搜索

VIP专享问诊一单回本+号源提醒

去看看

眼科检查>> 第二节视功能检查

视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。一、视力视力，即视锐度（visualacuity），主要反映黄斑区的视功能。可分为远、近视力，后者为阅读视力。临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。眼病流调中采用日常视力的指标，即日常生活中经常佩戴或不佩戴眼镜的视力，它反映的是受试者对视力的需求程度。视力好坏直接影响人的工作及生活能力，临床上≥1.0的视力为正常视力，发达国家将视力<0.5称为视力损伤（visualimpairment），作为能否驾车的标准。世界卫生组织（WHO）的标准规定，一个人较好眼的最佳矫正视力<0.05时为盲（blindness），较好眼的最佳矫正视力<0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）。大连210医院眼科兰守夕（一）视力表的设计及种类国际标准视力表1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的（图3-1）。1．视力的表示方法视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。我国一般采用小数表示法。如国际标准视力表上1.0及0.1行试标分别为5m及50m处检测1’角的试标。如果在5m处才能看清50m处的试标，代入上述公式，其视力=5m/50m=0.1。有些国家不采用小数表示法，而是直接按上述公式的分数表示。将视力置于6m（或20英尺）处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等等，计算为小数分别为1.0、0.5、0.2、0.1等。2．对数视力表过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如试标0.1行比0.2行大1倍，而试标0.9行比1.0行仅大1/9，视力从0.1提高到0.2困难，而视力从0.9提高到1.0容易。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。国外的LogMAR视力表（logarithmofminimalangleofresolution，最小分辨角的对数表达）也是采用对数法进行试标等级的分级，但它的表示方法与缪氏对数视力表不同，其区别见表3-1。对数分级的视力表设计科学，利于科研统计，而临床医生习惯于小数及分数的记录。所以，现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）组，采用的视力检查法是目前国外临床试验的标准方法，其视力检查采用对数视力表，视标增率为1.26，每隔3行视角增加1倍，如小数记录行1.0、0.5、0.25、0.125。该视力表共14行（表3-1），每行5个字母，检查距离4米，从最大的字母第一行逐字识别，识别1字为1分。全部识别为满分100分，相当于视力2.0。如能正确读出≥20个字母（>0.2视力时），记分时在读出的字母个数+30分；当视力<0.2时，在1米处检查。记分为4米时正确读出的字母数+在1米处正确读出的字母数。如在1米处不能正确读出字母，则记录：光感或无光感。表3-1各种视力记录方式的对照关系Snellen分数记录小数记录缪氏法（5分表达）最小分辨角的对数表达（LogMAR）ETDRS记分20/102.05.3–0.396～10020/12.51.65.2–0.291～9520/161.255.1–0.186～9020/201.05.00.081～8520/250.84.90.176～8020/320.634.80.271～7520/400.54.70.366～7020/500.44.60.461～6520/630.324.50.556～6020/800.254.40.651～5520/1000.24.30.746～5020/1250.164.20.841～4520/1600.1254.10.936～4020/2000.14.01.031～3520/2500.083.91.126～3020/3330.063.81.221～2520/4000.053.71.316～2020/5000.043.61.411～1520/6670.033.51.56～1020/8000.0253.41.61～53．试标的种类1’角试标是指试标的笔画或笔画间的空隙为1’角，其整个试标为5’角。试标的形态有多种，最常见的试标为Snellen“E”字形、英文字母或阿拉伯数字，还有Landolt带缺口的环形试标，儿童使用的简单图形试标。（二）视力检查法1．注意事项查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖另眼，但不要压迫眼球。视力表须有充足的光线照明，远视力检查的距离为5m，近视力检查的距离为30cm。检查者用杆指着视力表的试标，嘱受试者说出或用手势表示该试标的缺口方向，逐行检查，找出受试者的最佳辨认行。2．检查步骤（1）正常视力标准为1.0。如果在5m处连最大的试标（0.1行）也不能识别，则嘱患者逐步向视力表走近，直到识别试标为止。此时再根据V=d/D的公式计算，如在3m处才看清50m（0.1行）的试标，其实际视力应为V=3m/50m=0.06。（2）如受试者视力低于1.0时，须加针孔板检查，如视力有改进则可能是屈光不正，戴小孔镜可降低屈光不正的影响，故此查小孔视力可作眼病筛查的手段。如患者有眼镜应检查戴镜的矫正视力。（3）如走到视力表1m处仍不能识别最大的试标时，则检查指数。检查距离从1m开始，逐渐移近，直到能正确辨认为止，并记录该距离，如“指数/30cm”。如指数在5cm处仍不能识别，则检查手动。如果眼前手动不能识别，则检查光感。在暗室中用手电照射受试眼，另眼须严密遮盖不让透光，测试患者眼前能否感觉光亮，记录“光感”或“无光感”（nolightperception，NLP）。并记录看到光亮的距离，一般到5m为止。对有光感者还要检查光源定位，嘱患者向前方注视不动，检查者在受试眼1m处，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下变换光源位置，用“+”、“–”表示光源定位的“阳性”、“阴性”。（4）近视力检查检查视力必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态，例如近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果；老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差；同时还可以比较正确地评估患者的活动及阅读能力，例如有些患者虽然远视力很差而且不能矫正，但如将书本移近眼前仍可阅读书写。早期的Jaeger近视力表分7个等级，从最小的试标J1到最大的试标J7，此近视力表与标准远视力表的分级难以对照。50年代徐广第参照国际标准远视力表的标准，1.0为1’角的试标，研制了标准近视力表，使远、近视力表标准一致，便于临床使用。3．儿童视力检查对于小于3岁不能合作的患儿检查视力需耐心诱导观察。新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。视动性眼球震颤（optokineticnystagmus,OKN），是检测婴幼儿视力的方法。将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。二、视野视野（visualfield）是指眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。如同视力，视野对人的工作及生活有最大的影响，视野狭小者不能驾车或从事较大范围活动的工作。世界卫生组织规定视野小于10°者，既使视力正常也属于盲。许多眼病及神经系统疾病可引起视野的特征性改变，所以视野检查在疾病诊断有重要意义。现代的视野检查法不但实现了标准化、自动化，而且与其他视功能检查相结合，如蓝黄色的短波视野、高通视野、运动觉视野、频闪光栅刺激的倍频视野等。（一）视野计的设计及检查方法1．视野计的发展阶段分为3个阶段：（1）早期为手动的中心平面视野计和周边弓形视野计。（2）第二阶段始于1945年，以Goldmann半球形视野计的产生为标志，它仍属于手工操作的动态视野计，其特点是建立了严格的背景光和刺激光的亮度标准，为视野定量检查提供了标准。（3）第三阶段为70年代问世的自动视野计，利用计算机控制的静态定量视野检查。2．视野检查的种类分动态及静态视野检查（图3-2）。（1）动态视野检查（kineticperimetry）：即传统的视野检查法，用不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查。缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。（2）静态视野检查（staticperimetry）：在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。3．视野检查的影响因素视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。影响视野检查结果的因素主要有三方面。①受试者方面：精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动（是前面所叙因素的结果））；生理病理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等）。②仪器方面：存在动态与静态视野检查法的差异，平面屏与球面屏的差异，单点刺激与多点刺激的差异等。此外，背景光及试标不同，视阈值曲线就不同，如试标偏大，背景光偏暗，其视阈值曲线较平；反之，阈值曲线较尖。因而，随诊检测视野有否改变必须采用同一种视野计。③操作方面：不同操作者检查方法和经验不同；为了使视野图典型化或诊断先入为主，人为地改变了视野的真实形态，造成假阳性；因时间、精力的限制，操作单调，有时检查敷衍草率，造成假阴性。自动视野由电脑程序控制检测过程，无人为操作的偏差，但是自动视野初次检查的可靠性较差，受试者有一个学习、掌握的过程。4．常用的视野检查法（1）对照法：此法以检查者的正常视野与受试者的视野作比较，以确定受试者的视野是否正常。方法为检查者与患者面对面而坐，距离约l米。检查右眼时，受检者遮左眼，右眼注视医生的左眼。而医生遮右眼，左眼注视受检者的右眼。医生将手指置于自己与患者的中间等距离处，分别从上、下、左、右各方位向中央移动，嘱患者发现手指出现时即告之，这样医生就能以自己的正常视野比较患者视野的大致情况。此法的优点是操作简便，不需仪器。缺点是不够精确，且无法记录供以后对比。（2）平面视野计：是简单的中心30°动态视野计。其黑色屏布l或2m，中心为注视点，屏两侧水平径线15～20°，用黑线各缝一竖圆示生理盲点。检查时用不同大小的试标绘出各自的等视线。（3）弧形视野计：是简单的动态周边视野计。其底板为180°的弧形板，半径为33cm，其移动试标的钮与记录的笔是同步运行的，操作简便。（4）Goldmann视野计：为半球形视屏投光式视野计，半球屏的半径为33cm，背景光为31.5asb，试标的大小及亮度都以对数梯度变化。试标面积是以0.6log单位（4倍）变换，共6种。试标亮度以0.1log单位（1.25倍）变换，共20个光阶（图3-3）。此视野计为以后各式视野计的发展提供了刺激光的标准指标。（5）自动视野计：电脑控制的静态定量视野计，有针对青光眼、黄斑疾病、神经系统疾病的特殊检查程序，能自动监控受试者固视的情况，能对多次随诊的视野进行统计学分析，提示视野缺损是改善还是恶化了。国外Octopus、Humphery视野计具有代表性。自动视野计的检查方法有三大类：①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。此方法检查快，但可靠性较低，主要用于眼病筛查。②阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。③快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。自动视野计结果判读的要点：①视野中央部分正常值变异小，周边部分正常值变异大，所以中央20°以内的暗点多为病理性的，视野25°～30°上下方的暗点常为眼睑遮盖所致，30°～60°视野的正常值变异大，临床诊断视野缺损时需谨慎；②孤立一点的阈值改变意义不大，相邻几个点的阈值改变才有诊断意义；③初次自动视野检查异常可能是受试者未掌握测试要领，应该复查视野，如视野暗点能重复出来才能确诊缺损；④有的视野计有缺损的概率图，此图可辅助诊断。（二）正常视野正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°（图3-4）。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视神经乳头附近大血管的投影。（三）病理性视野在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。1．向心性视野缩小常见于视网膜色素变性、青光眼晚期、球后视神经炎（周围型）、周边部视网膜脉络膜炎等。还有癔病性视野缩小，色视野颠倒、螺旋状视野收缩等现象。2．偏盲以垂直经线注视点为界，视野的一半缺损称为偏盲。它对视路疾病定位诊断极为重要。（1）同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性和象限性同侧偏盲。部分性同侧偏盲最多见，缺损边缘呈倾斜性，双眼可对称也可不对称。上象限性同侧偏盲，见于颞叶或距状裂下唇的病变；下象限性同侧偏盲则为视放射上方纤维束或距状裂上唇病变所引起。同侧偏盲的中心注视点完全二等分者，称为黄斑分裂，见于视交叉后视束的病变。偏盲时注视点不受影响者称为黄斑回避，见于脑皮质疾患。（2）颞侧偏盲为视交叉病变所引起，程度可不等，从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲。（3）扇形视野缺损①扇形尖端位于生理盲点，为中心动脉分支栓塞或缺血性视盘病变；②扇形尖端位于中心注视点为视路疾患；③象限盲：为视放射的前部损伤。④鼻侧阶梯：为青光眼的早期视野缺损。（4）暗点：①中心暗点：位于中心注视点，常见于黄斑部病变，球后视神经炎，中毒性、家族性视神经萎缩。②弓形暗点：多为视神经纤维束的损伤，常见于青光眼，有髓神经纤维，视盘先天性缺损，视盘玻璃疣，缺血性视神经病变等；③环形暗点：见于视网膜色素变性，青光眼。④生理盲点扩大：见于视盘水肿、视盘缺损、有髓神经纤维、高度近视眼。