叉神经痛的病因进行治疗的方法，能够保留三叉神经的解剖完整，因此三叉神经的正常神经功能可以保留。由于微血管减压术具有止痛效果明显、非破坏性、副损伤少、极低的复发率等优点，因此是目前国际公认的治疗三叉神经痛的最安全、最有效的方法。微血管减压术同时是目前能够根治三叉神经痛的一种手术，因为大约80%的三叉神经痛患者都是因面神经根部受血管压迫引起的。该手术应用显微外科技术，移开压迫神经的“责任血管”，在神经与血管之间置入减压材料，达到术后面部疼痛消失，彻底根治，不再复发。梁某在进行微血管减压术后面部疼痛消失，出院后没有复发。

王学廉

再生障碍性贫血健康宣教手册

一、疾病篇1.什么是再障再障，是再生障碍性贫血的简称（英文aplasticanemia,AA）。是指由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，骨髓无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现。北京协和医院血液内科韩冰再障，可分为遗传性和获得性再障，前者对免疫抑制治疗效果不佳，根治的方法为骨髓移植。后者还要区分原因，70-80%的患者为免疫机制相关的，可以采取免疫抑制治疗。目前多数学者将再障视为器官特异性自身免疫病。自20世纪60年代开展造血干细胞移植和70年代开始免疫抑制治疗，再障患者预后也明显改善，加之近年血制品支持治疗的进步和新型抗生素的应用，多数患者得以救治并长期生存。再障在欧美为罕见疾病，发病率为2个／百万人口；亚洲国家再障发病率明显高于西方国家。我国病率约为8个／百万人口，可见于各种年龄和性别人群。由于我国庞大的人口基数，再障的实际发病人数较多。2.再障的病因及发病机制病因：再障可由遗传异常所致，为先天性再障，如Fanconi贫血、先天性角化不良、先天性纯红细胞再生障碍性贫血等。但绝大多数患者是获得性的，在获得性再障中，部分可找到明确的原因：如物理的、化学的和生物因素等。放射治疗、细胞毒药物化疗、其他化学药物应用、病毒感染和某些疾病都可以引起再障的表现。但多数患者没有明显的原因，为特发性的，被认为机体自身免疫异常，对自身的造血细胞攻击有关。根据再障病因分类见表1。表1再生障碍性贫血病因分类遗传性再障Fanconi贫血先天性角化不良Schwachman-Diamond综合征获得性再障继发性再障药物和化学物质放射线病毒(EB病毒、肝炎病毒、微小病毒和艾滋病病毒等)细菌(结核杆菌等)免疫性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿症妊娠混杂因素特发性再障约占全部病例的70％大多数抗肿瘤化疗药在超过一定剂量时可以引起可逆性再障。有些化学药物及毒物可能在一些特质性人群中引发再障，其中很多药物在临床上已很少使用。常见可能引起再障的药物如：解热止痛药（如非那西汀、阿司匹林，水杨酰胺等）、抗心律失常药（如奎尼丁、乙胺碘呋酮）、抗惊厥药、抗组胺药、抗高血压药（如巯甲丙脯酸，甲基多巴）、抗炎药（如青霉胺、保泰松、非类固醇药、布洛芬、萘普生等）、一些抗生素（如二甲氧苯青霉素、链霉素、B-内酰胺类抗生素、两性霉素、氟胞嘧啶、氯喹、乙胺嘧啶、磺胺药等）、抗血小板药（噻氯匹定）、抗甲状腺药（甲巯咪唑、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶等）、镇静药及其衍生物（氯丙嗪和其他吩噻嗪)、利尿药、降血糖药及一些其他药物（如别嘌呤醇，干扰素等）。有些药物所致再障是由于药物的细胞毒药理作用所致，与药物使用剂量有关，只要达到一定剂量在所有个体均可导致骨髓造血功能减低，是可预见的，且常是可逆性的；有些是不可预见的特质性的，和药物使用剂量关系不大，仅在个别患者发生造血功能障碍，多系药物的过敏反应，其导致的造血衰竭一般均呈持续性，极少自发缓解。发病机制：对再障的发病机制有一逐渐认识过程，大概归纳为以下三个方面：（1）造血干细胞数量减少和内在缺陷，也可以理解为造血细胞的种子除了问题，不能生根发芽，形成正常的血细胞。(2)造血微环境支持功能缺陷，好比患者造血种子生长需要的土壤状态不佳，不能支持造血干细胞的生长。（3）异常免疫反应损伤造血干细胞：可以理解为各种免疫攻击，象害虫一样妨碍了造血干细胞的生长。大多数再障患者经免疫抑制治疗后，其自身造血功能可能得到改善，异基因骨髓移植(bonemarrowtransplantation，BMT)治疗重型再障需用免疫抑制剂作预处理才能植活，这些都为异常免疫反应损伤造血干细胞的发病机制提供了有利的证据。免疫损伤机制的研究，也为临床上治疗再障提供了理论依据。大多数获得性再障，为此种发病机制。3.再障的临床表现再障临床表现主要为贫血、出血和感染。临床表现的轻重取决于血红蛋白、白细胞和血小板减少的程度，也与骨髓衰竭和外周血细胞减少发生的急缓程度有关。出血是再障最常见的症状，患者也常由此而就医。皮肤紫癜、鼻出血和齿龈出血最为常见，有时患者还可有口腔血疱。育龄女性可表现月经过多、经期延长和阴道不规律出血。再障较少以消化道、泌尿道和其他内脏出血为早期表现，严重出血常发生于伴有感染、糖皮质激素治疗、有创操作和其他临床表现已经相当明显的患者。再障贫血症状与其他疾病贫血症状相似，不具特征性。患者可乏力、头晕、心悸、气短和耳鸣等。贫血常进行性加重，不同患者贫血进展速度可明显不同，患者就诊时多呈中、重度贫血。较长病史的非重型再障，有时贫血已达重度，甚至极重度，但患者仍可生活自理，并无相应临床症状。以感染为首发症状的再障较为少见。但多数患者在疾病过程中发生感染，主要取决于中性粒细胞减少的程度和速度。感染常见部位为口腔、呼吸系统、皮肤软组织和会阴肛门周围。感染致病微生物以细菌最常见，其中革兰阴性细菌占大多数，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌等。近年随着各种留置导管的广泛应用，革兰阳性细菌和念珠菌感染有增多趋势。粒细胞缺乏患者发生丝状真菌感染，特别是侵袭性曲霉菌感染并不少见，治疗较为棘手，是近年再障患者致死的重要原因之一。另外，不少再障患者缺乏明显临床症状，由常规查体检出，或者就诊其他疾病时检查血常规发现。再障患者体格检查主要为贫血和出血相应体征。患者通常没有肝、脾和淋巴结肿大，无胸骨压痛，除肝炎相关再障外也不应出现黄疸。若全血细胞减少患者表现上述这些体征，常提示为其他疾病而非再障。4.再障的分型我国学者根据再障骨髓造血衰竭严重程度和临床病程进展情况，将再障分型为急性再障和慢性再障，两种类型再障临床表现分别为：1．急性再障或重型再障（SAA）急性再障的特点为起病急、进展迅速和病程短，发病初期贫血常不明显，但随着病程进展，贫血进行性加重，多有明显乏力、头晕和心悸等症状，虽经大量输血贫血也难以改善。出血和感染常为起病时的主要症状，几乎每例均有出血，出血部位广泛，除皮肤和黏膜(口腔、鼻腔、齿龈和球结膜)等体表出血外，常有深部脏器出血，如便血、尿血、阴道出血、眼底出血及颅内出血，后者常危及患者生命。半数以上病例起病时即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮肤疖肿、肠道感染和尿路感染较常见。严重者可发生败血症。感染往往加重出血，常导致患者死亡。实验室检查方面，外周血血常规检查：须具备以下3项中之2项：①网织红细胞<1％，或绝对值<0．015×1012／L；②白细胞明显减少，中性粒细胞<0．5×109／L；③血小板<20×109／L。骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。其中，外周血中性粒细胞<0．2×109／L者，称为极重型再障（VSAA）。2．慢性再障或普通型(CAA)慢性再障的特点为起病缓、病程进展较慢和病程较长。贫血为首发和主要表现，输血可改善乏力、头晕和心悸等贫血症状。出血一般较轻，多为皮肤和黏膜等体表出血，深部出血甚少见。病程中可有感染和发热，以呼吸道感染多见，相对较轻，容易控制。实验室检查方面，外周血血常规达不到上述重型再障标准。骨髓象：三系或两系减少，至少一个部位增生减低，如增生活跃，红系中常有炭核晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少；骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增多。注意：部分慢性再障患者病程中病情可能发生变化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障Ⅱ型(SAAⅡ型)。5.再障的实验室检查（1）血象呈全血细胞减少，少数病例早期可仅有1系或2系细胞减少。贫血可为正细胞正色素性贫血；不少患者MCV在正常上限，或呈大细胞性贫血，但MCV大多<110fl。网织红细胞绝对值减少，急性再障网织红细胞比例小于1％。白细胞数量减少，其中中性粒细胞减少尤明显，急性再障均低于0．5×109／L。淋巴细胞数量相对增多，比例增加。血小板不仅数量少，而且形态较小，可致出血时延长，血管脆性增加，血块回缩不良。急性再障血小板常低于20×109／L。外周血细胞涂片可见白细胞和血小板数量减少，白细胞以淋巴细胞为主，有时可见中性粒细胞胞质中毒颗粒；红细胞和血小板形态无明显异常。（2）免疫功能检测：包括T细胞亚群，HLA-DR等细胞免疫功能检测，以明确患者的免疫功能状态。(3)酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验；流式细胞仪测外周血红细胞和中性粒细胞CD59、CD55，粒细胞Flaer等除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）或AA/PNH综合征。(4)年龄<40岁者可以检测HbF％，外周血细胞染色体断裂分析，端粒酶基因突变和端粒长度检测，以除外Fanconi贫血、先天性角化不良（DKC）等遗传性骨髓衰竭疾病。(5)血清叶酸和维生素B12浓度测定，以除外巨幼细胞性贫血。(6)病毒检测，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒、HIV和CMV、微小病毒B19等。(7)免疫指标筛查，除外免疫性疾病。(8)铁代谢再障患者如果存在输血依赖，则出现血清转铁蛋白饱和度增加，铁蛋白增高，导致骨髓细胞内外铁和肝脾、心脏等脏器储存铁均增加，出现铁过载。(9)骨髓象骨髓细胞形态学分析是再生障碍性贫血最重要的检查之一，仔细进行骨髓细胞形态学分析，可对大多数由血液系统疾病导致的全血细胞减少患者作出明确诊断或提供重要线索。再障患者骨髓可呈油状或稀水样，抽吸顺利。若骨髓干抽提示可能不是再障，需注意骨髓纤维化和其他恶性血液病及骨髓转移瘤等。再障骨髓涂片肉眼观察可见油滴增多。镜检骨髓小粒空虚，造血细胞减少，多呈非造血细胞支架，非造血细胞常超过50％。再障多部位骨髓增生减低（至少应检查2个以上部位），三系造血细胞明显减少，非造血细胞包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和网状细胞增多，巨核细胞明显减少或缺如。急性再障骨髓有核细胞减少多更为明显，甚至胸骨骨髓增生也重度减低，残存细胞多为淋巴细胞和其他非造血细胞。慢性再障与急性再障骨髓改变相似，多数病例骨髓增生减低，三系造血细胞减少，其中幼稚红细胞及巨核细胞减少更明显，非造血细胞增加，比例大于50％。慢性再障骨髓可有散在增生灶，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活跃，呈红系代偿性增生，但成熟停滞在较晚阶段，因晚幼红脱核障碍而出现较多炭核晚幼红。尽管增生活跃甚至明显活跃，慢性再障骨髓巨核细胞数量仍是减少的。再障骨髓幼红细胞可表现形态异常，主要为轻度的巨幼样改变、核质发育不平衡和退行性改变等。再障红系发育异常形态学改变不似在骨髓增生异常综合征那样明显，并且未经治疗的再障骨髓极少有粒系和巨核细胞形态异常。(10)骨髓活检所有再障患者均应进行骨髓活组织检查以评价骨髓造血面积，活检标本至少应lcm长，取材不理想者须再次重取。再障骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造血细胞。上述细胞比例大于50％，并可见骨髓间质水肿和出血。正常骨髓造血随年龄增大而逐渐减少，正常儿童和年轻人髂骨活检标本80％(60％-100％)为造血骨髓，而老年人仅30％。因此，评价骨髓造血面积时必须考虑年龄因素的影响，在儿童和老年人尤其如此。一般将30％作为正常成人骨髓造血面积下限。(11)造血祖细胞培养部分粒、单核系祖细胞(CFU，GM)、红系祖细胞(BFU-E和CFU-E)及巨核系祖细胞(CFU-Meg)均减少。部分急性再障成纤维祖细胞(CFU-F)亦减少，慢性再障半数正常，半数减少。(12)细胞遗传学检查用来鉴别再障和低增生骨髓增生异常综合征（MDS）。再障很少出现细胞遗传学异常，而MDS中细胞遗传学异常较为常见，如果出现特征性细胞遗传学异常，如-Y，+8或20q-等，考虑拟诊MDS。(13)核素骨髓扫描用同位素标记骨髓造血组织或骨髓间质，可全面估计造血组织分布和骨髓受损程度。急性再障正常造血部位明显减少，慢性再障正常造血部位减少，常可见局部代偿造血，可用来评估全身的造血情况。6.再障的诊断及分型标准诊断注意事项：临床上，全血细胞减少的患者应考虑再障的可能，典型病例一般诊断不难；但不典型病例，如早期病例，临床表现和实验室检查特征尚不明显，或再障合并或叠合其他临床病症，则诊断也可有一定困难。与其他疾病一样，再障诊断也需要详细询问病史、全面仔细的体格检查以及必要的辅助检查。病史中强调对于职业史，化学和放射性物质接触史的询问，发病前6个月内应用的药物应详细记录。