三、色觉人类的三原色（红、绿、蓝）感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上，蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。正常色觉者的三种光敏色素比例正常，称三色视。如果只有两种光敏色素正常者称双色视，仅存一种光敏色素的为单色视。异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱，红色弱需要更多的红色进行比配，绿色弱需要更多的绿色，蓝色弱需要更多的蓝色。两色视者为一种锥体视色素缺失：红敏色素缺失者为红色盲，绿敏色素缺失者为绿色盲，蓝敏色素缺失者为蓝色盲。异常三色视者和两色视者不合并视力丧失。单色视又称全色盲，患者不能辨认颜色，同时有视力下降、眼球震颤等，属常染色体隐性遗传。绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲），男性患病率约5%～8%，女性约0.5%。发生于某些视神经、视网膜疾病者称为获得性色觉障碍。色觉检查是升学、就业、服兵役前体检的常规项目，从事交通、美术、化工等行业必须要求正常色觉。色觉检查还可作为青光眼、视神经病变等早期诊断的辅助检测指标，并可在白内障术前测定锥细胞功能状态，对术后视功能进行评估。色觉检查主要分为视觉心理物理学检查（主观检查）和视觉电生理检查（客观检查）两种。目前临床多用主观检查，客观检查尚处于应用研究阶段。（一）假同色图测验（色盲本测验）最广泛应用的色觉检测方法。优点是简便、价廉、易操作，适于大规模的临床普查，但它只能检色觉异常者，不能精确判定色觉异常的类型和程度，而且被检者需有一定的认知和判断力。在同一副色彩图中，既有相同亮度不同颜色的斑点组成的图形或数字，也有不同亮度相同颜色的斑点组成的图形或数字。它利用不同类型的颜色混淆特性来鉴别异常者。正常人以颜色来辨认，色盲者只能以明暗来判断。其有效性依赖于选用的颜色、图形和背景所含元素的亮度对比、元素大小等很多因素。色盲本的种类繁多，在设计上各有侧重，如广泛使用的石原忍色盲本多用于筛查，AO-HRR测验作为一种半定量检查，SPPⅡ册用于获得性色觉障碍的检查。国内有俞自萍、贾永源等色盲本。（二）色相排列检测要求被试者按色调顺序排列一组颜色样品，从而反映出异常者的颜色辨别缺陷。主要有Farnsworth-Munsell（FM）-100色调测验法和FarnsworthpanelD-15色调测验法。（1）FM-100色调检测法1949年由美国心理学家Farnsworth设计，含85个色相子，要求在明度和饱和度保持恒定的情况下检测。将排好色相子背面的编号记在记录单上，并记分作图。测验判断指标有总错误记分和错误轴的方向。总错误记分反映辨色力好坏，总分越高，辨色力越差。错误轴反映被检查者色混淆的情况，可根据错误轴的方向定性诊断色觉缺陷的类型。此法灵敏度较高，可检测出正常人对颜色的分辨力随年龄增加而有所减退。不同人种的测试结果亦不同，主要是因黄斑色素及瞳孔大小不同而影响。缺点为操作比较复杂，检查需时太长，体积也较大，携带不太方便。因此Farnsworth进行了改良，将85个色相子减为15个，称FarnsworthPanelD-15色调检测法。（2）PanelD-15检测法PanelD-15检测法包括15个色相子（图3），原理同上。将被检查者的排列结果记在记分纸上，正常人能将一组色相子排成一个圆环，而异常者则会以不同的顺序排列它们。如有2条或2条以上的跨线与红、绿、蓝混淆轴相平行的异常者分别定为红、绿、蓝色异常；若跨线较多，排列又无规则，则定为全色盲。该法简单，便于携带，适合大规模临床普查。但灵敏度、准确性不如色盲镜，色盲镜查出为色觉轻度异常者，该法可能无法检出。测验结果也相对有偏差，其对红、绿色觉障碍者检测的可重复性大约为80％，如检测结果为5条以下的跨线时应再次检测以确定结果。（三）色盲镜（anomaloscope）色盲镜是一种通过特殊的颜色匹配来判断色觉缺陷类型的仪器。其中NagelⅠ氏色盲镜被认为是诊断先天性红－绿异常的金标准。它基于Rayleigh匹配，即用红色光（670nm）和绿色光（535nm）去匹配的黄色光（589nm）。利用这种红、绿色比值除了能区别正常人和红－绿色觉异常者，还能判断异常的类型（是红异常还是绿异常）和程度。NagelⅡ氏色盲镜又包含了Trendelenberg匹配，用蓝光（470nm）和绿光（517nm）匹配蓝绿光（480nm），可用于检测蓝异常。但不像Rayleigh匹配那样有效，受到黄斑色素密度的影响。色盲镜与假同色图及色相排列测验不同的是，后两者所使用的是表面色，表面色多为混合色，在色调、亮度及饱和度方面均不易稳定，易导致测验结果的偏差。色盲镜使用的是色光，使其不仅能正确诊断各种色觉异常的类型，还可进一步较准确的测定辨色能力。缺点为使用比较麻烦，需专门人员操作，检查较费时间，且较昂贵。另外，对老年人，儿童及明显视力障碍者，检查困难。四、暗适应暗适应（darkadaption）检查可反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5～8min处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲），其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。检查暗适应的方法有：（1）对比法：由被检者与暗适应正常的检查者同时进入暗室，分别记录在暗室内停留多长时间才能辨别周围的物体，如被检者的时间明显长，即表示其暗适应能力差。（2）暗适应计：常用的有Goldmann-Weekers计、Hartinger计、Friedmann暗适应计等，其结构分为可调光强度的照明装置及记录系统。通常在做5～15min的明适应后，再做30min的暗适应测定，将各测定点连接画图，即成暗适应曲线。文本框五、立体视觉立体视觉（stereoscopicvision）也称深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。许多职业如驾驶员、机械零件精细加工、绘画雕塑等要求有良好的立体视觉。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：I级为同时知觉；II级为融合；III级为立体视觉。可用以下方法检查。（1）障碍阅读法：用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。（2）Worth四点试验：用一装有四块玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央2个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。（3）同视机法：用同视机检查的是看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。I：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5°以上则为异常视网膜对应。II：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。先令患者将两画片重合并具有控制点，再将两镜筒臂等量向内和向外移动，至两画片不再重合或丢失控制点。向内移动范围为辐辏，向外移动范围为分开，二者相加为融合范围。正常融合范围为：辐辏25°～30°，分开4°～6°，垂直分开2△～4△。III：立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。（4）随机点立体图：制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。常用的有Titmus立体图和颜少明立体视觉图（正常立体视锐度≤60弧秒）。前者用偏振光眼镜，后者用红绿眼镜检查。用于儿童，简便易行，可做定量检查。（5）Bagolini线状镜法、红玻片法、后像试验等。六、对比敏感度视力表视力反映的是黄斑在高对比度（黑白反差明显）情况下分辨微小目标（高空间频率）的能力，而在日常生活中物体间明暗对比并非如此强烈。对比敏感度即在明亮对比变化下，人眼对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。眩光敏感度是检测杂射光在眼内引起光散射，使视网膜影像对比度下降而引起的对比敏感度下降效应。空间频率是指1度视角所含条栅的数目（周数），单位为周/度（c/d）。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。人眼所能识别的最小对比度，称为对比敏感度阈值。阈值越低视觉系统越敏感。以不同视角对应的不同的空间频率作为横坐标，条栅与空白之间亮度的对比度作为纵坐标，可绘制出对比敏感度函数曲线。在正常人，此函数曲线似倒“U”形图）。它比传统的视力表视力（视标黑白分明、只有大小差别、无明暗变化）能提供更多的信息（低频区反映视觉对比度情况、中频区反映视觉对比度和中心视力综合情况、高频区反映视敏度）。因此检查对比敏感度有助于早期发现及监视某些与视觉有关的眼病。例如，早期皮质性白内障影响低频对比敏感度；早期核性白内障影响高频对比敏感度；较成熟白内障影响高、低频对比敏感度。对比敏感度检查最初曾多用Arden光栅图表（1978）进行检查，方法简便，适用于普查，但最高只能测定6c/d，欠精确。现多用对比敏感度测试卡（FunctionalAcuityContrastTestChart，FACT卡）以及计算机系统检测（如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪）。FACT卡横分5排,左侧排首标明A、B、C、D、E，分别为1.5、3、6、12、18c/d，即有5个空间频率。每排有9个图，各对应不同的敏感度值，条栅图有3种方向，即垂直、左及右斜。包括远、近两种检查距离，两眼分别测量，采用调节法即从上到下（低频区向高频区），从左到右（高对比度向低对比度）移行，要求被检者辨认图像有无条栅及条栅的方向，确定阈值。计算机检测系统则在显示器上显示正弦条栅，对比度连续可调，空间频率范围广，适于精确地测定视觉系统的对比敏感度。如Takaci-CGT-1000型自动眩光对比敏感度检查仪通过光圈变化检查对比敏感度及眩光敏感度，其横坐标为空间频率，其中6.3°～4.0°视角为低频，3.5°～1.6°为中频，1.0°～0.7°为高频；纵坐标为敏感度阈值，与对比敏感度成倒数（图）。此外，近年来用激光对比敏感度测定仪（将激光干涉条栅直接投射在视网膜上），采用氦氖激光，利用激光的相干性，将两束氦氖激光通过一定的装置，产生点光源，聚焦于眼的结点，通过屈光间质，到达视网膜上形成红黑相间的干涉条纹，通过变换干涉条纹的粗细以及背景光的亮度，便可记录下不同空间频率的对比敏感度阈值（激光视力）。七、视觉电生理常用的临床电生理检查包括：视网膜电图（electroretinogram，ERG）、眼电图（electrooculogram，EOG）和视觉诱发电位（visualevokedpotential，VEP）。各种视觉电生理检测方法及其波形与视网膜各层组织的关系概述为表3-2。表3-2视网膜组织结构与相应的电生理检查视网膜组织结构电生理检查色素上皮EOG光感受器ERG的a波双极细胞、Müller细胞ERG的b波无长突细胞等ERG的Ops波神经节细胞图形ERG视神经VEP和图形ERG（一）眼电图EOG记录的是眼的静息电位（不需额外光刺激），其产生于视网膜色素上皮，暗适应后眼的静息电位下降，此时最低值称为暗谷，转入明适应后眼的静息电位上升，逐渐达到最大值—光峰。产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮的接触及离子交换，所以EOG异常可见于视网膜色素上皮、光感受器细胞疾病，中毒性视网膜疾病；一般情况下EOG反应与ERG反应一致，EOG可用于某些不接受ERG角膜接触镜电极的儿童受试者。（二）视网膜电图记录了闪光或图形刺激视网膜后的动作电位（图3-5）。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助各种视网膜疾病的诊断。1．闪光ERG主要由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatorypotentials，Ops）。其各波改变的临床意义如下：（1）a波和b波均下降，反应视网膜内层和外层均有损害，见于视网膜色素变性，玻璃体出血，脉络膜视网膜炎，全视网膜光凝后，视网膜脱离，铁锈、铜锈症，药物中毒。（2）b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍，见于先天性静止性夜盲症Ⅱ型，小口病（延长暗适应时间，b波可恢复正常），青少年视网膜劈裂症，视网膜中央动脉或静脉阻塞。（3）ERG视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常，见于全色盲，进行性视锥细胞营养不良。（4）OPs波下降或消失，见于视网膜缺血状态，如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺血型和视网膜静脉周围炎等。2．图形ERG它由P1（P-50）的正相波和其后N1（N-95）的负相波组成。图形ERG的起源与神经节细胞的活动密切相关，它的正相波有视网膜其他结构的活动参与。临床应用于：开角型青光眼（图形ERG的改变早于图形VEP），黄斑病变。3．多焦ERG（multifocalERG，mfERG）即多位点视网膜电图。是通过计算机控制的刺激器，以多个六边形模式来刺激视网膜，刺激单元明暗变化由m序列来决定，得到的连续ERG混合反应信号，经计算机分析处理，得出每个刺激单元相应的局部ERG信号，通过多位点曲线阵列来表达，同时可以三维地形图显示。此外，mfERG还可以平均反应曲线波形（如6个环、4象限、上下半野甚至是任意的组合的平均反应）、以及多种组合图等多种形式来呈送结果。它主要反映了后极部的局部视网膜（25度）功能。（三）视觉诱发电位视皮层外侧纤维主要来自黄斑区，因此VEP也是判断黄斑功能的一种方法（图3-6）。从视网膜神经节细胞到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。（增加闪光、图形VEP）临床应用：（1）判断视神经、视路疾患。常表现为P-100波潜伏期延长、振幅下降。（2）在继发于脱髓鞘疾患的视神经炎，P-100波振幅常常正常而潜伏期延长；（3）鉴别伪盲，主观视力下降而VEP正常，提示非器质性损害；（4）检测弱视治疗效果；（5）判断婴儿和无语言能力儿童的视力；（6）对屈光间质混浊患者预测术后视功能等。