凡临床表现为进行性贫血、出血和易感染倾向，如全血细胞减少，查体无肝、脾和淋巴结肿大，均应考虑再生障碍性贫血的可能。儿童和年轻患者的发育迟滞、畸形、皮肤色素沉着、黏膜白斑和指甲营养不良等，须怀疑先天性再生障碍性贫血，包括Fanconi贫血和先天角化不良等。血液学检查对于本病诊断的意义毋庸置疑。外周血应进行全细胞计数，包括网织红细胞计数。骨髓检查应包括骨髓液涂片和骨髓活检，是诊断本病最重要的依据。临床怀疑再生障碍性贫血而骨髓检查不典型者，应多部位多次穿刺和活检。另外，尚需检查肝功能、病毒学检查、血清叶酸和维生素B，，以及自身抗体检查等。流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)小克隆，以及外周血和骨髓细胞遗传学检测，有助于进一步肯定诊断再生障碍性贫血，排除其他临床、实验室表现相似的疾病。儿童和35岁以下年轻患者应常规进行染色体脆性试验以除外Fanconi贫血。我国现行再障诊断标准，具体内容如下：1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2．一般无脾肿大；3．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低；4．能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病和恶性组织细胞病等；5．一般抗贫血药物治疗无效。诊断再障后，可参考如下的分型标准：重型再生障碍性贫血(SAA)：亦称重型再障I型（SAAI型）A．骨髓细胞增生程度<正常的25％；如<正常的50％，则造血细胞应<30％；B．符合以下3项中至少2项：(1)中性粒细胞<0.5×109／L；(2)血小板<20×109／L；(3)网织红细胞<20×109／L。极重型再生障碍性贫血(VSAA)：①符合SAA标准；②中性粒细胞<0．2×109/L。非重型再生障碍性贫血(NSAA)：不符合VSAA，也不符合SAA的再生障碍性贫血非重型再障病程中如病情变化，临床表现、血象及骨髓象与重型再障相同，称重型再障Ⅱ型(SAAⅡ型)。7.再障的鉴别诊断主要应与以下疾病鉴别。（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)AA与阵发性睡眠性血红蛋白尿症不发作型鉴别较困难。但该病出血和感染均较少、较轻，网织红细胞绝对值大于正常，骨髓多增生活跃，幼红细胞增生较明显，含铁血黄索尿试验(Ruos)可阳性，酸化血清溶血试验(Ham)和蛇毒试验(CoF)多阳性，流式细胞术GPI锚联蛋白检测能快速、准确地将二者区分开来。（2）骨髓增生异常综合征(MDS)AA与MDS中的难治性贫血(RA)鉴别较困难。但该病以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞和单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃，有2系或3系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核质发育不平衡，可见核异常或分叶过多。巨核细胞不少，淋巴样小巨核多见，组化显示有核红细胞糖原(PAS)阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标阳性。进一步可依据骨髓活检，白血病祖细胞培养(CFU-L)、染色体和癌基因等检查可加以鉴别。（3）急性造血功能停滞常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关。起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再障。急性造血功能停滞的下列特点有助于鉴别：①贫血重，网织红细胞可为0，伴粒细胞减少，但血小板减少多不明显，出血较轻；②骨髓增生多活跃，2系或3系减少，但以红系减少为著，片尾可见巨大原始红细胞；③病情有自限性，不需特殊治疗，2-6周可恢复；④血清铜显著增高，红细胞铜减低。（4）骨髓纤维化(MF)慢性病例常有脾肿大，外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活检显示胶原纤维和(或)网状纤维明显增生。（5）急性白血病(AL)特别是低增生性急性白血病可呈慢性过程，肝、脾和淋巴结肿大，外周血全血细胞减少，骨髓增生减低，易与再障混淆。应仔细观察血象及多部位骨髓象，可发现原始粒、单或原始淋巴细胞明显增多。骨髓活检也有助于明确诊断。（6）恶性淋巴瘤常伴有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾和淋巴结肿大，黄疽和出血较重，也可外周血全血细胞明显减少，骨髓细胞增生减低，常有噬血细胞现象。仔细查体、多部位骨髓检查和淋巴细胞免疫表型检测，以及免疫球蛋白重链基因重排／T细胞受体基因重排检测，常有助于淋巴瘤诊断。（7）其他需除外的疾病毛细胞白血病、儿童急性淋巴细胞白血病前期、长时间饥饿和厌食症、结核病、骨髓转移癌和脾功能亢进等。8.再障的危害再生障碍性贫血是由于人体骨髓造血功能出现故障后出现的血液病。它对我们的健康威胁很大。再生障碍性贫血能导致患者出血。再生障碍性贫血患者的血小板减少所致出血常常是患者就诊的主要原因，同时也是再生障碍性贫血疾病的并发症，表现为皮肤淤点和淤斑、牙龈出血和鼻出血，在年轻女性可出现月经过多和不规则阴道出血。不要小看再生障碍性贫血患者的出血情况，严重内脏出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中枢神经出血少见，且多在病程晚期。患者出现严重鼻出血、视物不清、头痛、恶心呕吐，常是致命性颅内出血先兆表现，临床要充分予以注意。不及时就医的话，往往会剥夺再生障碍性贫血患者的生命。贫血现象也是再生障碍性贫血的危害之一。红细胞减少所致贫血常为逐渐发生，患者出现乏力、活动后心悸、气短、头晕、耳鸣等症状。少数患者因对贫血适应能力较强，症状可较轻与贫血严重时合并贫血性心脏病。再障患者还可以合并非常严重的感染，尤其是重再患者。感染可以是各种常见的细菌、真菌、病毒以及各种少见的条件致病菌的感染，导致病情危重；而且，再障患者往往对各种抗生药物疗效不佳，或成为慢性感染状态。严重的感染往往是再障患者的主要死亡原因。由此可见，再生障碍性贫血危害性确实很大，我们要客观地看待再生障碍性贫血的危害。由于再生障碍性贫血危害性大，及时治疗再生障碍性贫血就显得特别重要，临床上用来治疗再生障碍性贫血的方法有不少，治疗此病的效果都不错。治疗篇再障的治疗大体可分为支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分。支持治疗的目的是预防和治疗血细胞减少相关的并发症；目标治疗从根本上改善受损的造血干细胞，治疗疾病本身，如异基因造血干细胞移植(allo-SCT)或者免疫抑制治疗(IST)，使残存的正常或受损干细胞恢复造血。再障罕有自愈者，一旦确诊，应明确疾病严重程度，在专业中心进行恰当的处理措施，对疾病治疗开展得越早越好。新诊断的再障患者，若是重型再障，标准疗法是有HLA相合的同胞供体行同种异体骨髓移植，或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）和环孢菌素（cyclosporinA,CsA）的免疫抑制治疗（immunosuppressivetherapy,IST）。近年来，重型再障行HLA相合无关供者移植取得长足进展，可以用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型再障患者。骨髓移植或IST前必须控制出血及感染，在感染或未控制出血情况下行骨髓移植或IST风险很大。感染是再障常见的死因，由于再障患者中性粒细胞缺乏短期之内难以恢复，在有活动性感染，如肺部感染时，行骨髓移植或IST可以为患者提供的造血干/祖细胞，或纠正异常免疫，从而为再障患者赢得恢复造血可能的机会。延迟移植会加重肺部感染。1.支持治疗预防感染应注意饮食及环境卫生，重型再障保护性隔离；避免出血，防止外伤及剧烈活动；杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物；必要的心理护理。再障患者可以发生细菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于严重和长期的中性粒细胞减少，可以发生致命性的曲霉菌感染。对于中性粒细胞<0.2×109/L者需预防性应用抗生素及抗真菌药物并且注意饮食避免细菌及真菌污染。中性粒细胞（0.2-0.5）×109/L者预防用药利弊尚难确定，依患者既往感染情况而定。重型再障患者应住院被单独隔离，有条件者可使用层流病房。定期口腔护理；预防性应用抗生素及抗真菌药物；移植的再障患者应予以预防性抗病毒及预防性抗肺囊虫治疗如SMZco。与再障患者积极沟通，和其家人、朋友一起为提供心理方面支持。由于再障是慢性经过，且对治疗反应慢易在疾病早期给患者造成压力。病情恢复超过6个月以上，应向患者及家属说明有时恢复可以是一年或更长，延迟恢复并不少见，鼓励患者坚持治疗，不能放弃或随意改用其他不适合的方法/药物。２.对症治疗血制品的输注：再障患者输注红细胞和血小板对于维持血细胞计数是必需的。输血以能改善患者贫血症状，缓解缺氧状态为宜，无需将血红蛋白水平纠正至正常值。一般在Hb<60g/L时输注，或伴有难以耐受的贫血症状。老年（>65岁）、代偿反应能力受限（如伴有心肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等），这些情况下，可放宽输注阈值，不必Hb<60g/L。尽量输注输红细胞，即使再障患者白细胞或/及血小板数减少，其贫血都应该输浓缩红细胞，而不是输全血。有发生心力衰竭风险者，控制输注速度，2～4小时予以1个单位红细胞（最好是浓缩红细胞），可适当予以利尿剂。拟行异基因造血干细胞移植者应输注经辐照后的红细胞和血小板。建议存在血小板消耗危险因素者如感染、出血、或使用抗胸腺细胞免疫球蛋白/抗淋巴细胞免疫球蛋白（ATG/ALG）等可在血小板<20×109/L时输注血小板，活动性出血可能发展为大出血，应输注浓缩血小板。已发生严重出血，内脏如胃肠道出血、血尿，或伴有头痛、呕吐、颅压增高的症状，怀疑颅内出血时，应即刻输注单采或浓缩血小板。可能的情况下，应尽量减少输血，延长输血间期，避免发生输血性血色病。为减少同种异体免疫、输血传播性疾病的风险，建议输注去除白细胞的红细胞和血小板。产生抗血小板抗体，导致无效输注者应输注HLA配型相合的的血小板。家庭成员之间直接供应血及血小板是可以使受血者被致敏，而对家庭成员造血干细胞供者发生移植物排斥反应风险显著增高。但患者产生多种HLA抗体而又急需血小板，而某个家庭成员能够提供最相合的血小板，可以作为例外情况紧急输注用。预防出血除输注血小板外，使用保持口腔卫生、口服止血药物、激素控制月经等措施，也有所帮助。ATG治疗期间及治疗后是否一定要输注辐照血制品尚缺乏循证医学证据。对于粒缺患者危及生命者可以输注白细胞，但副作用大，目前临床上已少用。粒细胞输注的指征为：中性粒细胞持续<0.5×10^9/L，不能控制的细菌和真菌感染或伴感染征象患者经广谱抗生素及抗真菌等治疗仍无疗效，骨髓髓系细胞低增生。粒细胞半衰期短（6～8小时），需连续输注，一般为5～7天。输注粒细胞愈多，在感染灶内分布亦愈多，效果愈好，故应保证数量足够。白细胞输注相关并发症如发热、HLA同种异体免疫反应和输血相关性肺损伤等应被确切关注和预防。长期输血导致血清铁蛋白水平超过1000μg/L时应给予祛铁治疗。治疗感染再障患者发热需要立即住院治疗，应按照中性粒细胞减少发热的治疗原则来处理患者。发热患者应行肺部和鼻窦的检查，包括X线片和CT扫描。肺部和鼻窦感染者常存在真菌感染。一般抗生素推荐联合应用广谱抗生素，如β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类，有培养结果后，依药敏情况再选择针对性抗生素。药物的选择还应参考既往患者的感染史和抗生素应用情况。持续发热者则早期应用全身性抗真菌治疗。再障患者中性粒细胞减少时间长，一旦出现曲霉菌感染则很难治愈。诊断为真菌感染者应全身性使用一线抗真菌药物，怀疑真菌感染、或既往有真菌感染史亦应全身性使用一线抗真菌药物。及时的免疫抑制剂治疗改善患者的白细胞数量，是有效降低再障患者感染的手段。３.造血因子的治疗在使用免疫抑制治疗或骨髓移植治疗时，联合使用G-CSF5μg/kg/d皮下注射，可能刺激骨髓中残留的粒细胞或者粒细胞的功能，尤其时合并感染的患者，可以加速粒细胞的恢复，但对患者的长期预后并无太大影响。其他刺激因子如促红细胞生成素（ＥＰＯ）及促血小板生长因子IL-11或TPO在再障患者中促进巨核细胞和血小板生长的作用仍有待证实。有条件的患者可酌情使用。４.免疫抑制剂治疗（immunosuppressivetherapy,IST）重症再障应在能够提供必要的安全保障，有ATG使用经验的医护人员，包括能够认识和处理ATG的不良反应的医院使用。重型再障ATG联合CsA的IST有效率在60%-80%，5年生存率大约75%-85%，重型再障患者单用ATG、CsA的无病生存及有效率明显低于ATG联合CsA，轻型再障患者可单独使用CsA。ATG联合CsA多在3-4个月后才起效。有效后应继续使用CsA达２－３年，缓慢减量，减量过快会导致疾病复发。有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。ATG联合CsA的IST治疗适用于：（1）输血依赖的轻型再障患者；（2）非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有感染风险；（3）重型再障。非输血依赖且血细胞计数在安全范围内的轻型再障再障患者，可以选择CsA治疗。①IST使用方法ATG是强效免疫抑制剂，有抗血小板活性，再障患者应用ATG需要密切监测，积极预防和治疗发热和感染，保证足够的血小板计数，一般在20×109/L以上。目前国内市场用于再障治疗的ATG主要有：猪AＬG，剂量在20-30mg/kg/d；兔ATG（即复宁，健赞），剂量在2.5-3.5mg/kg/d。ATG/ALG需应用5天，每天通过静脉输注12-18个小时。兔ATG先将2.5mg或猪ALG25mg加到100ml生理盐水中静脉滴注>1小时行静脉试验，观察是否有严重全身反应或是过敏反应，发生者则不能输注。猪ATG常备有皮试用药，但多呈阳性,兔ATG无需皮试。每次用ATG/ALG之前30分钟先静滴糖皮质激素和口服抗组胺药物。每日糖皮质激素应用总量以泼尼松1mg/kg/d换算为甲泼尼松龙、地塞米松或氢化考的松，经另一静脉通道与ATG/ALG同步输注。急性副作用包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。用药期间尽量维持血小板计数在>20×109/L，输ATG/ALG之前应该保证血小板足够数量，不能在输注ATG/ALG的同时输注血小板。血清病一般出现在ATG治疗后的第7到30天。因此糖皮质激素足量用至21天，随后减量，2周后减完。出现血清病者，症状包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少，则静脉应用激素冲击治疗，每日总量以泼尼松1mg/kg/d换算为氢化可的松或甲泼尼松龙给予，根据患者情况调整激素用量和疗程。CsA口服3-5mg/kg/d，可以与ATG/ALG联合治疗，一同开始，或在停用糖皮质激素后，即ATG后4周使用。CsA一般目标血药浓度（谷浓度）是成人150-250μg/L。CsA治疗再障的具体血药浓度并不明确，治疗浓度窗比较大，需要个体化调整浓度，兼顾疗效和药物不良反应。CsA减量过快会增加复发风险，一般推荐疗效达平台期后持续服药至少12个月，随后缓慢减药，每月减量不超过10%。服用CsA期间应定期检测血压、肝肾功能。第一次ATG治疗无效或是复发患者推荐第二次使用ATG治疗。两次间隔不能少于3个月，最好6个月，因为多数患者3-6个月左右才显示疗效。前次治疗疗效佳者，再次治疗多数依然敏感，但疗效不良者再次治疗起效可能不大。第二个疗程ATG/ALG，一般选择另一动物来源的ATG/ALG，以减少过敏反应和血清病机会。②IST在老年患者中的应用ATG/ALG治疗再障无年龄限制，但老年再障患者治疗前要评估合并症，排除低增生性MDS。老年再障患者使用ATG治疗增加出血、感染和心血管事件的风险，需要评价循环衰竭、肝脏毒性、高血脂、不可逆行糖耐量受损和前列腺损害等方面的问题。CsA治疗鉴于肾毒性和高血压的风险，建议血药浓度在100-150μg/L之间。加用雄激素对于老年患者会有一定帮助。对于不适宜IST治疗的老年患者应给予最佳的支持治疗。③疗效判断由于难以对比有效率，因此以前没有公认的免疫抑制治疗疗效判定标准。新的疗效评定标准近期被再障专家委员会所认可，疗效评判应该是没有使用造血因子的患者，至少间隔4周的两次或更多次血细胞计数。④ATG治疗后的随访接受ATG/ALG和CsA治疗的患者应密切随访，定期查血常规以便发现复发或是演变为克隆性疾病如PNH、MDS和AML。ATG治疗后3-4个月应该筛查PNH。如果血细胞计数和血涂片提示复发或其他异常则应进一步做骨髓遗传学检查。仔细检查血片有助于发现MDS。建议所有的患者每年进行PNH筛查。再障患者应该定期随访，了解是否复发或是演变为克隆性疾病如MDS、白血病、PNH和实体肿瘤。５.异基因造血干细胞的移植初诊再障患者首选同胞异基因骨髓移植应符合下列条件：（1）重症或极重症再障患者；或输血依赖的非重型再障患者（2）年龄<40岁；（3）有HLA相合的同胞供者。重型再障同胞相合骨髓移植治疗后长期生存约75%-90%。以环磷酰胺和ATG预处理，植入失败率约4%-14%。虽然急性移植物抗宿主病（aGVHD）较少见，慢性GVHD达30%-40%，成为影响患者远期生活质量的主要问题。HLA相合同胞骨髓移植重型再障的年龄上限尚存在争议，年龄超过40岁的重型再障，在ATG联合CsA治疗失败后，采用HLA相合同胞骨髓移植，鉴于移植风险增加，建议于有经验的中心进行。推荐使用骨髓干细胞而非G-CSF动员的外周血干细胞，外周血干细胞移植在年轻患者更易发生慢性GVHD，生存率方面明显低于骨髓干细胞移植。儿童同胞供者获取骨髓干细胞较外周血干细胞更为容易，且可以避免应用G-CSF。回输细胞建议至少3×108单个核细胞/kg，CD34+细胞至少3×106/kg。性别的影响最近被一项大型回顾性研究所评估，供受者性别一致的生存率较供受者性别不匹配明显增高，男受者女供者严重GVHD风险增加，而女受者男供者则移植物排斥风险增加。预处理应用ATG有助于消除供/受者间性别不一致所带来的负面影响。与骨髓移植相比，脐带血移植发生急慢性GVHD的风险更低。没有HLA相合同胞供者或全相合无关供者的儿童患者也可以考虑做脐带血移植。成人再障患者目前正在试行双份脐带血移植，面临的最主要问题是植入失败。无关供者骨髓移植满足下列标准的患者可以考虑相合的无关供体骨髓移植：a有完全相合（在DNA水平Ⅰ类抗原和Ⅱ类抗原）供者b年龄<50岁者（若50-60岁间，须一般状况良好）c重症或极重症再障患者d没有HLA相合的同胞供者e至少一次ATG/ALG和CsA联合治疗失败f骨髓移植时没有活动性感染和出血无论给予患者相合的无关供者骨髓移植或是第2次ATG/ALG治疗都需要慎重考虑，尤其是临床症状较轻的患者。由于近5-10年相合的无关供者骨髓移植治疗获得性再障的疗效有了明显改善，无关供者骨髓移植可以不再作为两疗程ATG/ALG治疗无效的最后补救措施。持续应用ATG/ALG治疗无效者，易感染发生脓毒血症、铁超负荷致患者一般状况持续恶化，导致移植成功率的降低。鉴于再障的无关供体骨髓移植的特殊风险，需要在有相关经验的中心进行移植。６.合理选择治疗方案（1）普通型再生障碍性贫血（non-SAA）定期检测外周血象，当血相变化影响生活质量时，可开始再障的治疗。慢性再障的治疗包括一般支持治疗、雄激素±CsA，当病情加重时按重型再障治疗。用法如下：A.司坦唑醇(康力龙)：2mgtid或十一酸睾酮40mgtid,有效者逐渐减量维持治疗2年左右。用药期间监测肝肾功能。B.环孢菌素A：3-5mg/kg/d，分两次（q12h为宜）口服，监测谷值血药浓度，以浓度在150μg-250μg/L为宜。疗程2年，有效者逐渐减量维持。用药期间监测肝肾功能，并酌情减停药物。如果病情进展为血制品输注依赖或粒细胞减少合并感染或SAA，可按SAA处理。（2）重型再生障碍性贫血（SAA）SAA宜及早行HLA匹配同胞供者的异基因骨髓移植（Allo-BMT）或ATG/ALG+CsA。年龄<40岁，有HLA相合的同胞供者，可选择HLAAllo-BMT，否则可选用CSA+ATG/ALG。年龄>40岁，及时予以强化IST（即CSA+ATG/ALG）；如6个月时无治疗反应者，可考虑行第二程ATG/ALG（可考虑换用不同的种属来源的ATG）治疗，或同时寻找HLA相合的同胞供者、无关或半相合供者，有条件时可考虑allo-BMT；如第二程ATG/ALG治疗仍无反应，可考虑无关或半相合Allo-BMT或其他临床试验、或支持治疗维持。7.常见用药的不良反应及处理（1）雄激素：作用特点：①雄性激素的往往起效慢，疗程长，缓解率高低与疗程长短有关，用药3个月缓解率在35%-53%，6个月达45%-60%。②单独用药可出现治疗后恢复不完全，有25%-50%的有疗效患者停药后要复发，但复发后再用药仍有效。③部分患者对雄性激素有依赖性、耐药性。雄性激素主要适于慢性再障，当造血微环境健全，尚有残留造血细胞者疗效明显。　　不良反应：①雄性化作用及对再生障碍性贫血患者生殖系统影响，如女性毛发增多、闭经、阴蒂肥大、声音粗而低哑、乳房缩小；在儿童期长期用药可导致女性男性化。②肝脏有损害，可出现黄疸，转氨酶及碱性磷酸酶升高等。故用药过程中定期查肝功，及早发现肝损害。③其他，如由于水钠潴留，水肿等，可对症处理。雄激素的不良反应一般较轻微。（2）环孢霉素A：有口服剂静脉两种剂型，临床常用口服。环孢霉素常见不良反应包括：①肾毒性：约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高、肾小球滤过率减低等肾功能损害等；②肝毒性：低蛋白血症、高胆红素血症、血清转氨酶升高；③神经系统：运动性脊髓综合征，震颤、感觉异常等，较少见；④胃肠道：厌食、恶心、呕吐；⑤高血压、多毛症；⑥牙龈増生伴出血、疼痛，牙龈増生一般可在停药6个月后消失。⑦静脉给药偶可见急性过敏反应。一旦发生应立即停药，严重者静注肾上腺素和给氧抢救。应经常监测本品的血药浓度，维持合适的药物谷浓度，如发生不良反应，应立即给予相应的治疗，并减少药物的用量或停用。（3）ATG/ALG:为静脉制剂，常见副反应包括：①过敏反应：表现为寒战、发热、心跳过速、呕吐和呼吸困难。罕见迟发性过敏反应，如初次使用后7-21日，可能会发生血清病（发热、搔痒、皮疹伴有关节痛）。速发严重过敏反应极为罕见。常见和极严重的副反应发生在第一次滴注后。应用皮质醇和抗组胺制剂进行预防治疗并减慢滴速或增加稀释液量（等渗0.9%生理盐水或5%葡萄糖溶液）可降低或减轻副反应的发生。②血相短期下降：有患者在使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白期间和之后，发生与所产生的抗体有关的副反应报道，包括交叉反应导致的中性粒细胞降低和血小板降低。这类反应可能发生在治疗的前2天或治疗结束后。监测白细胞和血小板计数，并予对症处理，可降低这类副反应的发生和严重程度。③并发感染：有使用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白期间和之后，发生与免疫过度抑制相关的副反应，包括感染性合并症（细菌、真菌、病毒及原虫类），可进行相应的抗感染治疗。④远期副作用：罕见恶性病（特别是淋巴细胞增生症）的报道，常在异基因移植患者中出现，应特别谨慎前期协同使用免疫抑制剂治疗会导致的过度免疫抑制。⑤肝功能损害：发生率较低，可对症治疗。⑥局部副反应有输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的报道。8.再障的预防大多数再障病因不清，很难预防。对于体质敏感者，尽量避免使用可疑药物，避免暴露于环境中的不良因素，如空气污染、过度装修、各种有毒的化学物质，放射线等。如果已经诊断为再障，应进行下列预防措施：预防出血：为了预防出血，要禁止用硬毛牙刷刷牙，牙签剔牙，进食宜慢，避免口腔粘膜及牙龈受损。预防鼻腔粘膜干燥，必要时涂油保护，禁止挖鼻孔，以免损伤鼻腔粘膜，引起出血。注意小便颜色，女患者注意月经量及时间。若出现头痛、头晕、恶心等，应及时到医院检查治疗。预防感染：冬季的寒冷是容易导致感染的，那么在生活中就要注意保暖，及时的增减衣服，避免受凉。个人的卫生一定要做好，必须要保持皮肤清洁，养成勤洗澡、更衣、剪指甲的好习惯，重再患者尽量采用无菌或少菌饮食。严禁滥用药物：生活中若是长期的滥用一些药物有可能会严重影响到自身的造血系统，从而导致该疾病的发生。因此，日常生活中一定要对那些可能会影响造血系统的药物合理利用，并尽量避免。若是不得已的情况必须服用，一定要在医生指导下用药，切勿盲目的用药。生活预防：饮食上要避免辛辣、刺激、过冷、过硬食物。易进食清淡易消化、富含维生素的食物。日常护理：日常生活要规律，情绪稳定，适当活动，避免劳累。避免接触有害物质、辐射及服用对骨髓有影响的药物。贫血、出血较重时，要卧床休息，减少活动，必要时住院治疗。康复篇1.家庭护理&生活指南首先要保持居住环境的卫生与清洁，尤其是床单被罩要进行严格的消毒杀菌，定时开窗通风，保持室内通风。讲究个人卫生，饭后睡前漱口，防止口咽部溃疡。平时根据天气变化注意加减衣物；避免接触患有感冒、肝炎等传染性疾病的患者，尽量不去人流量大的公共场所。避免外伤出血，一旦出现牙龈出血、皮肤黏膜出血等，应根据病情适当的进行止血处理，发生胃肠道大出血或存在颅内出血的危险时，应及时就诊。多吃营养丰富，容易消化和清洁的食物。病人和亲属应积极配合医生，病人要保持平和心态，精神乐观，在保证休息和不影响病情恢复的前提下，合理安排生活，亲属要给与足够的关心和照顾。定期到医院复查和接受治疗，按医生的嘱咐服药。2.保持合理饮食再障的饮食无特殊要求，按个人口味调整。但一般要求为清洁食物，有营养、容易消化的食物。食物避免过于刺激、过于坚硬，从而导致口腔或食道受伤、进而发生溃疡或感染。如果对某些食物过敏，应尽量避免。3.坚持治疗和定期复查IST治疗有效的再障，多数在1个月以后才表现出血液学反应，有些反应更慢，可长达半年或更长时间，应帮助患者树立信心，出现治疗不顺利时，也应有一定耐心，与医生及时沟通。治疗有效时，需进行环孢霉素的维持治疗，如果过早停药或减量过快，可导致疾病的复发。再障患者可以在病程中出现各种病情变化；同时，各种治疗再障的药物都具有一定的副作用，环孢素浓度也需要定期检测，以保证确切的疗效和可以接受的副作用；部分患者可能出现晚期并发症，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、急性白血病等，因此，应定期复查。4.进行适度锻炼急性再障患者往往病情危重，血小板和白细胞很低，过度活动会导致出血和感染的风险增加，所以，应注意休息，避免过多活动。慢性再障或急性再障恢复期患者，如果血相尚可，可以适当活动，以身体可以接受为宜，不要勉强。等血相完全恢复后，再增加锻炼强度。