兰守夕

自然流产探秘

自然流产(spontaneousabortion)是指妊娠不足28孕周、胎儿体重不足1000g因自然因素而终止妊娠者，根据妊娠周数可分为早期流产(妊娠12周前的流产)和晚期流产(妊娠12～28周的流产)两种类型。自然流产发病率大约为10%～20%，其发病原因包括遗传因素、免疫因素、感染因素、内分泌因素、解剖因素等。【遗传学因素】早期流产最常见的原因，包括胚胎染色体异常及流产夫妇的染色体异常。胚胎染色体异常来源于两方面：一是父母遗传，夫妇任何一方的染色体平衡易位或倒位、缺失，都可使下一代的遗传物质发生改变；二是受精卵受内、外因素的影响，致染色体突变，不能正常发育。两方面均可导致胚胎或胎儿死亡或流产。[染色体异常]包括数目异常和结构异常两大类，也可分为遗传因素和基因突变两大类。[染色体数目异常]染色体数目异常多见于X单体、三体、三倍体、四倍体、多倍体等，其中又以三体居首位，其次为X单体，多倍体少见。如果体细胞中的染色体不是整倍体，而是比二倍体少1条（2n－1）或多1条（2n＋1）甚至多几条、少几条染色体，这样的细胞或个体即称非整倍体。染色体非整倍体是引起新生儿先天性发育缺陷的重要原因，也是造成胚胎移植失败、流产和妊娠失败的主要原因之一。染色体数目少于二倍体数，称亚二倍体。单体：即缺乏一条染色体，只有45条染色体，常染色体的单体性严重破坏基因平衡，因而是致死的。最常见的是45，X，因为单体个体的细胞中缺少1条染色体造成基因组严重失衡，所以常染色体单体中，即使是最小的21、22号染色体单体病例也难以成活。45，X核型的特纳综合征病例虽有少数可以存活，但绝大多数在胚胎期流产。染色体数目多于二倍体数，即1对同源染色体不是2条，而是3条、4条，称超二倍体，多出的1条染色体便构成三体，共47条染色体，是最常见的非整倍体，三体是最常见的非整倍体类型且三体的类型也很多，常染色体病中，除17号尚未有三体型的病例核型报道外，其余的常染色体均存在三体，而且少数可以存活至出生。但绝大多数三体核型只见于早期流产的胚胎或自然流产的胎儿。引起自发流产最多的是16号三体，其次是21号三体和22号三体。除最小的21号染色体三体外，其他各号染色体三体很难活到1岁以上，除非是嵌合体。21号染色体三体虽能活到成年，但约半数5岁及夭折。X染色体三体型在自然流产绒毛中少见，在新生儿中可见，表明X-三体存活率较强，嵌合体：含有2种或2种以上不同核型细胞系的个体，染色体不分离不仅是在减数分裂时发生，在受精卵分裂及普通的体细胞分裂时也发生，如果发生在受精并分裂初期，就有可能成为有正常染色体构成的细胞、三体性细胞及单体性细胞混合个体即为嵌合。这样的个体由于含有二倍体细胞，所以出生后新生儿生存机会较大。[染色体结构异常]最常见的是罗伯逊易位和平衡易位，而平衡易位携带者又以女性多见。染色体平衡易位虽然没有染色质丢失，但由于染色体易位，遗传物质发生不同形式重排，基因排列顺序发生改变，可能引起不同程度的位置效应；且断裂点可能发生基因突变及断裂点周围可能发生细微丢失，也会引起不同程度的遗传效应。根据遗传学理论，染色体平衡易位携带者一般表型正常，但可产生不平衡的配子，相互易位与非同源罗氏易位分别有16/18和4/6为异常配子，致使子代多为部分单体或三体，导致自然流产、死胎或胎儿畸形等。大Y染色体是同一核型中Y染色体长度与18号染色体相比较，以Y染色体≥18号染色体为大Y染色体标准。目前不少学者认为Y染色体多态性也是导致自然流产的原因之一。其原因可能为大Y染色体是来自Y异染色质，与DNA过多重复或基因调节及细胞分化有关，造成有丝分裂发生错误或影响基因代谢及细胞分裂所致。重复的DNA会在胚胎早期细胞分化时遗传物质发生改变，从而导致自然流产。9号染色体倒位[inv(9)]同大Y染色体一样，归属于染色体正常多态性变异现象，目前，9号染色体倒位对生育有较大影响，主要与自然流产有关。其原理可能是由于inv(9)含一个着丝粒，属于稳定性畸变，其遗传效应主要决定于重复和缺失片段的长短及其所含基因的致死效应，倒位片段越短，重复和缺失的部分越大，自然流产几率越高。[基因突变]虽然在早期流产中不多见，但也有些单基因病可以引起流产，如地中海贫血、低磷酸盐血症等。由于基因的缺失或重组而导致其控制形状发生改变，致使隐性正常基因突变为显性致病基因。基因突变使胎儿为一显性致病纯合子时胎儿宫内发育异常，甚至胎死宫内引发流产。此外，遗传印记异常、单亲二倍体(UPD)、偏斜X-染色体失活等基因突变也可以引起自然流产。【免疫学因素】[免疫学因素]很多原因不明的流产与免疫功能异常有关，妊娠犹如同种异体移植，胚胎与母体之间存在复杂而特殊的免疫学关系。若母儿双方免疫平衡被打破，则引起母体对胎儿排斥，发生自然流产。[自身免疫型]此型患者体内可能存在抗磷脂抗体(antiphospholipidantibodies，APA)、抗核抗体(antinuclearantibody，ANA)、抗精子抗体(antispermantibody，AsAb)、抗卵巢抗体(anti-ovarianantibody，AOA)、抗子宫内膜抗体(anti-endometriumantibody，EmAb)、抗胚胎抗体、抗独特型抗体(AntiidiotypeAntibody，AIA)、细胞毒抗体(CytotoxinAntibody，CTA)、及抗甲状腺抗体(antithyroidantibody，ATA)等自身抗体增多，其中APA与自然流产关系最为密切。APA是一组以狼疮抗凝物(lupusanticoagulant，LAC)和抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibody，ACL)为代表的自身免疫抗体。导致自然流产的确切机制迄今尚不清楚。[同种免疫型]封闭抗体(blockingantibody，BA)存在于正常孕产妇血清中，此类抗体及相应抗独特型抗体，主要作用是保护胎儿胎盘功能，阻止母体免疫细胞对带有父源性HLA胚胎组织的攻击，使妊娠得以维持。在妊娠中，由于夫妇存在HLA-A和B类抗原的不相容性，使胚胎组织所含有的父源性HLA抗原刺激母体免疫系统，产生一种不对称性抗体———BA。若夫妇HLA抗原不相容性降低，母体免疫系统不能发生较强免疫应答而产生足够BA，母体对胚胎的免疫耐受状态被打破，使胚胎受到免疫损伤而排出体外。此外，母体还可产生抗BA独特型抗体，在母胎免疫界面局部及体循环中与有害的免疫活性细胞，如杀伤性T细胞，自然杀伤(naturalkiller，NK)细胞等和有关因子，如IL-2等发生作用，阻断有害的免疫应答。所以BA及相应抗独特型抗体的不足，可能导致对胎儿的排斥反应，发生自然流产。[辅助性T细胞细胞因子失衡]正常妊娠表现为一种特殊的辅助性T细胞(Th)2象，Th1处于抑制状态，当Th1型细胞因子过度表达时，将导致自然流产的发生。Th1分泌白细胞介素(interleukin，IL)-2，IFN-y，TNF-B等，主要介导细胞免疫。Th2分IL-4，IL-5，IL-6及IL-10等，主要介导体液免疫。机体处于正常状态时，两型细胞因子互为抑制，处于动态平衡，维持正常的细胞免疫和体液免疫功能。研究证明，自然流产患者蜕膜组织中Th1型细胞因子的表达，明显高于正常对照组，Th2型细胞因子的表达，明显低于正常对照组，自然流产患者对滋养细胞抗原产生以Th1型反应为主的免疫应答。大量体外实验证实，Th1型细胞因子具有胚胎毒作用，能妨碍早期胚胎的发育，而Th2型细胞因子对正常妊娠的维持起重要作用。[自然杀伤细胞]NK细胞是孕早期蜕膜组织中的优势细胞群，占蜕膜淋巴细胞的60%～70%，与滋养层紧密接触相互作用，在正常妊娠中起免疫抑制作用，且可分泌多种细胞因子促进滋养层细胞的生长和分化及胎盘发育和胎儿生长。用基因敲除和转基因动物的方法使子宫NK细胞耗竭，可致病理性妊娠。在许多原发性反复自然流产妇女中表现出NK细胞的高水平，可能是CD16触发了NK细胞抗体依赖性细胞毒性。自然流产患者蜕膜中NK细胞杀伤活性的异常增高，也可能是机体对胚胎死亡产生的一种自体保护性反应。[血型抗原系统]血型不合有ABO与Rh血型不合。在我国则以母亲为O型，胎儿为A型或B型者的ABO血型不合为主。可以检测ABO或Rh血型抗体。母体对A或B抗原产生IgG抗体，IgG抗体可透入胎盘产生抗原抗体反应导致自然流产。当孕妇血清中抗A(B)效价≥1∶64时，胚胎可能受害。【母体因素】[内分泌因素]内分泌异常主要指黄体功能缺陷、高催乳素血症、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)等，这些疾病可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，导致妊娠黄体功能异常，子宫内膜发育亦不良，不能维持妊娠而流产。黄体功能不足(lutealphasedefect，LPD)长期以来一直被认为与自然流产有关，认为黄体功能不足时，不能产生足够的孕酮，从而不能为胎盘形成提供成熟的内膜层。黄体功能不足主要表现为黄体期缩短和子宫内膜发育延迟两种情况。黄体酮是衡量黄体功能和胎盘发育是否正常的一个可靠指标，孕8周前黄体酮的主要来源于卵巢黄体，孕8周后黄体酮的主要来源于胎盘。黄体酮使子宫内膜发生妊娠蜕膜反应，若黄体功能不足则黄体酮分泌不足，使妊娠蜕膜反应不良，从而影响孕卵着床和发育，导致流产的发生。PCOS患者的雄激素水平升高与自然流产有关；病情控制不佳的l型糖尿病妇女流产率增高，可能是因为高血糖影响细胞增殖、干扰胚胎发育之故；T3，T4增高，代谢亢进，能量消耗增多，死胎率增高；然而，并无证据表明无症状的内分泌或代谢障碍，如轻度甲状腺疾病或糖耐量受损会引起流产。胎盘分泌功能异常：胎盘具有合成激素和酶的能力，是维持胎儿在子宫内生长发育的重要器官。研究表明如果胎盘合成孕激素水平下降，妊娠将无法继续而导致自然流产发生。[解剖异常]解剖缺陷包括子宫畸形、黏膜下肌瘤、宫颈功能不全、先天性子宫发育异常、宫颈内口松弛、子宫病变、胎儿期于母体宫内接触己烯雌酚引起的异常或Asherman综合征等。通常解剖异常引起的自然流产发生在极早期或孕中期，阻碍着床、血供不足或生长受限是造成自然流产的可能机制。[感染因素]常见的有支原体和衣原体生殖道感染，如果仅有支原体寄生，可能并不引起不良妊娠结局。妊娠期支原体呈阳性者，应检测其他细菌、衣原体等，如不伴有其他微生物感染，则对妊娠结局无影响。TORCH中T是指弓形虫(toxopasma)、R是指风疹病毒(rubellavirus)、C是指巨细胞病毒(cytomegaoviyns，CMV)、H是指单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)、O是指其他(others)，主要包括柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、乙型肝炎病毒、麻疹病毒、伤寒沙门氏菌等。TORCH作为一组微生物，孕妇感染后能通过胎盘或产道引起宫内感染，导致流产、死胎、胎儿生长受限、畸形等。可能是由于胎盘感染TORCH后引起胎盘炎、附件炎、子宫内膜炎、宫颈炎等，导致胎盘功能低下，供血不足致胎儿发育受阻。感染可以作为一单项诱发自然流产发生，也可与其他因素并存而增加自然流产发生率。[血栓前状态]易栓症，又称血液高凝状态，此类妇女在妊娠期发生血栓栓塞的风险增高，血液的高凝状态可以导致胎盘广泛的微血栓形成，影响母胎循环，从而导致自然流产的发生。[其它因素]全身性各种疾病慢性疾病，如严重的心血管疾病、肾病、血液系统疾病及系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫性疾病，可导致孕妇流产。严重的营养缺失如由于消化、吸收性疾病，或者是患者长期的不均衡进食造成的某些营养不均及缺失，也是自然流产病因。其它如孕前及孕早期用药史、不良环境、有毒有害因素的接触、不良生活习性与嗜好、创伤、严重噪音和振动、过重体力劳动、电脑接触及多种不良因素相互交叉共同作用，亦可导致自然流产。【男性因素】全身慢性消耗性疾病、精液异常、职业因素、生殖器官疾病等也可导致流产。男性生殖器官炎症，如睾丸炎、附睾炎等均可导致精子质量下降，使精子形态、数量、活动力、畸形率的改变而产生异常的胚胎导致自然流产。男性无症状的菌精症也可导致自然流产，其临床表现为无症状的男性生殖器官感染，但实验室检查发现精液中存在一定数量的病菌，如沙眼衣原体、解脲支原体等，一方面这些病菌可随着精子活动而干扰精卵结合与着床导致自然流产，另一方面病菌破坏了血睾屏障，发生免疫反应，产生精子抗体，最终导致流产。总之自然流产的原因很多，万一不幸发生了自然流产，夫妻双方可以到有条件的医院查找病因，避免下一次再次发生自然流产。