韩冰

头痛常见-病史查体最重要，检查要有的放矢

Headacheiscommon:medicalhistoryandphysicalexaminationareprimarilyimportan, selected medicalexaminationsshouldbenecessarilyfocused. 最新修改201501023:34AM/20180406首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等附录2：颞动脉炎附录3：颜面部疼痛的疾病汇总附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？头痛的分类有多种，且头痛头晕是姐妹症状，我个人认为大夫中肯、快速和适当的病史询问及查体对头痛的识别和处治尤为重要。仪器检查有时也非常重要的，但仪器方面检查目的应主要是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网或撒胡椒面似的下检查单。像非常常见的偏头痛、部分血管性头痛、头皮神经炎所致的神经性头痛、一般的脑供血不足、其它功能性的头痛、低颅压性头痛、功能性头晕、头沉、记忆下降和肩颈酸痛发沉等，一般情况下头颈CT和核磁根本查不出什么异常，即使查出脑内有星点脱髓鞘和腔隙性缺血点或颈椎有间盘轻度后突（在正常人群出现大于50%），与上述症状一般关联度是很低的或干脆就没关系。大夫应参考之前已做的各种检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为，或为了降低医药比例。多数类型的头痛只能对症性治疗，且很难彻底治愈，容易重新出现，且容易受身体状况和情绪等多种因素的影响。头皮神经炎(遭风寒后)所致的某个部位的头痛很常见（属于神经性头痛中的一种，可惜“头痛指南”仅一句话带过，没有关于临床操作上面任何实务性指导），通常情况下，只要简单询问此头痛为短时间内相对固定位置的阵发性头痛，可能有遭风寒史，查体时病人没有发热，没有颈项强直，面诊大夫用小针检查局部头皮的针刺觉存在异常（与对侧相比较），即能发现和印证问题的存在（当然需同时排除其它疾病），这不起眼的检查手法其价值远不是昂贵的CT或核磁能媲美的。故我称之为“1分钱价值大于1000元”。让这价值公式成立的是少数大夫们的思辨能力和实实在在细微见长的临床经验。但多数情况下，这些细小而又非常关键的信息，很容易被临床大夫忽视。他们常见的处治方式：碰见头痛头晕很容易开出头CT或核磁检查。同时易诊断为血管性头痛、血管神经性头痛、脑供血不足等(故我在给同行们交流时反复强调：这些犄角旮旯和细节不要等指南和教科书来告诉你。需要大家在临床实践中仔细观察和反复琢磨,反复求证,反复实践……)。头皮神经炎所致的局部头痛常发生在易遭风寒侵袭的寒冷冬季、乍寒的初春、夏天室内空调温度偏低、在窗口睡觉被风吹、洗头后头发未干就出门等等。此种头痛可同时伴有头晕。简单有效的处治是使用维生素B1和B12（或甲钴胺）。针对上述头皮神经炎导致的局部头痛，推荐：若当地有药的话，不妨可试用（用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见）:维生素B1 100mg im（肌肉注射） 1次/日 10天维生素B121.0mg im（肌肉注射） 1次/日 10天0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mgivdrip（静脉点滴） 1次/日 10天（需缓慢静滴，至少2小时左右输完，输液时血管稍有些疼痛的，一般无大碍。肾功障碍者慎用）钙片1粒 2次/每日通天口服液 1支 3次/每日可以适当用止痛片对局部头痛或头颈痛非常明显的，在排除感染性疾病、占位性疾病等情况下，可以适当予口服强的松（或地塞米松）片6-10片/日。对疼痛部位也可热毛巾热敷，或超短波照射理疗。一般来讲，根据我的经验，若局部头皮神经炎的诊断无误，经上述治疗5-10天后90%左右会见效的(尤其是发病1个月内，1个月后有效率会下降)，若治疗5-10天还不见效，就要重新审视和检查诊断和治疗了，有时需考虑其它可能了。最常见类型是偏头痛(特点：见附录1)，包括上面提及的头皮神经炎所致的神经性头痛等一般不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果可能均正常），此时兴许医生几句技巧性和针对性的谈话就能发现问题所在，再结合简单实用中肯的查体后，即能大体识别，随即给出中肯有效的处治。对这些类的头痛，若大夫一味想通过仪器和化验来验证或发现什么异常，无异于水中捞月。即使头核磁发现脑组织内星点异常，或颈椎轻微的间盘后突，通常情况下这些看似器质性的小瑕疵，一般与头痛无明显关联的（但大夫或病人容易想当然地认为是关联的）。当然，从鉴别诊断的角度，有时适当做些检查或化验是可取的（不是撒大网或动辄开出头CT或核磁检查），前提是大夫要充分做到中肯的病史询问和查体后，反复斟酌后，有的放矢地开出某些化验单和核磁什么的，有时还要给病人和家属做必要的解释或商量。有不少网上的问题是关于头痛的，为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考，结合我实际的临床工作经验，我把相关信息提问列在此处，以供大家参考。（在实际临床的病史询问和查体中，多数情况面诊大夫无需面面俱到，只需快速了解相关病情和简要查体，对大夫的要求是问诊和查体简要明了，能快速切入要害即可）1.病人的头痛多长时间了？是间断出现？持续存在？2.若是间断出现，大致多长时间出现一次？每次持续多长时间？3.头痛多长时间达到最痛程度？几分钟还是数小时还是数天？4.是单一形式还是多种不同形式的头痛？5.头痛的性质是：压迫性、搏动性、撞击性、刺痛、刀割样、烧灼样、闷痛、酸痛。6.头痛的部位在哪里？是固定部位或某个部位为主？还是不定部位？还是整个头部？7.头痛还波及颈部、肩部、眼睛、鼻子、面颊吗？8.疼痛的起始部位?A始发于头部；B始发于其它部位，尔后波及头某部位。9.头痛前1小时内有无先驱症状（先兆）？眼前闪光、黑点、流泪、头部或身体一侧麻木或无力等？10.头痛是轻度、中度还是重度？病人能否忍受？严重时病人有什么举动：大喊大叫、右手击打头部、有头碰墙、或肢体不自主的抽动。11.头痛对劳作的影响？如停止劳作，必须休息还是可以继续劳作/学习/工作？12.头痛是伴随症状有哪些？常见如：头晕、恶心、呕吐、面部潮红、视力模糊或明显下降。13.有无身体其它部位的不适？胸闷气短、疼痛、麻木、窜疼。14.头痛时有无情绪的波动如：明显的心烦意乱、心慌、气短、濒死感。出现意识清晰度下降：神志恍忽、答非所问等。15.头痛有无诱发因素？具体诱因有哪些？比如着凉感冒、气温低、着急、生气、发脾气、劳累、缺觉？有的思考后易头痛，有的受强光照射后头痛，女同志还可能受月经的影响。16.头痛受饮料或食品的影响吗？有的进餐后或剧烈活动后头痛，有的咳嗽时头痛，有的喝酒后头痛，有的是喝某种饮料或进食某种食品后头痛，有的受气味的诱发。17.头痛受体位影响吗？若受影响，比如：站立位明显，躺下即缓解，或反之亦然。18.头痛有时间性吗？有的在一天24小时中的某个时段易出现头痛，有的在某个季节容易头痛。有的是周一容易头痛，有的是上班或上学容易头痛，回家即减轻，或反之亦然。19.头痛有无空间性吗？有的易在人多嘈杂、幽闭空间内、空旷广场时出现头痛。20.头痛有无缓解因素？具体比如：睡一觉、剧烈活动、呕吐、头颈部按压按摩、理疗、热敷、服药等。21.头痛具体服什么药有效？服用过哪些药物无效？近期有无针对其它疾病的具体服药史？服药后头痛是减轻还是加重了？22.头痛时马上静滴250毫升甘露醇，是否有效？23.最近工作或生活压力如何？人际关系如何？有无重大负性事件发生：自己生病，亲友生病、离世、退休、晋升失意、感情或经济纠纷或人际关系纠纷等等？24.心情如何？低落、无精打采、失去兴趣、易疲乏易担心害怕、心神不宁等25睡眠如何？入睡困难吗？有无早醒、醒后能否快速再睡？有无多梦、恶梦、梦后或醒后心情不好，疲乏感？26既往病史？有什么特殊疾患病史？有无头部碰击史？受惊吓病史或伤痛病史？27.家人有无偏头痛或其它头痛的病史？28.你都已经做过哪些检查，结果是什么？29.若头痛部位相对固定，头痛是此处头皮能用手触摸吗？医生用针扎此部位，针刺觉是否增强或减退？有无头颈部某个部位明显压痛？若有大夫的总体查体情况汇报就更好了。30.看过哪科的医生?医生诊断是什么?对方是如何解释您的头痛的？20130503闵宝权-下面附录的内容均是从百度网上搜到的，暂未做明显改动，仅做部分添加或评论：附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等一、偏头痛的分类和诊断标准：偏头痛诊断应结合偏头痛发作类型、家族史、临床表现和神经系统检查进行综合判断。IHS（2004年）偏头痛诊断标准对不同类型偏头痛诊断做出如下规定：一）、无先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作。（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时。（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。（5）不能归因于其他疾病。二）、伴先兆的典型偏头痛性头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作。（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③完全可逆的言语功能障碍。（3）至少满足以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个先兆症状持续5～60分钟。（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项。（5）不能归因于其他疾病。[2]二、偏头痛的鉴别诊断：丛集性头痛：丛集性头痛（clusterheadache）又称组胺性头痛，临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐，少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4∶1。2诊断依据2.1以一侧眶周和前额的突发性搏动痛或胀痛为主，可一天内发作数次，连续发作数天至数月后中止。间隔数周、数月或数年后又以原有形式复发。2.2头痛突发突止，发作时间较恒定，1次发作持续数l0分钟至数小时。2.3发作时常伴有眼部充血、流泪、鼻阻、流涕，少数可有恶心、呕吐。2.4脑阻抗血流图呈高血容量型。2.5可能有过敏、颅脑外伤、鼻窦炎、颈椎病变等病史及相应体征。3容易误诊的疾病颅脑CI或MRI排除颅内、外其他引起头痛的器质性疾病。功能MRI显示发作期同侧下丘脑灰质激活。丛集性头痛做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。治疗与偏头痛治疗基本相同。发作时可口服麦角胺1～2mg，或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状，连服10～14天。舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的，可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，1～2mg/次，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。丛集发作时口服泼尼松，20～40mg/天，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注，200mg/天，至丛集发作停止后停药。1.2发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效。钙离子拮抗药，如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5～10mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠0.6～1.2/天口服，部分患者有效。非甾类固醇类止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等可以试用。组胺脱敏治疗对分患者有效。药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。预后良好，多数经治疗或自行缓解。紧张型头痛紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹（painfulophthalmoplegia）：是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和（或）展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。疼痛性眼肌麻痹的诊断应与眼肌麻痹性偏头痛、垂体瘤卒中、痛性糖尿病性眼肌麻痹以及颈内动脉瘤相鉴别。眼肌麻痹性偏头痛与疼痛性眼肌麻痹有时难以区别有人认为此两种疾病的表现为同一种疾病的不同阶段。故而在诊断疼痛性眼肌麻痹时需非常慎重。症状性偏头痛（或一侧性头痛或局部性头痛）症状性偏头痛（symptomaticmigraine）缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；源于动脉炎所致的局灶性头痛（见后）；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；源于头部外伤或风寒导致的局部头皮神经损伤；源于各种颈椎病变、局部肌肉紧张、局部炎症等导致的劲神经根激惹，后者表现为一侧或双侧头痛（偏后方）；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等；源于附鼻窦炎的头痛等；源于各种原因导致的高颅压常常引起头痛，只是颅压与头痛程度未必平行。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。还有一种低颅压性头痛也不少见，头痛特点是躺下休息可以得到缓解，起立时头痛加重，原因是各种原因导致的脑脊液含量减少，要不是因为脑脊液流失增多，或者产生减少。治疗一是针对病因的治疗，二是对症治疗：大量输液，每日输液量2000--3000毫升。药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此对它作出正确的诊断极为重要。神经症病性头痛或功能性头痛：头痛的部位不固定，方式不固定，易受情绪和心情状态的影响（通常的偏头痛似乎也多少如此），无器质性病变基础，按偏头痛治疗效果不太好，但按神经症给予抗焦虑药和心理疏导（包括浅催眠放松）有效。故头痛仅作为神经症里众多躯体化症状里的一种而已。详见：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》。颞动脉炎：常见于50岁以上的人群，可以是一侧也可以是双侧，以太阳穴痛为主要表现。详见：附录5：颞动脉炎三）、偏头痛的药物治疗（20130527闵宝权：不管如何治疗和康复保健，偏头痛一般难以的治愈或彻底断根的。多数只能对症性治疗或姑息性治疗。症状部分减轻就很不错了。而且建议病人平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。锻炼要适度，不必练得太劳累。若抽烟或酗酒，应戒掉。若有高血压或糖尿病，应规律服药的。）偏头痛治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是物理疗法可采取用磁疗、理疗、氧疗、心理疏导，缓解压力，保持健康的生活方式，避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效，通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，进行个体化治疗。（闵宝权：不管如何治疗，偏头痛很难断根的。）1.轻-中度头痛：单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。部分临时用索米痛（普通止痛片）也有效的。2.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。①麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺（ergotamine）和二氢麦角胺（dihydroergotamine，DHE），能终止偏头痛的急性发作。②曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用，通常是有头痛的先兆或刚有头痛时服用有效，等头痛开始后再用多无效。故是伴先兆的典型偏头痛的首选。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。3.伴随症状：恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，也是药物常见的不良反应，因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。四）、偏头痛的预防1.避免头痛诱发因素：要预防偏头疼的发作，首先消除或减少偏头疼的诱因，日常生活中应避免强光线的直接刺激，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。避免情绪紧张、发脾气或大起大落、过度劳累、明显缺觉、着凉感冒、外伤等等。　2.药物治疗：预防性治疗适用于：①频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。预防性药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。临床用于偏头痛预防的药物包括（要结合个体的实际情况）：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔；②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米；③抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯；④抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀；⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物，是主要的预防性治疗药物，一种药物无效可选用另一种药物。附录2：颞动脉炎颞动脉炎是一种老年性疾病，发病年龄以50岁以上最多见，男女之比为1∶3，起病与季节变化所出现的上呼吸道感染有明显关系。组织学变化为内膜和中膜内层的肉芽肿性炎症；浸润细胞以淋巴细胞，类上皮细胞和巨细胞为主，导致内膜层显著增厚，管腔变狭和阻塞.动脉炎可为局灶性，多灶性或广泛性损害.本病除颞动脉受累外，还常有全身性或系统性、多发性中、大动脉炎，如颈动脉主动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉和颈动脉各个分支如面动脉、枕动脉和眼动脉等，均可受累。不同动脉受累症状不一样。