梅泉

记者对马学真教授采访(恶性肿瘤的防治现状与规范)

马学真介绍主持人：马学真1991年7月毕业到青岛市中心医院工作。研究生学历。主任医师、教授、研究生导师。现任青岛市中心医疗集团（肿瘤医院）副院长兼肿瘤中心主任。兼任青岛抗癌协会生物治疗委员会主任委员、山东省肿瘤化疗委员会副主任委员、青岛抗癌协会副理事长、中国肿瘤生物治疗委员会委员、青岛医学会肿瘤分会副主任委员、青岛抗癌协会化疗委员会副主任委员、青岛放疗委员会副主任委员。荣获山东省医疗质量管理先进个人、青岛市著名好医生、青岛市青年科技奖、青岛百佳医务工作者、青岛市卫生局优秀共产党员、青岛市青年科技创新先进个人等光荣称号。1.在全国率先开展了项共振聚能适形热疗系统治疗恶性肿瘤，有效率增加了28%。2.在全国率先开展了树突状细胞抗肿瘤作用，在生物治疗上保持国内领先水平3.在山东省率先开展了中子刀治疗腔内肿瘤，有效率达87%。4.在山东省率先开展了MDR基因表型在难治复发恶性肿瘤中的表达，填补国内空白；MDR基因逆转治疗恶性肿瘤，达到国内领先水平。5.青岛市率先开展了伽玛适形刀治疗恶性肿瘤，有效率达76%。他多次在国际、全国和山东省肿瘤学术会上应邀做主题报告。成功举办了3次全国性和国际性学术会议。几年来，他作为研究生导师共培养研究生11名；主编4部专作（均为第一主编）；在省级以上杂志发表论文28篇；主持立项科研课题9项，获得青岛市科技进步奖二等奖三项。1、肿瘤的概念主持人：目前，恶性肿瘤的发病率逐年提高，大有谈癌色变的恐惶局面，马教授请您介绍以下癌症的概况。什么是肿瘤？良性肿瘤与恶性肿瘤的区别？马学真：癌症是一种古老疾病，早在3000年，在防腐处理的埃及和秘鲁的木乃伊颅骨已经发现有癌症的迹象。癌（carcinoma）源于希腊语karkinoma，意为“螃蟹”，形象地用蟹的形状描述癌向周围组织的侵袭与浸润，用蟹的爬行描述癌向周围组织的扩散。肿瘤的发生发展是多因素、多阶段与多基因作用的结果，肿瘤病因是指肿瘤发生的始动因素，没有它，癌瘤不会发生，但是有了病因癌症也不一定发生，例如，在某些肿瘤高发区，同样接触某种致癌物，并不是人人都患癌症。因为除病因外，还有癌瘤的其他发病条件（如免疫、激素、代谢、遗传等因素）。肿瘤是人体中正在发育的或成熟的正常细胞，在不同的相关因素长期作用下，出现过度增生或异常分化而形成的新生物。它与正常组织和细胞不同，不按正常细胞的新陈代谢规律生长，而变得不受约束和控制，并呈无规律的迅速生长，以至可以破坏正常组织器官的结构并影响其功能。肿瘤细胞与正常细胞相比，有结构、功能和代谢的异常，它们具有超常的增生能力，这种增生和机体不相协调。非肿瘤性增生与肿瘤性增生不同，前者常有明显的刺激因素，且增生限于一定程度和一定时间，一旦此因素消除，即不再增生，但如超越一定限度，发生质变，则也可变为肿瘤性增生。恶性肿瘤细胞，还能向周围浸润蔓延，甚至扩散转移到其它器官组织，继续成倍地增长，造成对人体或生命极大的危害。人体各部位是由不同细胞和组织构成，除头发、牙齿和指（趾）甲以外，几乎所有的器官和组织、细胞都可以发生肿瘤。因此，肿瘤不是一种单纯的疾病，而是一大类复杂的疾病，其特征为异常细胞的失控生长，并由原发部位向它处播散，这种播散如无法控制，将侵犯要害器官并引起衰竭，最后导致死亡。人体大约可以发生四百多种不同的肿瘤，人们常说的癌症就是恶性肿瘤，实际上这是一大类疾病的总称。根据肿瘤细胞形态的特征和肿瘤对人体器官结构与功能的影响不同，肿瘤分为良性和恶性两种类型。这两种类型肿瘤的治疗和预后完全不同，所以区别是属于哪种类型，对于正确地诊断和治疗具有重要的意义。良性肿瘤不会产生肿瘤转移。恶性肿瘤则相反，生长迅速，主要以浸润方式生长，并可借助于淋巴道、血道或腔道，使瘤细胞转移到人体其他组织器官。用显微镜观察肿瘤细胞的形状、大小、细胞核的特点以及肿瘤的周围侵犯、转移等，可以确定诊断。2、恶性肿瘤的发病情况主持人：请您谈一下恶性肿瘤的发病情况及严重的危害性。马学真：目前在我国大城市里，从统计看，每死亡4个人中就有一个人因癌症死亡。在农村每死亡5～6人中，就有一人死于癌症。也就是说，在大城市里，现在活着的每四个人中将会有1人患癌症死亡。一人患癌，全家不安。一个人看病，几个人陪着。在人力、物力和财力上，这将是多大的负担。对工作和国家建设上，这将是多大的损失。许多人家因癌症致贫。aaaa癌症的发生，从35岁以后越来越多，50岁到60岁，是发病的高峰。他们多数是学习有成，有丰富的工作经验，大多是建设我们国家的主要力量。当国家和家庭都要依靠他们的时候，他们忽然病了，或因癌症发现太晚，没有得到治愈，那是多大的损失啊！主持人：青岛市是“红瓦绿树，碧海蓝天”，想必癌症的发病率一定较低吧，青岛市的情况如何？马学真：绿树未阻挡住致癌物，碧海未消化掉致癌物，红瓦不在红，蓝天不够蓝，事实上，青岛癌症的发病率在逐年提高，在青岛癌症病人死亡的占总死亡人数的37.84%，也就是说，每2.5-3人就有1人死于癌症，平均每个家庭中都有癌症病人，癌症在无情地肆虐着人类，全社会、全人类都在关注和关心着癌症病人及癌症事业。近年来，随着人类基因草图的绘出及基因治疗的出现，尤其是，在治疗肿瘤病人的过程中，看到越来越多的癌症病人获得治愈，使我们更加满怀信心地面对癌症，所以，我们大力提倡控制癌症，要以预防为主，防治结合。重视老城区，突出重点。政府领导，社会参与。我们正在起草《青岛市癌症预防与控制规划纲要》，对全市的癌症控制将起到很大的领导和推动作用。癌症病人是社会上最弱势人群，政府应给于更多的关怀和帮助，体现社会的真正和谐与进步，给予那些最需要的人，才能实现关怀的最大价值。主持人：早期发现，早期治疗，应该说是有效提高癌症治愈率的最关键的措施之一，癌症的早期治疗和晚期治疗有什么样的区别？怎样才能真正做到早期发现、早期诊断、早期治疗？马学真：这个问题提的非常好，因为这关系到我们国家对防治癌症的战略决策问题我用简单的道理来讲，癌症的早期治疗可以使病人得到好的愈后，也就是说可以延长病人的生存时间。而晚期癌症的治疗，尽管耗费了大量的财力和物力，病人的生存期也是非常有限的。另外肿瘤的早期治疗从费用上来讲只需要晚期治疗的百分之二十到三十。从社会经济的角度来讲，早期治疗比晚期治疗也是非常好的。　　然而，困难的问题是，如何真正做到早期发现？早期诊断？早期治疗是一个非常疑难的问题。我们认为这件事情有天大的困难也一定要努力去做，我们医院和青岛市抗癌协会和青岛市肿瘤防治办公室正通力协作在恶性肿瘤的早诊、早治方面做出了比较突出的成绩，引起了社会的关注。岛城第一台PET-CT和伽马刀及中子刀即将在中心医疗集团投入使用,PET-CT可提前1-3年发现肿瘤,会大大提高治愈率.癌症早期常无明显症状，但仍可能出现一些可疑的警告信号。一旦发现这些信号，应立即找医生检查，及早确定或排除癌症的可能。癌症常见的可疑警告信号有以下几种：（1）体表逐渐增大的肿块，颈部、腋窝、腹股沟、乳腺、甲状腺、皮肤或其他部位出现逐渐增大的肿块，通常不痛不痒，皮肤表面颜色无变化。　　（2）皮肤黑痣显著迅速增大，颜色加深，局部发红、出血、疼痛、溃疡，表面渗液、结痂，痣上毛发脱落，痣内有硬结或痣周缘出现小的卫星结节。　　（3）原因不明的食欲减退、消化不良、上腹胞胀不适，体重持续下降。　　（4）原因不明的长期发热、贫血、出血、骨骼痛。　　（5）鼻涕带血、耳鸣、听力减退和头痛。　　（6）干咳、声音嘶哑或痰中带血尤其是吸烟者。　　（7）吞咽梗阻感或咽喉异物感。　　（8）上腹部不规则疼痛、胃脘不适。　　（9）腹痛、大便带血或黑粪，腹泻和便秘交替，大便变细。　　（10）原因不明的无痛性血尿。　　（11）月经出血量多或绝经期后阴道出血，或性交、妇科检查后出血，并有分泌物增多。　　（12）感觉或运动障碍、视力障碍、嗅觉失灵、头痛和呕吐。　　（13）原因不明的闭经或泌乳。　　（14）老年男性排尿困难且有尿意频数，夜尿增多，时有血尿。　　（16）一侧睾丸增大、变硬并有坠痛感，阴茎头上出现皮疹、疖、疣硬结。　　（18）一天重于一天的头痛，同时有恶心、呕吐、视力障碍。　　（19）一侧扁桃体一天比一天增大，无明显疼痛和发热，经抗菌消炎治疗后仍无效。　　（20）乳房皮肤出现皱纹，两侧大小不等，乳头溢液或破溃，乳头内陷。　　主持人：从查体来说我们到医院一般要做哪些常规项目的检查,能够做到早期发现的预备措施呢？　　马学真：我们正试图用各种各样的方法去发现肿瘤。比如有些常规的检查，大便潜血、脱落细胞学检查。定期防癌查体检测项目除了常规项目之外必要的时候可以做内镜检查，取活检，可以通过影像学检查发现肿瘤，另外可以通过肿瘤相关血清标志物的检测筛查肿瘤。　　主持人：那么怎么成立一支强大的防癌队伍呢？　　马学真：组织一只强大的防癌队伍，包括肿瘤的登记工作，包括肿瘤高发现场的管理，包括决定肿瘤研究的方向。目前来讲我们缺乏这样一只专业化的队伍，缺乏固定的组织，我想希望得到社会和政府的支持。主持人：您的学术交流活动非常之多，能不能请您在这儿介绍一下您觉得目前我国肿瘤治疗和国际上相比目前还存在哪些差距？马学真：我想我们国家肿瘤临床治疗跟国外的水平应该说不相上下。比如说，在肿瘤的外科治疗方面，在肿瘤的化疗、放疗方面。我们有世界上最新的抗肿瘤药物，我们的放射治疗和国外的水平也不相上下。因为我们的设备和他们基本上差不多，只是数量上要少一些。但是我们在肿瘤的基础研究方面，和国外的差距是非常大的。由于经费贫乏，我们在基础研究方面很难深入下去，也希望得到社会各界的帮助。主持人：根据材料显示，中国癌症死亡率的排序过去30年发生了很大变化，为什么会出现这样的变化呢？马学真：众所周知中国最近30年内发生了巨大飞跃，实现了国富民强，人们的生活水平有了显著的提高。但是很多老百姓都提出一个问题，为什么现在癌症病人越来越多了？我想除了我们现在的诊断条件提高了以外，确确实实肿瘤的发生率在显著的提高。　也就是说，我们的发病率增高，有很多的因素。其中，比较主要的因素我认为是在于生态环境的变化和食物结构的改变对人类的生存产生了影响。大家知道，最近30年间，中国的人口增加了几个亿，人们生存的空间日益缩小，人们对居住面积的要求，这种需求日益增加。因此，自然绿地随着农业的开垦而逐渐荒漠化。大城市的发展又使城市逐渐的变为“水泥森林”工业化的飞速发展给我们提供了经济上的好处，同时也使人类居住环境日益恶化。大气被污染，河流被污染、食品被污染，上述诸多因素都增加了致癌的因素。导致癌症发病率逐年上升。当然，贫困恶劣的生活条件也是导致癌症发生的重要原因，比如说，食管癌在贫困地区发病率就很高，在经济发达的国家和地区发病率是很低的，在青岛市发病率极低。总的说来，肺癌上升明显，结肠直肠癌和乳腺癌逐渐上升，胃癌发病仍高。癌症继续增加的主要原因是：①人口进一步老龄化，②吸烟率持高不下，③环境污染和室内污染，④饮食谱改变，吃蔬菜瓜果、粗粮少了，吃入过多的脂肪，⑤粮食等食品受霉菌污染，⑥病毒性肝炎等疾病的流行，⑦诊断癌症的技术比前提高。3、肿瘤的诊断情况主持人：请介绍一下肿瘤的诊断情况马学真：主要依靠：症状、体征、B超、CT、MRI，病理结果。滴血测癌需要科学对待，在不远的将来只要从病人的指尖上采一滴血再滴到一个平方厘米大小的芯片上，就能根据所显示的结果精确地判断出为何种疾病，而且所需的费用很低。这就是基因芯片诊断技术的魅力所在。采用基因芯片检测一些癌相关基因，即可发现大部分的癌症，又能慧眼金睛般地洞察出貌似健康人体内蛛丝马迹的变化，从而筛选出各种疾病的高危人群并加以防治，从而增强人们的自我保健意识，将就医由被动变为主动。业内资深人士称“生物芯片技术铺平了通往21世纪的医学之路”，并将之入选1998年度世界十大科技进展。仿佛在我们尚未感知到它的存在之时匆匆走向了临床。4、患了癌症怎么办？（1）主持人：患了癌症医生怎么办？告知病情的原则：要立即事实求是地告诉病人家属，要根据病人的承受力分阶段告诉病人，既不要不告诉病人，也不要不和时机地告诉病人，使其精神崩溃。其最终目的是病人知情，积极配合治疗。（2）主持人：患了癌症病人怎么办？马学真：病人知情，积极配合治疗。（3）主持人：患了癌症家属怎么办？马学真：争取彻底知情、逐步让病人知情，积极配合治疗。5、我是否患有癌症——肿瘤的早期预报主持人：癌症是否遗传？马学真：癌症有遗传因素，有家庭聚集现象，但不是必须和必然的因素。主持人：癌症是否传染？马学真：癌症不是传染病，但某种传染病引起的癌症，可因传染病的传染患病而引起的癌症，如乙肝可导致肝癌。多年来，医学家认为人类癌症不会传染。一些与癌症发生相关的病毒感染（发人乳头状瘤病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒等），虽然与宫颈癌、肝癌、鼻咽癌和淋巴瘤的发生相关，但迄今尚未见到这些癌症能直接传染给其他人的证据。在从事肿瘤诊治工作的医务人员中，癌症的发病率也未见高于其他工作的人群。然而，1980年，有人发现Ⅰ型人T细胞白血病病毒（HTLV-I）能从一个人传给另一个人，引起后者发生成人T细胞白血病。动物实验研究也发现，用乳腺癌高发的母鼠哺乳育养低癌母鼠的后代仔鼠，结果这些仔鼠成长后乳腺癌的发生率明显升高，如此乳腺癌就像一种传染性疾病由母鼠的乳汁传播给仔鼠。　　流行病学调查发现，某些癌症与昆虫传播有关。如非洲儿童伯基特淋巴瘤的EB病毒感染率高，肿瘤的分布与疟疾流行区一致，推测这两种疾病都是由蚊子作为传播媒介。一些癌症患者体内能找到病毒抗原或抗体。如在80%子宫颈癌患者中可检出乙型单纯疱疹病毒，70%~90%鼻咽癌患者体内可检出EB病毒抗体。以上例子均表明，癌症的发生与病毒感染有着十分密切的关系，但缺乏足够证据表明，这些癌症是直接由病毒感染而传播的。主持人：癌症病人治疗的误区-偏方偏治，隐患无穷！马学真：要理性对待偏方。要理性对待大众媒体，也希望对待大众媒体更理性些，不要忘记身上的责任，学来不的半点虚假，大众媒体的导向也许是癌症病人的生死棒。6、主持人：请介绍一下肿瘤的治疗情况马学真：肿瘤可防、可治癌症早已不等于死亡，许多医院癌症的治愈率已达50%，相信攻克癌症的日子指日可待！近年来，随着人类基因草图的绘出及基因治疗的出现，尤其是，在治疗肿瘤病人的过程中，看到越来越多的癌症病人获得治愈，使我们更加满怀信心地面对癌症，从总体上看，肿瘤治疗方法的演变经历了以外治法为主的古代阶段，以内治法为主的中世纪阶段，以局部为主的近代阶段以及向综合治疗演变为主的现代阶段。在综合医院，30-40%的癌症可以治愈.（1）肿瘤多学科治疗的概念一个好治疗方案，必需是能够延长病人的无瘤生存期，必须有尽量少的近、远期毒付作用，必须是能够提高病人的生存质量，也必须是符合成本效益的治疗原则。肿瘤多学科综合治疗，强调了不同学科从理论到实践对肿瘤治疗的参与；而并非是不同治疗方法的简单相加。癌症治疗系在肿瘤科医生指导下的综合治疗，生物治疗已成为继手术、放疗、化疗后的又一新疗法，基因治疗已进入临床实验阶段。应该是“根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善病人的生活质量。”（2）恶性肿瘤各种治疗手段的优势与不足肿瘤外科学、放疗、化疗、生物治疗是现代肿瘤治疗的四大支柱，在肿瘤治疗学中都有无法替代的地位，形成肿瘤治疗学中缺一不可的格局，介入治疗、热疗、电化学治疗、冷冻、激光、心理治疗可能成为手术、放疗、化疗、生物治疗后的肿瘤治疗方法。外科手术和放射治疗都为局部治疗方法，治疗的重点是原发病灶、局部侵犯和区域淋巴结转移上。这两种治疗，对大多数早、中期肿瘤是最有效的治疗手段。但对中、晚期恶性肿瘤而言，往往因局部治疗不彻底，残留病灶的复发及远地转移而毙命，大多数需要与化疗结合的综合治疗。肿瘤化疗是一个发展迅速的领域，恶性肿瘤被看成为一种全身性疾病，未来的恶性肿瘤治疗将以化疗为主。目前单用化疗即可以治愈某些肿瘤如小儿急淋、绒癌、精原细胞癌、恶性淋巴瘤之外，许多恶性肿瘤如小细胞肺癌、骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌等，几乎必需有化疗参与才能治愈；对中期恶性肿瘤的术前、术中化疗、术后辅助化疗；对化疗有一定敏感性的肿瘤放疗增敏；手术、放疗治疗后复发转移癌的姑息治疗等应用日渐广泛。生物治疗，除对恶性黑色素瘤、肾癌、低度恶性淋巴瘤、卵巢癌有较肯定疗效,“基因治疗”系通过对人体遗传物质进行修正、补充或改造来达到治疗疾病的目的。基因治疗经过了近20年的历程，正在逐步走向成熟。伴随着人类基因组计划日益完善，基因治疗必将在攻克人类肿瘤的过程中，占据越来越重要的地位，在不久的将来成为肿瘤治疗的又一常规手段。国内多家单位相继开展了神经胶质细胞瘤、肝癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、大肠癌、鼻咽癌及黑色素瘤的基因治疗。基因治疗-攻克癌症的希望所在。（3）恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则：a局部与全身并重的治疗原则b分期治疗的原则虽然每一种癌症最佳的综合治疗方案还没有定论,但这是一个花大力气进行探索的领域c个体化治疗原则根据个体病人的预期寿命,对治疗的耐受性、期望的生活质量、病人自己的愿望和肿瘤的异质性，来设计具体的多学科综合治疗方案。总的原则应是简单、有效、副作用小，效果评价的重点在于生存质量，不要过分的追求生命的延长。d生存率与生活质量并重的原则改善、提高病人生活质量已成为恶性肿瘤治疗方案设计中日益受到重视的问题，一是尽量减少破坏性治疗所致的毁容致残程度，二是重视姑息支持治疗。治疗方案的实施应是病人的生命得到延长，同时生活质量也得到提高，漠视生活质量而过分追求治疗技巧，实际是对癌症病人的犯罪。e成本与效果并重的原则在肿瘤综合治疗方案的决策中，成本分析是临床医生常被忽视的，合理使用有限卫生资源，应引起高度重视，深入研究。f中西医并重的原则。话疗一种新兴有效的治疗模式癌症病人需要物质的关爱，更需要精神的关爱，癌症病人无痛生存，不要仅仅做到无痛过年、无痛过生日。要无痛地、有尊严地生存。让中国的癌症病人无痛生存，是最近在中国三阶梯止痛会议提出的口号。癌症病人使用吗啡不受药典的关于吗啡极量的限制。７、主持人：请您解释一下“带癌生存”和肿瘤的“过度治疗”马学真：“带癌生存”不是梦--让癌症患者与癌“和平共处”　　　“带癌生存”是指患者经过有效的抗肿瘤治疗后，常见的癌性症状（如出血、癌痛、咳嗽、吞咽困难等）消失，瘤体局部进一步缩小，癌细胞不再扩散，病情长期稳定并趋于好转，患者一般状况良好，可独立工作和生活。换句话说就是机体免疫保护功能大于肿瘤扩散能力，使癌细胞长期“静止”、“休眠”，患者处于临床治愈的健康状态。“带癌生存”是中晚期癌症患者得以长期存活的出路，也是我们的科研主攻方向。争取“带癌生存”是临床医生及其患者在整个抗肿瘤治疗过程中的一种务实态度。临床经验告诉我们：“带癌生存”只有依靠有效的抗肿瘤治疗方能实现；中晚期癌症患者即使出现大量胸水、腹水或骨转移肝转移等情况，如能进行及时有效的抗肿瘤综合治疗，大部分患者仍可获得长期“带癌生存”。“带癌生存”有以下三个特点：第一是生存期延长。晚期癌症或手术、放化疗结束后出现转移、复发者，其生存期短者３个月，长者仅一年。若能及时服用中药，其生存期均可得到延长，短者２年，长者６年甚至十余年或更长；第二是生存质量提高。晚期癌症，或癌症转移、复发者只要坚持服用中药，其种种不适，包括症状及体征均可迅速得以改善，即使恶液质状况也可减轻。大多经中药治疗半年到一年后体力恢复，饮食正常，生活不但能自理，并能户外锻炼，不经点明外人甚至无法相信其是癌症病人；第三是肿块依然存在。虽经手术但肿块无法切除，虽然经过放化疗但肿块未完全消失，或转移灶明显无法再进行手术、放化疗。我们有上百例肝癌、胃癌及胰腺癌等患者，经单纯的保守治疗，带癌生存已过5年，年龄最长的胰腺癌患者有90岁，求治时62岁，现仍健在。目前FDA已将提高肿瘤患者生活质量，延长生存时间作为一项重要指标列入肿瘤疗效评价标准。经过规范治疗并经WHO疗效评定标准被确定为“部分缓解”或“稳定”的患者，如果4周后确认是“部分缓解”或“稳定”，则应该考虑实施“带癌生存”，给予中医和生物治疗，同时密切监视体内肿瘤的活动情况，一旦肿瘤进展，再及时进行二线治疗，争取再次缓解。相反，让这些“部分缓解”或“稳定”的患者反复接受不同方案的化疗，结果仍将会是“部分缓解”或“稳定”，而且造成了巨大的身体、精神和金钱损失。所以说经典的肿瘤治疗模式——将肿瘤完全杀灭的概念，在强调整体医学的今天，已经显示出明显的弊端，因为它往往造成了肿瘤的“过度治疗”。科学研究表明人体内蕴藏的抗癌能力是巨大的，若被调动发挥得当，它的抗癌力将高出平时数十倍。更何况从内部调节人体的免疫平衡没有任何副作用。这样，我们就不必以牺牲正常细胞为代价来对癌细胞进行斩尽杀绝，让他们在体内“和平共处”，使癌症也变成像糖尿病、心脏病等一样的普通的慢性疾病。对中晚期癌症患者来说，对各种创伤性疗法的耐受性很差，再加上本身癌瘤生长较慢，与其杀癌不成，反受其害，甚至加速死亡，何不与癌“和平共处”、“带癌生存”呢？近年来我们将治疗重点从单纯的抑杀癌肿转移到消除症状、改善生存质量、提高机能状态、延长寿限上来，取得了明显效果。充分调动癌症患者的主观能动性。得了癌症，患者的精神状态极其重要，开始悲观消极情绪是可以理解的，但要迅速脱离出来，树立良好的精神面貌与状态，坚定信念，与癌症做抗争，减轻与扭转种种病理状态，减少病痛，提高机体抗病能力，那么其生存质量必然大大提高，有利于生存期的延长。