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症（polymyalgiarheumatica）表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。当发生颞动脉炎时，受累血管呈节段性局部肿胀可持续数天，有局部疼痛。此期血管造影可见有不同长度的血管节段性狭窄，狭窄部分与正常部分相间出现。在较大的血管受累部位听诊时可闻及血管杂音。颞动脉炎最常见的症状为难以忍受的疼痛，有时痛得不能梳头和在床上静卧，头痛可为双侧性（太阳穴为主），也可为单侧性可伴有头皮疼痛、感觉异常、麻木或灼烧感，风吹时加重。枕动脉炎引起的头痛多位于头后部，此时多不能仰卧。上颚动脉炎可引起牙痛和咀嚼时口腔疼痛。舌动脉炎可引起舌麻木味觉异常反复发作性苍白，甚至可发生舌坏疽。颈外动脉炎可引起喉部疼痛和感觉异常锁骨下动脉炎可引起肩关节疼痛不适。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。此外，尚可出现视力模糊，象限性视野缺损。有时视觉症状也可随着体位的改变而变化，这可能是由于颈动脉炎在体位改变时，流经病变血管的血液发生变化所致缺血性球后视神经炎或中心视网膜动脉闭塞也可引起视力下降。眼底表现视盘苍白、水肿，乳头边缘有条纹状出血，动脉变细，数天后视网膜即可出现出血和絮状渗出性斑点以后渗出即被吸收。4个月后可出现神经萎缩，此种改变是本病最常见的终末后果。糖皮质激素对本病有显著疗效，可使全身症状和局部血管炎表现很快缓解开始可用泼尼松20mg2～3次/d口服，也可改用相应剂量的其他剂型静脉滴注。在治疗过程中应每周复查血沉一次，因为血沉是本病活动性的指标，临床上可根据血沉的下降情况调整激素的用量。多闭塞性血管病变可以酌情使用肝素、巴曲酶和银杏叶制剂。可以发生各种视野缺损。睫状动脉小的分支受累可引起视野部分缺损，垂体前上动脉炎和供血视交叉部位小动脉受累常引起双颞侧视野缺损。椎动脉栓塞可引起双侧枕叶性失明（皮质盲）眼运动障碍也是眼部的常见症状，以眼睑下垂为常见，其次为复视。多发生于眼部受累的早期，为失明的前驱症状，可持续数周，这是由于第3、4、6对脑神经供血不全所造成的。有时也可表现为耳聋或耳部疼痛，这是由于供血耳蜗的血管受损所致。对50岁以上的患者，当出现发热、贫血、血沉增快、头痛、眼痛或视力突然改变，伴有或不伴有肌痛时，应高度怀疑本病。沿颞动脉走向有明显局部触痛和血管变硬、增粗可基本诊断为本病。临床表现不典型的患者，有的可表现为眼部症状在前，颞动脉炎症状在后，此时应提高警惕。对老年患者长期不明原因的发热，伴有血沉增快，应考虑为本病因为本病早期发热特别常见。老年人出现任何一种性质的头痛或面部疼痛并伴有血沉增快，均应考虑为颞附录3：颜面部疼痛的疾病汇总引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确诊断的。先重点介绍三叉神经痛。一、三叉神经痛有的临床症状和体征　　(一)疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。 (二)疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。 (三)疼痛发作时表现：疼痛发作时，病人表情痛苦，有的保持固定姿势，不敢多动，有的呻吟，不停吸气，咀嚼，或急躁地用手搓揉面部，有少数患者出现跳动、抽搐，也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗,高血压等症。　　(四)诱发因素及“扳机点”：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。 (五)体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可有减退。二、三叉神经痛应该如何治疗？　　(一)药物治疗：①酰胺脒嗪，又称卡马西平。对三叉神经痛有较好的疗效，一般自小剂量开始，初服100mg,2/d,以后每日增加100mg，直疼至痛控制或不能耐受时为止。通常有效剂量宜为200mg，3-4/d。副作用可有嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、药诊和白细胞减少等。一般不严重，减量或停药可消除。②苯妥英钠。通常剂量为0.1～0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。副作用有齿龈增生、共济失调、白细胞减少等。③维生素B族药物。维生素B1、B6各10～20mg，3/d。维生素B12100～200μg，肌注1/d。④山莨菪碱(654-2)。10mg，肌注，2/d或5～10毫克，口服，3/d。⑤甲钴胺或当归局部注射。　　(二)理疗：可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法。也可用激光疗法，采用氮氖激光照射半月神经节。　　(三)中医针刺疗法：①体针。三叉神经第一支疼痛可针刺患侧太阳、头维等穴;第二支痛可针刺四白、下关、颧髎等穴;第三支痛可针刺颊车、承浆等穴，可配合谷。②耳针。取穴上颌、下颌、神门等。　　(四)神经阻滞疗法：当药物治疗无效或有不良反应时，而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精。三叉神经半月节或周围支，因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年，但易复发。　　(五)射频电流经皮选择性热凝术：该术优点为可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而基本上不损害触觉纤维。近期疗效尚可，但容易复发。一般做1～2次，间隔1～2天。　　(六)手术治疗：常用的有三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术。三叉神经微血管减压术。近年来三叉神经微血管减压术近年来较受推崇，减压术无需切断神经即可到达止痛效果，且无感觉缺失。近期疗效可达80%以上，且疗效减退，复发率低。并发症有听力减退或丧失，面部感觉减退，滑车、外展、面神经暂时性麻痹等。三、与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。（一）舌咽神经痛舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。舌咽神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率疼痛部位侧别疼痛深度扳机点诱发因素进食情况发作频率试验治疗少见舌神经分布区域左侧多于右侧深在多在咽后壁、舌根吞咽惧怕吞咽动作较少咽部可卡因喷雾可止痛有效多见三叉神经分布区域右侧多于左侧表浅多在唇、鼻翼咀嚼、说话、洗脸、剃须惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛频繁咽部可卡因喷雾试验无效（二）牙源性头面部痛其原因多为炎症所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。牙痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别病史疼痛性质夜间表现诱发因素扳机点扣击痛检查任何年龄均可发行且无性别差异近期有牙周炎、龋齿病史持续性跳痛或胀痛夜间加重牙齿对冷热敏感可诱发疼痛无常有牙龈有红肿40岁以上，女性多于男性无阵发性刺痛、烧灼痛夜间较轻说话、洗脸、剃须时易诱发有少有无仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿X线照片检查是不难查出致痛的病齿的。但有的牙病患者，由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。（三）偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛一词是Harris等（1926年）首先提出的，这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。偏头痛性神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄性别发作时间持续时间疼痛部位发作频数疼痛性质伴随症状发作时习惯诱发因素扳机点家族史试验治疗30～50岁男性多于女性多在夜间和午睡后半小时至两小时多在眼周发作周期中每日1～2次灼痛、钻痛、钝痛流涕、鼻塞、流泪、面部潮红情绪激动，踱步不止组织胺试验（+）无可有麦角胺有效多在40岁以上女性多于男性多在白天数秒至2分钟多在下颌及颜面部随时可诱发闪电样刺痛、刀割痛面部抽搐、流泪停止任何面部运动，以手掩面说话、洗脸有极少见卡马西平有效（四）三叉神经支炎属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多在1～3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。（五）副鼻窦炎或肿瘤上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断。（六）半月神经节附近的肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：三叉神经鞘瘤、听神经纤维瘤、胆脂瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。（七）膝状神经节痛膝状神经节在发出鼓索神经之前，发出岩大浅神经，供给泪腺以副交感神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。 (八)临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛，除考虑血管性偏头痛外，还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别：　　1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外，还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍，而血管性偏头痛除少数人有晕厥外，神志清楚。　　2、癫痫患者多有肢体抽搐现象，而偏头痛较少抽搐。　　3、癫痫患者可在睡眠时发作，偏头痛发作于睡眠时消失。　　4、癫痫患者有偏头痛史者占1%～3%，而偏头痛有家族史者达70%左右。　　5、癫痫患者发作时常有痫性放电，而偏头痛发作脑电图基本正常。　　6、抗癫痫治疗，患者头痛和腹痛缓解，而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差，仍可反复发作。附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？说明：李教授，女，68，某精神病院医生，头痛、颈后部痛、手麻1年余，颈椎像提示间盘突出，某骨科主任医师建议手术治疗。某日在某医学论坛开会结束后，由3位神内科大夫（包括闵大夫）集体予简单会诊。简单询问后我得知她退而不休，同时出诊和负责国内某核心期刊的主编工作，自述工作量大，有疲劳感，失眠质量欠佳。查体：颈部肌肉有些紧张，C2-4椎旁有些压痛，余没有明显阳性体征。我们3位神内科大夫的意见是可以暂不手术，先保守治疗，包括营养神经、抗焦虑、理疗、颈椎牵引和减少工作量。下面是我当晚回家后给她发的邮件，详细阐述我个人的意见。其中的思路供大家参考。李教授：在决定最终要做颈椎手术前，不妨试问问下面这样的问题：A：是否已经做了较全面和中肯的评估？B：骨科和神内科是否都从不同角度做了较充分的论证或讨论？C：是否非得手术？即便是，症状较重或时间等不及了，必须马上手术吗？D：即使可做手术，是否先试用了非创性方法:比如物理疗法、颈椎牵引或药物保守治疗或其它非创性方法？（闵宝权评论：知名教授非常忙，门诊接待时也非常匆忙，很难在短时间内给予详细解释，更汪伦联合多个专业进行联合会诊了。不过，当遇到类似案例是否需要手术时，我个人的做法是鼓励病人先保守治疗试试，其后是否需要手术，建议看看相关外科大夫的意见）您说的骨科教授说晚做手术不如早做了，从辩证思维角度讲，这点我持保留态度。关键要看什么病种。从风险的角度看，肺部可疑是恶性的阴影，有些需及时手术，因为观察太久，若是癌症，怕是太晚。3年前一65岁的病人，朋友的亲戚，顺便让我看看，虽然病灶小，但关键是边缘不清，隐约有毛刺感，我的意见是偏恶性，晚做不如早做，她说想先服中药试试半年，通过关系已经刚找了一位京城很有名的中医大夫，刚服4剂中药。我让其再去协和的呼吸科看病，他们也倾向于考虑恶性。在我和那位朋友的劝说下她1个月后及时做了肺叶切除，术后证实是恶性的。我当时是这么劝她的：假如是良性的，她损失的并不大；但若她非要去服中药半年，若是恶性的，他的损失就老大了。但像颈椎病腰椎病等，若症状不是太重，而且有较大的波动性的话，反而允许多观察一段时间的。因为有多种原因可以导致类似的症状。而且我们时不时见到颈椎手术后症状无明显改善者（包括积水潭医院、北大三院做的，当然也有不少很成功的案例），回头看这些病例都术前无严格和较全面评估，无实验性的中肯的保守治疗。包括一些颅内病变，看似肿瘤，实际是炎性或脱髓鞘病灶，神外科大夫有时太着急手术，也是因为同样的着急风格和无周详的诊治思路和程序。换个角度讲，即使您现在做手术是正确的选择，假设再等半年一年的，只要症状没有迅速加重（可以密切关注嘛！），现在需要做的手术，一年后仍然可以做的，而且一般没有大的新的风险出现的（不比上面的肺部阴影）。外科大夫有一次讥笑我们内科大夫太面，我回应到：“你们外科的干脆利落是建立在我们禅思竭虑、反复检查、求证的基础上的。我们排除了不该做手术的各种情形后才推荐去找外科寻求有创手术的。没有我们的看似很面的工作，你们的错误几率就会大大增高，多次做了不该做的手术，你们还会干脆利落吗？”故外科和内科的思维模式有些不一样，看问题的角度不一样，重点不一样，可能有时结论不太一样，这些都是自然的。只是不要相互贬低或指责或不信任，反而要经常沟通、互通有无和取长补短。若我在门诊接待像类似颈椎病的症状比较明显的话，一般都会推荐病人找我院骨科某些大夫，让对方看看是否要手术，让病人最后尽量给我反馈对方大夫的意见。必要时我会电话里再与对方讨论。有时我完全同意对方，有时我会建议保守治疗看看，有时经保守治疗毫无效果后，我建议再找骨科、疼痛科、神经外科或功能神经外科，再决定是否手术，手术是否可行。一次，一男性病人，大概60岁，骨科和我在诊断上均无异议：胸11的黄韧带肥厚。分歧是骨科某大夫不认为黄韧带肥厚是主因，因为不能解释双下肢无力，故不该手术，手术后获益可能不大的。我认为黄韧带肥厚是主要的罪魁祸首，而且我准确发现和定位了感觉平面在胸11/12左右。那位主任医师亲自给我打电话商讨上面各种疑问和分歧，最终达成协议，若保守治疗无效，他愿意给病人手术。后来一切都按我们协商那样发展，保守治疗无效，手术成功，术后随访3个月，好了至少80%（病人原话）。前年又有一次，一男性病人次日马上要做颈椎手术，骨科某主任让他手下的大夫给我打电话，务必术前让我会诊一下。我会诊结果：症状的30%可能是颈椎间盘突出所致，70%由焦虑所致（焦虑症状很明显，且有性格和外界诱因），建议先别手术，先保守治疗看看。后来门诊我给治疗的A先用下面的药物7天，效果一点点，麻木稍有改善，无力感和肩颈酸痛、焦虑情绪和失眠无解。B抗焦虑药物（帕罗西汀1粒QD，黛力新1粒BID，心神宁4粒 TID，氯硝西泮1粒QN）+心理咨询2次（包括每次浅催眠放松10分钟），2个月内效果有60%，后来病人没再来找我。先用A方案是想考证按神经根炎治疗，看能否见效。A方案无效后再按B方案治疗。后来B方案的抗焦虑药物直接改善了部分症状，心理访谈和浅催眠放松训练或多或少让病人当下的焦虑情绪有所缓解，病人也能理解症状与颈椎病和心情的关联程度，但病人的性格、心理特质短期内很难有实质性调整和改善，况且现实家庭矛盾也不能达到很理想的解决，而且心理疏导是自费项目，病人也比较在意自费花费的。故做不做，做几次心理访谈我们完全尊重病人的意愿，他不愿继续做也只能算了，不过抗焦虑药也确实明显起作用了。我要给您推荐的药方如下：先试试保守治疗A药物治疗(见本文前面的红色字体部分)：B假如您近期能不再负责杂志，减少工作量后，观察2-4个月看看如何。C问问相关科室，是否可以做物理疗法？比如超短波治疗或颈椎牵引。我院是理疗科负责。D若需要，必要时我排我心理团队的心理老师给您做浅催眠放松和颈部肌肉按摩。当然，您随时可以找骨科大夫咨询是否必要手术和手术可能的效果以及何时手术的等等。最终选择，是要由您自己拿主意的。我相信我做到了知无不言，言无不尽。不管您选择如何做，希望您的病症能早日缓解或消失。能继续很好工作，愉快生活！晚安！闵宝权附录5：行医28年感悟检查不在多少，在于必要和中肯与否，还需分清轻重缓急，要考虑病人实际的经济状况。解释的话不在多少，在于恰当与否，病人能否理解和认可(内心感知)。药不在贵贱，在于对症与否，中肯与否。（看实际疗效）,要考虑病人的经济状况和内心意愿。关爱是否真诚，不完全在面上的言行，更在于人心的感知。 20180405：今天是清明节，休假3天，我要好好把这几篇文章重新梳理一遍，做一点修改，加稍许内容。我们作为临床医生：把病人接待好，把病诊断相对清楚，处治相对合理中肯就行，其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼，人生事事化菩提！若能做到此，医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求！简言之：欲良医，专业和人文并重！人一出生就迈向目的地，排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时，他使出浑身数解，帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说，他不是白衣天使，他愿帮你忙，不惜得罪死神辅助你与之对抗，只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国，就像环卫工人清扫垃圾，就象宾馆服务员的贴心服务，就像农民伯伯的辛勤耕作，就像飞机驾驶员的小心操作，就像运动员的反复苦练，就像公仆的全心全意为人民服务。书山有径勤为路，学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人，授业解惑，培育人的心灵。病来如山倒，病去如抽丝，世事皆浮云，唯有健康高。医师的职责是医治疾病，解人身体病痛，抚慰人的身心。民众应做的就是爱惜自己的身体，远离不良嗜好，防未病，治早病；尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人，更应尊重引导你孩子学习成长的教师。身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求，也要考虑医学的特殊内在规律，考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。 “比医改危机更可怕的是：目前最优秀的孩子都不学医了”（请搜看网络文章）我个人私下担忧的是：当我老了，我去找谁看病？我本是个完美控啊！我当医生时，尽量善待我的病友，今后当我生病时，谁能善待闵老头？