主持人：请谈一下肿瘤宣传周马学真：许多疾病引起政府重视，就确定某日为该疾病的防治日，而肿瘤的防治定为肿瘤宣传周，周和日是有差别的。其实周已经变成月，青岛市第13届肿瘤防治宣传周的活动已经拉开序幕，2007年4月15日~21日青岛市第13届肿瘤防治宣传周将由青岛市卫生局、青岛市红十字会、青岛市慈善会主办，青岛市肿瘤医院、青岛市抗癌协会、青岛市癌症康复协会承办，主题为"拒绝烟草、远离癌症"，宣传重点是肺癌的防治。拟定于4月15日在五四广场举行启动仪式，启动仪式结束后各癌症康复协会进行"生命之光"文艺演出。启动仪式结束后组织专家进行现场义诊活动。场地摆放宣传展牌。发放肿瘤防治知识手册。其他问题：外源性致癌因素有哪些？一、物理性致癌因素包括热、机械、紫外线、放射线等长期慢性刺激。据观察，长期与较大剂量的X-线接触或大剂量紫外线照射，可使皮肤发生鳞状细胞癌；长期与大剂量放射性物质接触，如开采放射性矿山或长期在被放射性物质污染的地区居住的居民，肺癌和白血病的发病率明显高于其它地区；食管癌患者大都有长期吃过热、过硬的食物的不良生活习惯。二、化学性致癌因素长期接触某些化学物质有可能引起肿瘤。经发现有致癌作用的化学物质有：（1）化学元素：铬可引起肺癌；镍可能引起肺癌和鼻癌；长期接触砷可引起皮肤癌和肝癌；长期接触镉可引起前列腺癌。其他元素如与铅、铁、锌、硫、钼等的长期和较大剂量的接触也可能会引发肿瘤。（2）环状碳氢化合物：国外很早就发现扫烟囱的工人易患阴囊癌；后来又发现接触煤焦油易患皮肤癌。经过研究证实煤烟灰和煤焦油中含有环状碳氢化合物，这种物质具有致癌作用。其中最常见的为3，4—苯骈芘。（3）亚硝胺化合物：动物实验证明，亚硝胺能诱发许多动物的多种肿瘤，主要诱发食管癌、肺癌和肝癌。三、生物致癌因素病毒：是重要的生物致癌因素。已经证明百余种动物肿瘤是由病毒引起的。在人类肿瘤方面，已从非洲儿童淋巴瘤和一些鼻咽癌患者的肿瘤组织中分离出一种疱疹样病毒（EB病毒），从乳腺癌、白血病、宫颈癌、恶性黑色素瘤和某些肉瘤中也发现了类病毒颗粒。免疫学的研究也证实不少肿瘤病人血清中有抗病毒抗体。说明病毒与肿瘤的发生有着密切的关系。病毒是机体内潜伏的致癌因素。在一定条件下，这种潜伏因素被激活，就可能诱发肿瘤。霉菌：一些粮食、食物和蔬菜中可含有霉菌如黄曲霉菌、镰刀菌、交链孢属和杂色曲霉菌等，其中黄曲霉菌产生的黄曲霉毒素有较强的致癌作用。动物实验证明含黄曲霉菌的谷物可诱发肝癌和胃癌。在生物性致癌因素中，有些寄生虫也与肿瘤发生有关。患肝吸虫病的病人中胆管型肝癌的发病率较高；患日本血吸虫病的病人中直肠和结肠癌的发病率较高。内源性致癌因素有哪些？（1）内分泌功能紊乱激素是神经体液调节机体发育和功能的重要物质，各种激素对立统一的规律，维持着动态平衡的关系。当疾病或某种外因引起内分泌紊乱的时候，可使某些激素作用敏感的相应组织器官，导致细胞的增殖和癌变。较重要的是性激素紊乱。例如女性激素分泌过多易产生乳腺和子宫肿瘤；男性激素分泌过多易产生前列腺癌。（2）神经精神因素祖国医学早就认识到某些肿瘤是由于七情郁结，气血凝滞而引发的。不少肿瘤病人在发病过程中有过精神创伤的历史，因此人的精神状态与肿瘤发生可能有着重要的关系。（3）免疫状况人体具有抗肿瘤免疫机能，如果这种免疫机能强，可以消灭瘤细胞；如果这种免疫机能弱，在致癌因素作用下就容易发生肿瘤。所以肿瘤的发生与机体的免疫状况关系密切。当免疫抑制或免疫缺陷时，常可引起淋巴网状系统及与病毒相关的恶性肿瘤。（4）遗传因素视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、结肠腺癌、乳腺癌、胃癌等均有较明显的遗传倾向或家族聚集性，某些肿瘤的发生与遗传因素有着密切的关系，但是其详细机理迄今未明。对大多数与遗传有关的肿瘤的发生而言，遗传仅是一种倾向，即由于遗传或遗传性疾病所具有的DNA或染色体改变，增加了对病毒、化学致癌物质或物理性致癌因素的敏感作用，也影响了DNA分子的正常修复，加之某些免疫反应，进而促使肿瘤的形成。因此，在分析肿瘤发病原因上，也应适当考虑遗传因素。总之，肿瘤的发生既与外源性致癌因素的性质、强度和作用时间有着一定的关系；也与人体的内在因素有着重要的关系。尽管人体的内在因素是决定肿瘤是否发生的关键，但在肿瘤的研究中对环境中致癌因子的查找和消除是不可忽视的重要环节。环境与肿瘤有关吗？肿瘤的发生与患者生活的环境有着密切的关系，环境致癌学说认为，在人类恶性肿瘤病因中，约有80—90%是由环境因素引起的。目前发现的与肿瘤发生有关的环境因素很多，按其性质分不外乎有化学的、物理的和生物的三大类，而其中化学性因素则占主要地位。关于环境致癌物的来源主要有以下几方面：1、空气、水等环境污染水和空气乃是人类生存必需的环境要素，随着工农业的发展，环境污染日趋严重。而环境污染物中有许多是属于致癌物或促癌物，如煤的燃烧，机动车辆排放的尾气及工业废气都含有致癌物，主要是多环芳烃类，如3，4-苯并芘等。所以许多资料证明工业城市中肺癌死亡率高于非工业城市及农村。2、食物食物与肿瘤的关系极为密切，现已知食物中的霉菌毒素，食品添加剂，亚硝胺类化合物，某些植物的有毒成分等都有致癌和促癌作用。3、职业接触生产环境中接触许多种化学物质，有些是致癌的，长期接触可致职业性癌。但一般来讲，由于职业性癌来源明确，故可通过积极的预防措施而达到有效的预防目的。4、药物现已发现有些药物有致癌作用。5、不良的生活习惯吸烟目前已有许多研究证明会增加恶性肿瘤的发病率，尤其是肺癌。如美国肿瘤协会报道，45—64岁中吸烟者与不吸烟者的恶性肿瘤死亡率的比值为：肺癌7.84、食道癌4.7、全部肿瘤为2.14。肿瘤检查常用的方法有哪些？肿瘤的检查，除了病人的自我检查以及医生的视、触、叩、听等一般检查之外，临床上还需进行实验室检查、放射学检查、放射性核素检查、超声波检查、内窥镜检查、手术探查等特殊检查。一、实验室检查：主要包括血、尿、大便的常规检查、生化及免疫检查、病理学检查等。（1）血象检查：包括血细胞计数、白细胞分类、细胞形态学检查以及血红蛋白的测定等。（2）小便检查：包括外观、酸碱反应、比重、蛋白及糖的定性、沉渣的显微镜检查等。（3）大便检查：包括一般性状、镜下检查及潜血实验等。（4）生化及免疫检查：包括甲胎蛋白、癌胚抗原、EB病毒抗原抗体、血清紫色反应、血清耐热试验、血清醛缩酶、酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、酸性α醋酸萘脂酶、5—羟基吲哚乙酸等实验室测定。二、放射学检查：主要包括X光透视、X光摄片、X光造影检查、CT扫描、核磁共振成像等。三、放射性核素检查：即同位素检查，包括功能测定检查、扫描及伽玛照射检查、放射免疫分析等。四、超声波检查：包括A型、B型超声波检查。五、内窥镜检查：包括各种硬性或光学纤维镜，如喉镜、支气管镜、纵隔镜、食管镜、胃镜、胃十二指肠镜、结肠镜、直肠镜、肛门镜、膀胱镜、输尿管镜、肾镜、阴道镜、子宫镜等。六、病理学检查：包括脱落细胞检查及活组织病理检查。预防癌症，请勿吸烟我国死亡率最高的前三位疾病如癌症、心脑血管疾病和呼吸系疾病都与吸烟有关。目前我国每年死于与吸烟有关的疾病的人数为60～80万，照目前吸烟情况推算，到2025年，每年将有200万人死于与吸烟有关的疾病。现在我国20岁以下的青少年中，如吸烟率不下降，将有5000万人死于与吸烟有关的疾病。因此为了健康，为了预防癌症，要大力提倡不吸烟，劝烟民们下决心戒烟。　　一、吸烟对人的危害是十分肯定的。　　１．烟草中含有3000多种对人体有害的化学物质，其中有40多种是会使人发生癌症的致癌物质。　　２．卷烟烟雾中的尼古丁，是一种中毒性兴奋麻醉物质，能兴奋和麻醉中枢神经，可使血管痉挛、血压升高。它可使脑血管发生血栓或破裂，引起偏瘫或致命。又可使心率加快，诱发心绞痛。它又损害支气管粘膜，可引起支气管炎、肺气肿等疾病。　　３．卷烟烟雾中的烟焦油，俗称烟油子，具有显著的致癌和促癌作用。烟焦油中的致癌物有苯并芘、苯并蒽、亚硝胺、210钋、镉、砷等。能促进和加快癌症生长的促癌物质有氰化物、邻甲酚、和苯酚等。在致癌物和促癌物的协同作用下，损伤正常细胞，使之变成癌细胞，形成癌症。70％～90％肺癌的发生是吸烟引起的，如口腔癌、咽喉癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肾癌和膀胱癌的发生与吸烟也有关系。　　４．卷烟烟雾中含有3％～6％的一氧化碳，它被吸入人体后能损害血液循环中红细胞（红血球）的携氧能力，造成人体组织和器官慢性缺氧，促使心、脑血管疾病的发生。　　５．如果每天吸烟20支，吸了20年的烟民，患肺癌的危险性比不吸烟者高20倍；小于20岁即开始吸烟者，死于肺癌的人数比不吸烟者高28倍；平均吸烟的人患肺癌的危险性是不吸烟者的13倍。美国医生估计：吸一支烟，平均夺去吸烟者7分钟生命。1950年至2000年，在发达国家有约6200万人死于吸烟，其中约5200万人为男性，且大部分人死于中年（35至65岁）。这个死亡年龄组的人平均少活了20年。　　６．吸烟与环境或职业的污染起协同作用。如处理石棉的工人，其肺癌的患癌率比普通工人高8倍，而吸烟的石棉工人比普通工人高70倍。　　７．被动吸烟危害别人。吸烟时冒出的烟雾污染周围空气，附近的人们吸了污染空气便是被动吸烟。例如吸烟者的妻子患肺癌的危险比不吸烟者的妻子高出1～2倍，吸烟者的子女患呼吸系疾病的危险高出数倍。　　８．吸烟影响生育。阳萎的发生率，吸烟者比不吸烟者高出50%，每天吸烟30支的人，其精子存活率只有49%，过早吸烟又吸得多的人，其精子易畸形、失去活力，影响育出好的胚胎，影响下一代人。吸烟妇女产下的婴儿比不吸烟妇女产的婴儿平均体重减轻200克，而且可能发育不良，智力差。　　９．全世界因吸烟导致死亡的人数，每年约300万人。我国目前每年因吸烟导致死亡的人数约60～80万。吸烟是对人类威胁最大的杀手。　　１０．据研究分析，1988年，上海市的烟草税收为11.38亿元，而因吸烟造成的直接和间接的经济损失达40.47亿元。很明显，算经济帐是得不偿失的。二、戒烟有哪些好处？　　１．这代表精神文明的水平又提高一步。　　２．戒烟既能保护自己身体健康，延长寿命，又不污染空气危害他人健康。　　３．能防止因吸烟引起的火灾，减少国家经济损失。　　４．做子女的好榜样，有利于培养下一代，有利于优生优育。　　５．对一般的家庭来说，戒烟可节省开支，有利于更好安排家庭生活。　　６．戒烟后，身体、精神和智力处于正常状态，有利于工作和学习。　　　７．戒烟后，身上不带难闻的烟臭，手指和牙齿也不会被烟熏黄，口唇和脸色红润，没有早年衰老的容貌和皮肤，有利于美容。戒烟1年后，心脏病死亡率与非吸烟者心脏病死亡率的差值下降50%；戒烟5年后降至非吸烟者的水平。戒烟5年后患肺癌的可能性下降一半，10年后大致能降至非吸烟者的水平。

马学真

假肥大型肌营养不良症

症状DMD早期的主要表现为下肢近端和骨盆带肌萎缩和无力、小腿腓肠肌假性肥大、鸭步和Gowers征，晚期可出现全身骨骼肌萎缩，通常在20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭。病因假肥大型肌营养不良症(pseudohypertmphymusculardystrophy)包括杜兴型肌营养不良症(DMD)和贝克型肌营养不良症(BMD)，二者均是由于抗肌萎缩蛋白(dystrophin，dys)基因突变所致的x-连锁隐性遗传病。DMD的发病率约为30／10万男婴。DMD／BMD患者dys缺乏主要导致了骨骼肌细胞膜缺陷，细胞内的肌酸激酶(creatinekinase)等外漏，肌细胞坏死、脂肪组织和纤维结缔组织增生。检查1．血清学检测：(1)血清酶学检测：主要检测血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK．MB)。DMD患者的血清肌酸激酶水平显著升高(正常值的20—100倍)，具有诊断意义。在DMD晚期，因患者肌肉严重萎缩，可出现血清肌酸激酶明显下降。LDH和CK．MB水平轻中度升高。(2)其他：DMD患儿血清肌酐(creatinine)水平明显降低Ho，血清脑钠肽(brainnatriureticpeptide)水平轻中度升高。2．基因检查：多重连接探针扩增(MLPA)方法可检测DMD基因79个外显子的缺失或重复；DNA测序可明确DMD基因的点突变和微小突变。当明确先证者的突变类型后，可应用PCR对家系其他成员进行已知突变位点的检测。DMD患者基因缺失突变占60％，重复突变占10％，点突变占20％，微小突变占10％。3．肌肉活体组织检查(简称活检)：显微镜下可见肌纤维大小不等，萎缩肌纤维呈小圆形，可伴有肌纤维变性、坏死和吞噬现象；有明显的肌纤维肥大、增生和分裂，可有核内移纤维；肌纤维间隙明显增宽，并有大量脂肪组织和纤维结缔组织增生。应用dys抗体免疫组织化学染色显示肌纤维膜不着色。4．肌电图：呈肌源性损害。5．肌肉MR：受累肌肉出现不同程度的水肿、脂肪浸润和间质增生，呈“蚕食现象”。DMD患者近端骨骼肌受累的规律为：臀大肌最早受累，然后依次为大收肌、股二头肌、股直肌、股外侧肌、半腱肌、半膜肌；股薄肌和缝匠肌相对不受累。6．其他检查：x线、心电图和超声心动图可了解DMD患者的心脏受累程度。肺功能检测可了解肺活量情况。心肺功能减弱随年龄增长而逐渐加重，10岁以后应每年做1次心肺功能检测。诊断一、诊断要点1．X连锁隐性遗传，3—5岁隐袭起病，进行性发展，12岁后不能行走。2．早期表现为双下肢无力、鸭步、Gowers征、起蹲困难和腓肠肌肥大；随年龄增长，出现双上肢无力及翼状肩胛；晚期可出现关节挛缩及脊柱畸形。3．血清肌酸激酶显著升高至正常值的数十倍，甚至上百倍。4．肌电图提示肌源性受损。5．肌肉活检呈典型肌源性受损，且dys抗体染色呈阴性。6．超声心动图可提示左心室扩大，MRI提示肌肉出现水肿和脂肪浸润。7．DMD基因检测为外显子缺失、重复、微小突变或点突变。对于典型的DMD患儿，若基因检测已确诊，则不需要做肌肉活检和肌电图检查一1；但若要了解患儿肌肉dys表达的程度并判断病情的轻重，则需要做肌肉活检免疫组织化学检测。因其他原因(人幼儿园体检)偶然检测到血清肌酸激酶显著升高者应进一步做DMD基因检测。二、、鉴别诊断1．BMD：临床表现与DMD相似，伴有血清肌酸激酶水平显著升高、腓肠肌假性肥大。但发病年龄较晚，病情进展缓慢，通常16岁以后尚可行走；肌肉活检行dys染色可见部分肌肉染色阳性。2．肢带型肌营养不良症2C、2D、2E、2F型：因在儿童期有四肢近端肌萎缩无力和血清肌酸激酶明显升高表现，需与DMD进行鉴别。但该病为常染色体隐眭遗传，肌肉活检dys检测正常，各亚型的基因检测存在致病性突变。3．脊肌萎缩症2型(SMAlI，即慢性Werdnig．Hoffmann病)：因有对称分布的四肢近端肌萎缩表现，需与DMD相鉴别。但该病起病较DMD早(1岁半前起病)，有肌束震颤；血清肌酸激酶水平基本正常；肌电图表现为神经源性损害；肌肉活检结果为神经性肌萎缩。4．皮肌炎：儿童皮肌炎因四肢近端无力和肌酶水平升高需与DMD进行鉴别。但皮肌炎主要表现为眼睑、眼周和关节伸面有红色斑疹、四肢近端无力，肌酶升高，肌肉活检存在束周萎缩，皮肤和肌肉存在免疫反应所致的微血管损害，应用免疫抑制剂治疗有效。5．多发性肌炎：因对称性肢体近端无力而需与DMD相鉴别。但本病无遗传史，病情进展较快，常有肌痛，血清酶水平增高，肌肉病理符合肌炎改变，用皮质类固醇治疗有效，不难鉴别。治疗DMD迄今为止尚无治愈的方法。提倡多学科综合治疗，以神经科医生为主，联合呼吸科、心内科、康复科、心理科的医生、DMD专职护理人员和社会工作者，在病情的不同阶段进行相应的处理和指导。每半年检查DMD患者的身体状况，并对治疗进行评估。一、药物治疗1.糖皮质激素：泼尼松0.75mg·kg-1·d-1，可以延长患者独立行走的时间。长期应用的不良反应主要有肥胖、骨质疏松、椎骨骨折、血压升高、血糖升高等。若无禁忌证，4～6岁患儿的运动功能进入平台期时，应开始使用泼尼松治疗，同时补充钾、钙和维生素D。不能行走的患者，泼尼松的剂量应减为0.3~0.6mg·kg-1·d-1。若患者对泼尼松的不良反应无法耐受，则应减少1／3的用量，并在1个月后再行不良反应评估。国内的经验是对12岁以内的患儿，泼尼松的用量每天为10～20mg，并根据患儿对药物是否耐受来调整剂量，同时注意补充钙片、维生素D和氯化钾，并嘱其控制饮食和适量运动。如需停用泼尼松，应逐渐减量至停止。2.其他药物：口服维生素E、辅酶Q10可能会有一定作用。二、康复治疗患者需要终身接受不同类别的康复治疗，以维持肌肉的伸展性和预防关节挛缩，改善肌肉的组织微循环，促进代偿性肥大，延缓肌纤维的变性和坏死，最大限度地维持残留的肌肉功能，维持心肺功能并延长生命。康复训练包括：（1）学龄前期可进行适当的肌肉阻力训练，可以使DMD患者的肌力增强，但不宜进行离心性耐力训练，如下楼梯、反复下蹲起立等。穿矫形鞋，可使踝关节挛缩减轻。（2）保持日常活动，做小运动量的游戏等。当患者行走困难时，可用站立床控制关节挛缩和脊柱前凸，用呼吸训练器锻炼肺功能。（3）注重手指功能的训练，鼓励患者操纵电动轮椅电钮、计算机键盘。（4）职能训练，DMD患者可学习手工制作、雕刻、绘画等运动量小的技艺。三、呼吸系统并发症的治疗大多数DMD患者死于呼吸肌无力的并发症，如肺部感染、呼吸衰竭。（1）如果出现肺部感染，要及时使用抗生素，有效控制感染。（2）肺活量低于50％的患者应及时使用无创呼吸机。（3）当患者咳嗽无力和不能排痰时，应气管切开吸痰，保持呼吸道通畅。（4）2岁以上的DMD患儿可接种肺炎疫苗、每年接种流感疫苗。四、心脏病的治疗患者心脏病主要是扩张型心肌病和心律失常。根据不同的症状可选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂；心动过速可用β受体阻滞剂；若DMD患者的扩张性心肌损害明显影响其射血功能，可使用洋地黄制剂。五、外科矫形治疗丧失行走能力后，DMD患者常出现脊柱侧凸、后凸，对呼吸功能、进食、坐位等有较大的影响，可进行脊柱侧凸手术治疗。若患者在可步行期间发生骨折，应进行内固定手术稳定骨折，尽快恢复行走。若患者失去行走能力后发生骨折，可用夹板或石膏固定骨折部位。严重的马蹄内翻足畸形患者可以进行手术矫正治疗。六、其他治疗1.营养：要保持良好的营养进食，预防营养不良和肥胖。2.骨质疏松：患儿在学龄期后会逐渐出现骨质疏松，应每年检查1次骨密度，及时补充维生素D，和钙。3.心理治疗：患儿经常自暴自弃，情绪波动，不愿与人交往或有破坏性举动，需在早期行心理辅导。在成年期，需要良好的护理、独立人格发挥及平等的教育等。大约30％的DMD患者需进行抗抑郁治疗。对每个患者要进行具体分析从而制定个体化的治疗方案。4.教育：大部分患儿可完成小学4年级前阶段的学习，以后由于行动困难常辍学。应鼓励患儿通过电视、广播学习知识。5.家庭护理：早期进行关节的屈伸运动，改善关节畸形和肌腱挛缩；坚持进行热水浴、按摩，改善肌肉的血液循环。晚期应帮助患者翻身、排痰、改变体位，顺应患者的心愿。6.基因治疗和干细胞治疗：DMD的基因治疗和干细胞治疗至今仍处于基础和临床研究阶段，因此，还不能作为DMD患者的临床治疗手段。预后BMD患者的临床过程与DMD相似，但病情进展缓慢，预后良好。如不及时治疗晚期可出现全身骨骼肌萎缩，通常在20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭。预防由于目前尚无有效的治疗方法，因此，检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿就显得格外重要。首先，应确定先证者(患儿)的基因型，然后确定其母亲是否是携带者。当携带者怀孕以后应进行产前基因诊断，若是病胎则终止妊娠，防止患儿出生。一、携带者的检出MLPA等方法可准确检测DMD携带者的基因杂合缺失／重复的范围，点突变家系可进行基因测序，明确其杂合突变位点。已生育过1个DMD患儿的母亲，即使其外周血检测并非携带者，在未来怀孕也存在生育DMD患儿的风险，因其可能是生殖细胞嵌合体，基因突变可能发生在其卵细胞内。因此，已生育过1个DMD患儿的母亲，虽然不是携带者，当再次怀孕后也应做产前基因诊断。二、产前诊断1．孕期产前基因诊断：在有资质的医院，DMD携带者可在妊娠9—12周取胎盘绒毛或17～23周取羊水进行产前基因检测，携带有与先证者相同突变基因的男胎应采取人工流产措施；携带有与其母亲相同突变基因的女胎，也应告知受检夫妇，因8％左右的女性携带者表现为轻重不同的症状，而且其下一代男孩仍将有发病风险。2．胚胎种植前遗传学诊断：在有资质的医院，对于基因诊断明确的DMD携带者，可经体外人工受精后检测囊胚中的1个细胞，以确定该囊胚的DMD基因是否正常。对正常囊胚进行移植，可以生育健康后代。