闵宝权

疾病指南 | 2010类风湿关节炎诊断及治疗指南

注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。来源：摘自《中华风湿病学杂志》2010年4月第14卷第4期一、概述类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％~0.4％。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。二、临床表现(一)症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。(二)实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。(三)影像学检查1.X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（表1）。表1RAX线分期2.磁共振成像（MRI）MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3.超声检查高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。三、诊断要点(一)诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表21987年美国风湿病学会的RA分类标准2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）表3ACR／EULAR2009年RA分类标准和评分系统(二)病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。(三)缓解标准判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。表4RA临床缓解标准(四)鉴别诊断在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1.骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2.痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3.银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。4.强直性脊柱炎（AS）本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5.其他疾病所致的关节炎SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。四、治疗(一)一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。(二)药物治疗侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5治疗RA的主要NSAIDs2.改善病情抗风湿药（DMARDs）该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMARDs见表6。表6治疗RA的主要DMARDs(1)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5～20mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。(2)柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyriding，SASP）：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。(3)来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20mg/d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。(4)抗疟药（antimalarials）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg，每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。(5)青霉胺（D-penicillamine，D-pen）：250～500mg/d，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。(6)金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。(7)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100~150mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。(8)环孢索A（cyclosporinA，CysA）：与其他免疫抑制剂相比，CysA的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1~3mg·kg-1·d-1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。(9)环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。3.生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。(1)TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25mg/次，皮下注射，每周2次或50mg/次，每周1次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为3mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。(2)IL-6拮抗剂（tocilizumab）：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4~10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。(3)IL-1拮抗剂：阿那白滞素（anakinra）是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。(4)抗CD20单抗：利妥昔单抗（rituxiamb）的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500~1000mg，2周后重复1次。根据病情可在6~12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。(5)CTLA4-Ig：阿巴西普（abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg（4.糖皮质激素糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。5.植物药制剂(1)雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30~60mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。(2)白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。(3)青藤碱：每次20～60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。(三)外科治疗RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。1.滑膜切除术对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。2.人工关节置换术对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。3.关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。4.软组织手术RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。(四)其他治疗除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。此外。自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。五、预后RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。

就医指导

遗传性代谢病患儿特征

这类疾病的常见症状和体征有智能障碍、惊厥、酸中毒、呕吐、耳聋和视力障碍，肝和或脾肿大，反复感染，毛发或皮肤异常等，现按系统分别叙述:平顶山市第一人民医院儿科张旭烨一、神经系统症状在各种临床表现中，神经系统症状是最常见的症状，这包括智能障碍，惊厥发作，共济失调，构音障碍、肌张力改变及未梢神经炎等，其中又以智能障碍、惊厥最常见。河南省中医院小儿脑病康复科李恩耀 1．智能障碍。婴儿期起病的遗传性代谢病若不及时诊治，除了少数病种以外，绝大多数都将出现智能障碍，而且常常是中度到重度的智能障碍。智能障碍分三度轻度：相当于智商50～70。患者在婴幼儿期能认人，能说话，能坐，能立。但较同龄儿发育迟缓，且不敏捷，至年长时，虽然能自理生活和从事简单劳动，但学习上接受能力差，判断、记忆、吸取教训的能力低于同龄儿，性格和行为亦多与正常同龄儿不同，至成年期，其智能只能达到7～12岁正常儿童的水平。中度，相当于智商30～50。发育落后，运动不协调，虽然学会语言，但进展很慢，吐字不清，词汇贫乏，能认人，但关系搞不清楚；学习困难，思维能力差，以后的智力多停留在3～7岁正常儿童的水平。重度：相当于智商O～30。在胎儿期孕妇觉胎动少，新生儿期可发现哭声低微，吸奶力差，吃奶量少，婴儿期发现精神呆滞，对环境刺激的反应迟钝，抬头(竖颈)、坐起、站立行走等发育过程显著迟滞；不能学会语言，仅能发出不成句的单音，以后智能虽有所进步，但远远落后于同龄儿，对外界无适当反应，不会避开或防御日常生活中可能遇到的危险或伤害，以后智力多停止在3岁以下正常儿童的水平。据世界卫生组织估计，在有严重智能障碍的患者中，10％左右的患者是由遗传性氨基酸代谢异常造成的。西欧及美国所进行的大量普查工作表明，由于遗传性氨基酸代谢异常所引起的智能发育落后的发病率约为全部出生活婴的1：6000。在遗传性氨基酸代谢疾病中除尿黑酸尿症、白化病、良性高苯丙氨酸血症等不伴智能障碍外，一般都伴有严重的智能障碍，这包括苯丙酮尿症，枫糖尿症，高组氨酸血症，同型胱氨酸尿症，酪氨酸血症等等。其中以苯丙酮尿症引起者最多。苏联统计了5662名严重智能障碍患者中，28．4％为遗传缺陷。其中20％是苯丙酮尿症引起的，这类疾病所引起的智能障碍一般具有如下特点：(1)出生时没有明显的异常；(2)开始进食若干时间后(几天或几周后)才出现神经系统症状，(3)随年龄的增长，头围越来越小于正常儿童，智能发育进行性障碍，(4)病理解剖显示脑发育不良；(5)早期诊断并及时给予适当的饮食治疗，多数患者可以不出现脑实质的损害，智能发育可以正常。糖代谢及脂质代谢障碍中也有相当多的病例可引起智能障碍，如半乳糖血症，各型粘多糖沉积病，尼曼一匹克氏病，GM1及GM2神经节苷脂沉积病，岩藻糖沉积病，甘露糖沉积病等等。我国有一组240例小儿中重度智能障碍的病例报告，分析出生前因素中15％为糖脂代谢障碍性疾病所引起。这些疾病引起的智能障碍其特点为：(1)细胞内有特异的沉积物，(2)沉积物是空泡性的，就是说，是有膜包绕的，用电子显微镜可以显示其超微结构；(3)智能障碍呈进行性；(4)酶的替代疗法至少在理论上是可以阻止病情的发展。 2．惊厥：惊厥是很多遗传性代谢病常见而重要的表现。以惊厥为特征的主要有神经鞘脂病和氨基酸代谢异常所致的低血糖、高血氨症等。神经鞘脂病系由于溶酶体内水解酶活性不足，使鞘脂沉积于细胞内所致。属于这一类的疾病有Krabbe病，GM2神经节苷脂沉积病，尼曼一匹克氏病婴儿型和高雪氏病婴儿型等。氨基酸代谢异常引起的惊厥常为低血糖、高血氨所致。属于这一类疾病的有甲基丙二酸尿症、丙酸血症、枫糖尿症、高氨酸血症I型等等。这类疾病引起的惊厥多发生在新生儿期，因此，有些医院对新生惊厥患者除测血钙外，还常规的检查血糖、血氨及二氧化碳结合力。苯丙酮尿症一般不在新生儿期出现惊厥，而在3～4个月后出现癫痫。还有的惊厥是低钠血症引起。这以21羟化酶缺陷所致的失盐型先天性肾上腺皮质增生症为代表，它通常在出生后第一周末发生。如果不认识和不经治疗，可导致严重水电解质失调而致死。女性患儿根据外阴男性化，常有助于作出诊断。糖代谢异常出现惊厥的有半乳糖血症，糖原合成酶缺乏症，l型糖元代谢病等，其机理也是由于低血糖所致的脑损伤。 3．共济失调：遗传性代谢病引起的共济失调可以分间歇性急性与慢性进行性两类。造成间歇性急性共济失调的病有遗转性共济失调性毛细血管扩张症、高丙氨酸血症、间歇性枫糖尿症、色氨酸转运异常及先天性高氨血症等。引起慢性进行性共济失调的病有Refsum氏病、无B脂蛋白血症，异染性脑白质营养不良、皮层外轴突发育不良、氨基己糖苷酶缺乏症的少年型、乳糖基酰基鞘氨醇过多症及脂褐质沉积病等。 4．肌张力改变：可分为肌张力减弱，肌张力增强和肌阵挛三种。引起肌张力减弱的遗传性代谢病有GMl和GM2神经节苷脂沉积病，蜡样脂褐质沉积病，尼曼一匹克氏病， Farber氏病，岩藻糖沉积病以及异染性脑白质营养不良，Duchenne型进行性肌营养不良症等。引起肌张力增强的疾病有球形细胞脑白质营养不良、高雪氏病，肾上腺脑白质营养不良、粘多糖沉积病Ⅵ型及肝豆状核变性等。有些原来导致肌张力减弱的疾病，在某些人中又可表现出肌张力增强。引起肌阵挛的疾病基本上与引起惊厥的疾病相重叠，它们有时以全身性惊厥为主要表现，有时又可仅表现为肌阵挛。 5．昏睡：有些遗传性代谢病可表现出昏睡，如GM1、GM3神经节苷脂沉积病、枫糖尿症、高赖氨酸血症、丙氨酸血症、扭结发综合征、先天性乳酸增多症，甲基丙二酸尿症，精氨酸代琥珀酸尿症，鸟氨酸氨基甲酰磷酸转移酶缺乏症(高氨血症I型)、氨基甲酰磷酸合成酶缺乏症(高氨血症I型>，瓜氨酸血症等。 6．末梢神经炎，可见于粘多糖沉积病I、Ⅱ、Ⅵ型，粘脂沉积病I、Ⅲ型，异染性脑白质营养不良，Fabry氏病，a脂蛋白缺乏症、球形细胞脑白质营养不良婴儿型，尼曼一匹克氏病婴儿型，Refsum氏病，中枢神经系海绵样变性。急性间歇性卟啉症等。二消化系统症状遗传性代谢病引起的消化系统症状仅次于神经系统症状。常表现为呕吐、腹泻、肝或脾肿大、黄疽、舌大等。 1．呕吐：呕吐常常为遗传性代谢病在新生儿期的表现，一般只发生于哺乳之后。如果出生后不久即开始呕吐而又无消化道畸形时，必须考虑有某种遗传性代谢病之可能。特别在伴有蛋白质耐受不良时，几乎每例患儿在喂养开始后即出现呕吐。尿素循环中5种酶之一有缺陷，亦可引起呕吐和高氨血症。主要诊断指标是进食蛋白质饮食后血氨水平显著增高，但如不进食而长期静脉补液时。则血氨升高不明显，且呕吐停止。有机酸代谢障碍也可引起呕吐，它们是甲基丙二酸尿症、丙酸血症、异戍酸血症等。其共同特点是伴有严重的代谢性酸中毒，有的还伴有中性粒细胞减少及血小板减少。苯丙酮尿症也可在新生儿期表现为呕吐，甚至有将近一半的患儿出现呕吐症状。此时应作血液苯丙氨酸检查，或取尿作三氯化铁试验，以判断尿中有无苯丙酮酸。但需注意一般均需进食蛋白质饮食48小时以上，方能测出上述血尿的生化异常，而血清苯丙氨酸增高必先于尿内苯丙酮酸的出现。失盐型先天性肾上腺皮质增生症之患儿，也常以不明原因的呕吐而就诊，若同时存在脱水征，外生殖器异常及色素沉着，则一般是不难作出临床诊断的。能引起呕吐的遗传性代谢病还有半乳糖血症、糖元代谢病I型、肾上腺脑白质营养不良、Wolman氏病及扭结发综合征等。 2．腹泻：遗传性代谢病伴腹泻者较少见。当新生儿出现无法解释的腹泻时，还须考虑排除半乳糖血症，胰腺纤维囊性病、小肠双糖酶缺陷，Wolman氏病及酪氨酸血症、高雪氏病、原发性果糖不耐受症等。 3．黄疽：许多遗传性代谢病均伴有黄疸，其增高的血清胆红素大多为直接胆红素，示肝脏疾病可能性大于溶血性疾病，这些疾病包括半乳糖血症，遗传性果糖不耐受症，糖元代谢病Ⅳ型、Wolman氏病、尼曼一匹克氏病A，B两型。尿素循环中的五个酶中任何一个酶缺乏均可引起黄疸，它们是高氨血症I型、2型，瓜氨酸血症，精氨酸代琥珀酸尿症和精氨酸酶缺乏症等。氨基酸代谢障碍中有些病也伴有黄痘，如枫搪尿症、非酮性高甘氨酸血症、啤酒花烘炉尿症、高肌氨酸血症及焦谷氨酸血症等。其他可引起黄疸的疾病还有甲基丙二酸尿症，丙酸血症，B一甲基巴豆酰辅酶A羟化酶缺乏症、扭结发综合征、岩藻糖沉积病、GM3神经节苷脂沉积病等。血清中以间接胆红素增高为主的黄疽见于先天性红细胞酶缺陷如葡萄糖6一磷酸脱氢酶缺乏、丙酮酸激酶缺乏引起的溶血性疾病。若血清中间接胆红素升高而又无溶血证据时，应考虑为部分或完全性葡萄糖醛酸转移酶缺乏而引起的先天性非溶血性黄疸(Criglar-Najjar)综合征。还有a1抗胰蛋白酶缺乏症也可引起黄疸，酷似新生儿肝炎，不过血清蛋白电泳显示a1球蛋白低于2％可资鉴别。 4．肝或脾肿大：许多遗传性代谢病均伴有肝肿大。根据是否伴有功能损害或肝硬化而分为二类。仅肝大而不伴有肝功能损害的有GM1神经节苷脂沉积病I型(全身型)、Wolman氏病、粘多糖沉积病I，I、I、Ⅳ、V、Ⅶ型、粘脂沉积病Ⅱ、Ⅳ型、尼曼一匹克氏病、异染性脑白质营养不良晚婴型、高雪氏病、肝性血卟啉症、原发性高脂蛋白血症I型、Ⅳ型、V型、a一脂蛋白缺乏症等。肝大且伴肝功能损害或肝硬化的疾病有糖元代谢病I，I，Ⅳ，Ⅵ，Ⅸ、Ⅺ型，半乳糖血症、肝豆状核变性、a1抗胰蛋白酶缺乏症、遗传性果糖不耐受症、果糖1．6二磷酸酶缺乏症及遗传性酪氨酸血症等。肝肿大伴脾肿大的疾病有糖元代谢病Ⅳ型、海蓝组织细胞综合征，尼曼一匹克氏病、高雪氏病、GM1及GM2神经节苷脂沉积病、甘露糖沉积病等。此外，伴有肝肿大的代谢缺陷病还有甲基丙二酸尿症。溶酶体酸性磷酸酶缺乏、尿素循环缺陷之鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏和精氨酸琥珀酸尿症，B一葡萄糖苷酸酶缺乏症、高甲硫氨酸血症及岩藻糖沉积病等。 5．巨舌症：遗传性代谢病引起舌大而厚的有糖元代谢病Ⅱ型、岩藻糖沉积病、GM1神经节苷脂沉积病I型、GM3神经节苷脂沉积病等。后二者除巨舌外，尚有齿龈增生。伴有齿龈增生的还有I细胞病。三造血系统症状遗传性代谢病在造血系统主要表现为贫血和出血。 1．贫血：红细胞能量生成不足性贫血的疾病有腺苷三磷陵酶缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症等。红细胞膜异常性贫血的疾病有葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症，谷胱甘肽合成酶缺乏症、谷胱甘肽还原酶缺乏症及谷胱甘肽过氧化酶缺乏症。造血所需的营养物质缺乏性贫血的疾病有运铁蛋白缺乏症、运钴胺素I缺乏症、二氢叶酸还原酶缺乏症等。血红蛋白异常性贫血的疾病有高铁血红蛋白还原酶缺乏症及血红蛋白M病。血红蛋白的合成障碍性贫血的疾病有原发性血卟啉症。此外，尚有乳清酸血症也可以引起贫血。 2．出血：出血系止血、凝血机能障碍所致。止血凝血机制与毛细血管壁、血液内的血小板及血浆中的各种凝血因子三者紧密相关。其中任何一项异常，均可导致轻重不等的出血倾向。遗传性代谢病中引起出血倾向的疾病如下： (1)毛细血管性紫癫：见于遗传性出血性毛细血管扩张症，血管性假血友病，遗传性单纯性紫癜等。 (2)血小板性疾病：属X-连锁隐性遗传的有Wiskoff-Aldrich综合征及其变异型，孤立性血小板减少症，血小板减少症伴IgA增高和肾疾患，属常染色体显性遗传的有血小板病性血小板减少症，May—Hegglin异常，IIbKoln病等；属常染色体隐性遗传的有Bernard-SouIier综合征，血小板减少作为遗传性代谢病的一种表现的有胱硫醚尿症，高甘氨酸血症，甲基丙二酸尿症，异缬氨酸血症等。 (3)凝血因子缺乏性疾病：属X连锁隐性遗传的有血友病A，血友病B，属常染色体显性遗传的有VonWille-brand病，先天性异常纤维蛋白原血症；属常染色体隐性遗传的有无纤维蛋白原血症，第1、I、V，Ⅶ、X、Ⅺ，Ⅻ、XⅢ因子缺乏症，遗传性低纤维蛋白原血症等。兹附新生儿期遗传因子缺乏症所致的出血四、循环系统症状失水可导致循环血容量减少以及相应的症状，引起失水的疾病有氨基甲酰基磷酸合成酶缺乏症(高氨血症I型)、鸟氨酸氨基甲酰磷酸转移酶缺乏症(高氨血症I型)、瓜氨酸血症、精氨酸代琥珀酸尿症、丙酸血症、先天性肾上腺皮质增生症中的21羟化酶缺乏症之失盐型以及肾源性尿崩症、肾上腺脑白质营养不良、类脂性肾上腺增生症、3B一羟类固醇脱氢酶缺乏症、18羟化酶缺乏症等。心肌病或传导障碍可见于糖元代谢病I型、粘多糖沉积病、岩藻糖沉积病婴儿型、家族性小脑共济失调、Refsum氏病。心瓣膜病可见于粘多糖沉积病各型。心冠状动脉病可见于Fabry氏病、Cockayne氏病，同型胱氨酸尿症。脑血管症状可见于高雪氏病婴儿型，卷发病，嗜苏丹性脑白质营养不良，Cockayne氏病及Fabry氏病。高血压可见于先天性肾上腺皮质增生症之11B羟化酶缺乏症、17a羟化酶缺乏症、Fabry氏病等。五呼吸系统症状呼吸困难可见于糖元代谢病Ⅱ型、某些尿素循环缺乏症如高氨血症Ⅱ型、精氨酸代琥珀酸尿症，果糖1．6二磷酸酶缺乏症，有机酸血症及先天性乳酸血症，还可见于Farber氏病、GM3神经节苷脂沉积病等。呼吸道反复感染见于各种遗传性免疫球蛋白缺乏症、各种遗传性补体缺乏症、慢性肉芽肿病、岩藻糖沉积病、甘露糖沉积病、类脂性肾上腺增生症等。这些病不仅导致反复的呼吸道感染，也可以引起机体其他系统部位的反复化脓性细菌感染。就病原体而言，低致病性微生物常可引起疾病，它们包括白色葡萄球菌、绿色链球菌、大肠杆菌及付大肠杆菌，克雷伯氏肺炎杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属、绿脓杆菌、卡氏肺囊虫病等。此类细菌感染的共同特征是耐药性较强，病情顽固，往往难以控制和根除。此外，某些致病力低的霉菌和病毒，如白色念珠茵，隐球菌，单纯疱疹病毒，带状疱疹病毒也可以引起感染。六泌尿系统症状肾脏是人体的主要排泄器官，也是遗传性代谢病的中间代谢产物排泄必经之地，遗传性代谢病除了影响尿液生化成分发生改变外，也可引起尿色异常，肾结石性绞痛及尿量的异常。 1．尿色异常：正常尿液为淡黄色。若突然出现鲜红色尿，要想到是否为G一6-PD缺乏所致的血红蛋白尿，遗传性卟啉症患者，由于尿中排出大量的胆色素原。以致尿在日光下可变成暗棕色，尿黑酸尿症患者，因尿中排出黑尿酸等，可使尿液呈现不同程度的棕色或棕黑色，小婴儿的尿布上常留下这种颜色，并成为该病就诊的原因和诊断的主要依据。糖元代谢病V型和进行性肌营养不良患者，尿中时常排出肌红蛋白，致使尿液呈红色或棕黑色。 2．肾结石性绞痛：胱氨酸尿症患者，由于尿中排出大量的胱氨酸，超过尿的溶解限度时，便形成了砂粒样胱氨酸结石；黄嘌呤尿症患者，因黄嘌呤氧化酶缺乏，导致血和尿中的次黄嘌呤和黄嘌呤浓度增加，于是泌尿道便形成了半透明、平滑、紫黄色、柔软的黄嘌呤石；二羟腺嘌呤尿症患者尿中腺嘌呤和8一羟基腺嘌呤增多，而形成结晶和结石；特发性高钙尿症患者，因尿钙排泄增多，往往有反复发作的肾结石；原发性痛风约10～20％的病人合并肾结石，以致有肾绞痛和血尿，有时肾结石症状为最早的表现。 3．多尿：多尿的原因很多，因遗传性代谢病引起者见于Lower氏综合征，原发性高草酸盐尿症、特发性高钙血症，胱氨酸血症，半乳糖血症，肝豆状核变性以及先天性肾上腺皮质增生症之失盐型等。七、皮肤和毛发异常 1.皮肤增厚：见于Refsum病(手掌部)，各型粘多糖沉积病，以IH，IS为著，GM1神经节苷脂沉积病。 2．皮肤松弛：见于引起失水的各种遗传性代谢病，脂质萎缩症(上半身或某一部位)。 3．皮肤色素增多：见于肾上腺脑白质营养不良、尼曼一匹克氏病婴儿型(棕黄色)，Farber氏炳(棕色)，先天性肾上腺皮质增生症(黑色)、高氏病(淡褐色)、尿黑酸尿症（黄黑色)。 4．皮肤色索减低：见于白化病(白色)、苯丙酮尿症(白色伴温疹和红斑)、Cockaync氏病(过早变灰)，卷发病，组氨酸血症(50％有白色)。 5．皮疹：光过敏性皮疹，见于Hartnup氏病，色氨酸尿症、卟啉症、Cockayne氏病、精氨酸代琥珀酸尿症、着色性干皮病。血管角质样皮疹见于尼曼一匹克氏病婴儿型，岩藻糖沉积病、Fabry氏病。红斑狼疮样皮疹见于家族性补体(C2)缺乏症。 6．皮肤黄色瘤：见于高脂蛋白血症I、I，Ⅳ、V型，糖元代谢病I型、尼曼一匹克氏病婴儿型、脑腱黄色瘸病、Farber氏病等。 7、皮肤毛细血管扩张：见于共济失调毛细血管扩张综合征，糖元代谢病，同型胱氨酸尿症(面颊红、网状青斑)。 8．毛发数量异常：多毛见于先天性肾上腺皮质增生症，卵巢类固醇生物合成缺乏症、粘多糖沉积病I、I、Ⅳ型，GM1神经节苷脂沉积病I型。少毛见于精氨酸代琥珀酸尿症，同型胱氨酸尿症。 9．发色异常：白发见于白化症，同型胱氨酸尿症，组氨酸血症，异戍酸血症，胱氨酸沉积病，Menke氏病。黄发见于苯丙酮尿症。红发见于Kwashiokor氏综合征。 10.发质异常：毛发易断见于卷发病，精氨酸代琥珀酸尿症。卷曲毛见于Menke氏病。八、五官异常 (一)眼睛异常 1．眼结合膜毛细血管扩张：见于遗传性共济失调毛细血管扩张症，Fabry氏病，Menke氏病。 2．角膜混浊：见于粘多糖沉积病I、Ⅳ、V，Ⅵ、Ⅷ型、粘脂沉积病I，Ⅲ，Ⅳ型、糖元代谢病I型、GM1神经节苷脂沉积病I、Ⅱ型、Fabry氏病、Riley-Day综合征，肝豆状核变性，尼曼一匹克氏病A型。 3．眼球震颤：见于脑腱黄瘸病、GM1神经节苷脂沉积病、Tay-Sachs氏病、枫糖尿症，共济失调毛细血管扩张症，异染性脑白质营养不良、球形细胞脑白质营养不良，尼曼一匹克氏病A型，嗜苏丹性脑白质营养不良。 4．卡弗氏环和巩膜炎：前者见于WilSonS氏病，后者见于痛风病。 5．白内障：见于半乳糖血症，Fabry氏病，同型胱氨酸尿症，粘多糖沉积病Ⅳ型、Lowe综合征(伴青光眼)，岩藻糖沉积病、Refsum氏病。 6．晶体异位：见于同型胱氨酸尿症、Fabry氏病、Wilson氏病。 7．黄斑区樱桃红斑点：见于GM2神经节苷脂沉积病I型、粘脂沉积病、Farber氏病、尼曼一匹克氏病，高雪氏病，异染性脑白质营养不良、GM1神经节苷脂沉积病、粘多糖沉积病I型、B一半乳糖苷酶缺乏症，蜡样脂褐质沉积病(可以消退)。 8．视神经萎缩：见于Tay—Sachs氏病，异染性脑白质营养不良，GM2神经节苷脂沉积病，粘多糖沉积病I、l、I、Ⅳ．V、Ⅵ型、Krabbe氏病、Refsum氏病，嗜苏丹性脑白质营养不良、球形细胞脑白质营养不良，Hallervorden-Spats病，肾上腺脑白质营养不良，中枢神经系统海绵样变性，蜡样脂褐质沉积病，Cockayne氏病。 9．皮质盲：见于半乳糖血症、苯丙酮尿症、Tay-Sachs氏病、尼曼一匹克氏病A型，嗜苏丹性脑白质营养不良。 10．视网膜色素变性：见于脑肝肾综合征，蜡样脂褐质沉积病，高脂蛋白血症各型、Refsum氏病。 (二)耳部异常耳聋见于粘多糖沉积病I，I、I，Ⅳ各型、异染性脑白质营养不良，嗜苏丹性脑白质营养不良、甘露糖沉积病、肾上腺脑白质营养不良、卷发病，尼曼一匹克氏病A型，Coekayne氏病。听觉过敏见于Tay-Sachs氏病。九、头颅及面部异常 1．头大：见于GM2神经节苷脂沉积病I型、GM1神经节苷脂沉积病、中枢神经系统海绵样变性、AIexander氏病、粘多糖沉积病I、Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ型。 2．头小：见于球形细胞脑白质营养不良、蜡样脂褐质沉积病婴儿型，Cockayne氏病。 3．颅骨增厚：见于粘多糖沉积病I型，天冬氨酰葡萄胺尿症。 4．颅压增高：见于粘多糖沉积病I、Ⅱ、I型，AIexallder氏病，甘露糖沉积病、肾上腺脑白质营养不良等。 5．脑脊液蛋白增高：见于异染性脑白质营养不良，肾上腺脑白质营养不良、急性间歇性卟啉症，球形细胞脑白质营养不良，Farber氏病．遗传性脊髓小脑共济失调等。 6．容貌异常；见于粘多糖沉积病各型(2型除外)。粘脂沉积病Ⅱ型，天冬酰氨葡萄糖胺尿症，甘露糖沉积病，岩藻糖沉积病婴儿型、GM1神经节苷脂沉积病，GM2神经节苷脂沉积病、脑肝肾综合征，卷发病、Cockayne氏病、Fabry氏病、脂蛋白蓄积症。十、骨骼发育障碍 1．身高加速：见于先天性肾上腺皮质增生症(最终身长不高)，同型胱氨酸尿症(身材过高)，马凡氏综台征。 2．矮小：见于遗传性垂体侏儒症，甲状腺素合成酶缺乏症，糖元代谢病各型，粘多糖沉积病各型、粘脂沉积病各型，Cackayne氏病。 3．骨酪发育异常：见于粘多糖沉积病各犁。 4．手异常；手指(趾)细长见于同型胱氨酸尿症、马凡氏综合征、胱硫醚尿症。手宽而厚见于粘多糖沉积病各型、尤以l，2型为著。手指残缺见于自毁容貌综合征。十一、特殊气味有些氨基酸代谢病和有机酸代谢病有特殊气味，这是由于代谢阻滞，异常代谢产物在体内增多，并由尿，汗排除所致。有特殊气味的病人一就诊或一排尿即可闻到。这往往是某些代谢缺陷病的诊断线索。正确识别这些特殊气味，不仅对疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，而且对治疗效果的观察亦有参考价值。伴有尿气味异常的氨基酸，有机酸代谢病列入表3—3。表3—3遗传性代谢病与异常尿味病名异常气昧化含物苯丙胴尿症发霉昧，鼠尿昧苯乙酸枫糖尿症枫糖味、焦糖味分枝a一酮酸异戊酸血症乳酪或汗脚气味异戊酸啤酒花烘炉尿症干芹菜或啤酒花烘炉尿味 a～羟基丁酸甲硫氨酸血症煮卷心菜妹，腐败黄油气味 a一酮基一Y一甲基丁酸丁酸／已酸血症汗脚气味丁酸及己酸三甲胺尿症腐败鱼气味三甲胺B一甲基巴豆酰甘氨酸尿症猫尿气味，汗脚气味 B一甲基巴豆酰甘氨酸焦谷氨酸尿症汗脚气味琥珀酰辅酶A3一酮酸转移汗脚气味酶缺乏症B一酮硫解酶缺乏症汗脚气味酪氨酸血症腥臭味对羟苯丙酮酸

张旭烨

选择科室

选择地区

选择地区