曾海

C-反应蛋白=炎症？教你认识C-反应蛋白（CRP）在感染疾病中的临床应用

2016-08-25检验医学1C-反应蛋白长什么样？C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）是由五个相同的非共价结合的单体组成，呈对称的环状五球体，分子量约为120KD，分子代谢周期的半衰期仅为5-7小时。C-反应蛋白在1930年由Tiller和Francis发现，他们观察到一些急性病人的血清能和肺炎链球菌的荚膜C-多糖物质起沉淀反应，以后证实血清中造成沉淀反应的是一种蛋白质，称之为C-反应蛋白（CRP）。CRP是非特异性免疫机制的一部分，它可以结合肺炎链球菌荚膜C-多糖，在钙离子存在下可结合膜上的磷酸胆碱，可结合染色质,可檄活补体的经典途径，增强白细胞吞噬作用，刺激淋巴细胞或单核细胞/巨噬细胞活化时起调理素作用。CRP也在动脉粥样硬化斑块中检测到，主要结合于部分降解的低密度脂蛋白。CRP也可促进巨噬细胞组织因子的生成。▼2C-反应蛋白在体内的合成C-反应蛋白是炎性淋巴因子（白介素-6IL-6、白介素-1IL-1、肿瘤坏死因子TNF）刺激肝脏和上皮细胞合成。▼3C-反应蛋白不仅仅是炎症指标医院里，大家开具血常规检查，是不是都有C-反应蛋白这一项？也一直被教导着，C-反应蛋白就是“炎症”的代名词。尤见于感冒的情况下，如下图。▼C-反应蛋白确实可以作为一项检测炎症的指标。1C-反应蛋白（CRP）与血沉（ESR）在CRP之前己发现血沉是非特异性炎症指标，现仍常用作多种器官慢性感染或恶性肿瘤的指标。CRP测试可以且将会在许多诊断领域替代血沉，因为C-反应蛋白能更快地反映炎症的变化，又是一种国际标准化的免疫比浊测定，结果可靠。血沉是一个复杂的现象，不仅与炎症状态有关，也与红细胞数量、血浆渗透压、红细胞形态及血红蛋自含量有关。血沉的参考范围与性别、年龄有关,妊娠和肥胖也对之产生影响。因为对很多参数过于敏感,所以血沉测定很难标准化，诸如测试温度、血沉管的颤动、血沉管的倾斜、样本稀释精度及红细胞比积等都会影响结果。作为炎症指标，CRP比血沉有无可比拟的优点。▼【骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、ESR、WBC、X-线变化。阴影部分表示正常范围。(CRP<20mg/L，ESR<20mm/H)平均总的抗生素治疗周期是23天】2C-反应蛋白（CRP）与白细胞计数（WBC）在鉴别细菌或病毒感染方面，CRP比WBC更准确。WBC在判定细菌感染的抗生素疗效时，表现出许多不一致的情况。CRP可以很好地用来检测急性细菌感染及判定抗生素疗效，在粒细胞缺乏或作免疫抑制疗法时尤为适用。▼【革兰氏阴性细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎患者血清CRP值和WBC值的比较】那么，C-反应蛋白真的只应用于此吗？C-反应蛋白（CRP）是一种由肝脏合成的蛋白质，在急性炎症反应阶段其含量可迅速升高。C-反应蛋白是人体急性时相反应最主要、最敏感的标志物之一。除了在急性感染中能够应用，其临床意义远不止这些。4C-反应蛋白远比你想象的还牛！1区分细菌和病毒感染的“指南针”因为缺乏常规测试方法，现今测SAA是很麻烦的。CRP的常规测试方法一般用免疫比浊法，包括透射和散射法。国际标准IFCCERM-DA472的应用使CRP的测试结果非常可靠。C-反应蛋白己被证实在鉴别细菌和病毒感染方面非常有用，血清CRP浓度在细菌感染时增高，而病毒感染时不增高，升高的幅度与细茵感染的程度相符合。对病毒感染病例，CRP正常或呈现低值，但腺病毒及某些疱疹病毒可造成较大的组织损伤使得CRP轻度增高。C-反应蛋白的敏感性和阴性预期值都很高。CRP的应用极大地促进了感染疾病的治疗。对许多病毒感染病人可以避免使用不必要的抗生素。C-反应蛋白是为数不多的几个诊断指标之一，可在感染早期可靠地判断究竞是细菌感染还是病毒感染，以决定是否进行抗生素治疗。对病毒感染患者使用抗生素是无意义的，而且更会引起细菌耐药的潜在危险。▼【42例已证实为CNS感染的儿童患者的血清CRP值】2监控抗生素治疗的“有效手段”如怀疑存在较重的细菌感染，通常的做法就是立即给以抗生素治疗，而不去理会C-反应蛋白或其他炎症指标并未增高。肝脏合成C-反应蛋白的延迟期为6-12小时，所以在感染发生后的头几个小时内，不宜用C-反应蛋白去检测细菌感染的存在。对疑有败血症的新生儿，在24-48小时内作C-反应蛋白的动态监测，可作为是否停止抗生素治疗的可靠证据，而血培养需要48-72小时的培养时间，培养结果出来前无法排除败血症。动态监测C-反应蛋白对细菌感染作抗生素治疗时，动态检测C-反应蛋白是最有用的手段。血液中的C-反应蛋白量随着炎性因了的升高而增加，其中有数小时的延迟，活性淋巴细胞分泌的淋巴因子不久即降至正常，然而如治疗无效，C-反应蛋白可维持在高浓度水平，感染加剧，则其浓度还会上升。动态监测C-反应蛋白，比临床体征更早作出并发症警报和治疗效果的判定，在粒细胞缺乏症与做免疫抑制状态时更有临床意义。▼【无并发症细菌性脑膜炎(BM)或有并发症细菌性脑膜炎(BM)和无菌性脑膜炎(AM）的比较】5不同临床状态时的C-反应蛋白1感染严重程度的“风向标”严重感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎许多疾病都存在菌血症阶段,如肺炎、细菌性脑膜炎、伤寒、化脓性关节炎等，此期症状与病毒感染几乎相同。在炎症症状不明显时，显著增高的CRP(>100mg/L)提示存在细菌或霉菌感染。不过有的病人在细菌感染时，CRP只略增高甚至仍在分界值以下,在感染发生后的6-12小时内更是如此。与血沉相比，在诊断感染性脑膜炎，特别在疾病早期(>12小时),CRP更为灵敏。在病原体消灭后，比血沉史快降到止常。治疗时发生并发症，此时动态测CRP是非常有效的方法。早产婴儿在败血症发生时，CRP的增加比成人少的多。骨感染的特征是渐进的感染过程。造成骨结构破坏、坏死、及新骨生成。骨髓炎发生时，CRP可增高100倍。CRP显著增高(>100mg/L)提示存在严重的细菌感染。脑膜炎已经证实脑膜炎时检测CRP测试很有用处，因为它可以用来区别细菌或病毒感染，3个月以上儿童的敏感性96%，特异性93%，阴性预期值99%，其他实验室指标无一能达到此水平。小于20mg/L提示病毒性脑膜炎。2鉴别肺炎和支气管炎的“工具”肺炎呼吸道感染是个难题，因为许多下呼吸道感染是混合感染，结合病史及物理检查，再测定CRP有助于鉴别诊断。对疑似肺炎者，CRP被认为是筛查的第一线检查方法。CRP大于约60mg/L提示为细菌性肺炎。支气管炎急性支气管炎很少源于细菌感染，也很少导致CRP显著升高。所以CRP测定可以鉴别肺炎和支气管炎。测试CRP可以减少对急性支气管炎和无特别指征的上呼吸道感染作抗生素治疗。对下呼吸道感染区别肺炎和支气管炎时推荐CRP作为诊断工具。3告诉你，急性胰腺炎发展到什么程度了CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250mg/L，则提示广泛坏死性胰腺炎。4上颌窦炎和咽炎的准确诊疗上颌窦炎流感杆菌是急性上颌窦炎的最常见病因，此时的CRP约为20mg/L，更高的CRP浓度(>40mg/L)提示有可能为化脓性链球菌、肺炎链球菌感染，如不及时治疗,可能会发展为脓窦。CRP增高可以作为使用抗生素治疗很好的标准，比单纯的临床检查要好得多。细菌性咽炎测定CRP可以提高对咽喉部感染的诊断精度，与单纯的临床检查比较，可明显提高诊断的准确率,进行恰当治疗。抗菌素的不必要或超量使用，可引起耐药菌株的增加，测CRP可减少这种情况的出现。细菌或非细菌性咽喉炎的CRP分界值约35mg/L。5尿路感染区分指标CRP在区分一般的下尿道感染(膀胱炎)及较严重的上尿道感染(肾盂肾炎)时，是一个可靠的实验室指标。CRP大于约100-140mg/L提示肾盂肾炎。6类风湿关节炎和系统红斑狼疮类风湿关节炎CRP和血沉是二个在监控类风湿关节炎时常用的实验室指标。但血沉无法很好地反映炎症的程度，因为很多因素会直接影响血沉的价值，包括免疫球蛋白、类风湿因子(RF)和血红蛋白。而CRP与疾病的活动程度、关节的咬合程度及受累的关节数相关，这也提示可用CRP来检测急性相反应。免疫球蛋白通常不能反映急性相反映的程度，相类似地,类风湿因子也不是急性相指标。免疫球蛋白、类风湿因子和血沉只能作为慢性及病情严重的指标。系统红斑狼疮(SLE)不管活动与否，CRP仅呈现轻度升高,甚至不升高，而血沉在绝大多数病例中都升高。用CRP可以检出与SLE本身活动性无关的细菌感染或其他炎症过程。有研究表明，合并浆膜炎时CRP大于60mg/L，比无浆膜炎者高。7还能预测心血管病的发生？研究发现，较高C-反应蛋白水平是心血管发病率和死亡的重要危险因素。急性心梗时CRP升高，在无溶栓治疗时与梗死范围呈正相关。在与梗塞有关的冠状动脉完全堵塞时CRP更高。广泛梗死时CRP平均16Omg/L局部梗死时CRP平均60mg/LCRP也是缺血性中风预后的独立预报指标，CRP大于10mg/L者比小于10mg/L者危险得多。轻微的CRP升高现己认为可用于预测动脉粥样硬化。6外科术后感染创伤组织损伤广泛烧伤时CRP显著增高,如无感染，三天后即下降且在超过一个月的愈合期内持续下降。如期间有感染发生，CRP又会升高，所以CRP可用来监测整个病程。CRP增高可警示烧伤病人的败血症，以及时应对治疗。▼【烧伤病人血清CRP值变化图】手术术后6小时内CRP增高,无并发症时应在二三天后下降直至正常。术后如出现感染,则CRP长时问不下降。术前CRP升高者，术后感染发生率远高于术前CRP不高者，前者住院日也显著大于后者。▼心脏手术患者术前的平均CRP值【红色表示高的术前CRP值(>8mg/L),监色表示1L常的术前CRP值(≦8mg/L)。数据表示为平均值±标谁误差。*P<0.05(PRE=手术前一天)】器官移植器官移植后，CRP是一个很有用的监测指标。移植后头3天升高，后即开始下降，如CRP不降可怀疑存在早期排异反应。推荐移植术前测每个患者的CRP基础浓度，作为移植后的参考，这样要比使用一个固定参考值准确得多。▼【肾脏功能恢复出色和无并发症的患者血清CRP值变化和平均肌酐水平变化】7阑尾炎急性阑尾炎的诊断常基于医生对临床症状的检查，误诊率不低，约15%~25%。阑尾穿孔病人CRP常超过10Omg/L，未穿孔者CRP轻度增高，在20mg/L以上。如WBC和CRP均正常,则急性阑尾炎的可能性不大。使用CRP作急性阑尾炎的辅助诊断指标有助于减少不必要的手术。对不典型病人的诊断存在疑问时，作临床检查及CRP测定是合适的，对疑为阑尾炎者推荐把CRP作为常规检测项目。CRP>100mg/L提示可能穿孔。8C-反应蛋白与川崎病CRP测定是诊断川畸病的一个十分敏感指标，它同疾病的程度、病程和治疗效果密切相关。病情开始时通常>160mg/L，平均在140mg/L左右。随着临床治疗、病情的好转，CRP值也随之下降。从>160mg/L→100mg/L→50mg/L→20mg/L→<8mg/L。这过程一般要1-2周。因此，CRP测定是监视川畸病菌治疗效果的一个较为理想的观察指标。9床旁检测CRP的意义（POCT）快速诊断患病时，尽早治疗是至关重要的。CRP对诊断和治疗都很有价值，其测定速度对医生来说就非常重要，这种需要推动了技术

秦海涛

欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南（节选）

1、不育定义（WHO）：不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。原发性生精功能衰竭1、定义　　原发性生精功能衰竭是指各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，不同病因所致的原发性生精功能衰竭的程度类型不同，临床上统称非梗阻性无精子症。广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科杜鹏　　无精子症的发病率在一般人群中约占2%，在男性不育中高达10-20%，睾丸组织学显示从小管损伤到生精功能低下各种不同程度的生精功能改变。甚至在唯支持细胞综合症(SCOS)病例中发现曲细精管内可能存在不同程度的生精功能。　　按严格的程序来说，血FSH的水平升高与睾丸体积和（或）质地的下降基本相一致。单精子卵胞浆内注射(ICSI)时代以前，血FSH升高是严重生精功能衰竭的标志，不需要进一步作其他诊断方法的评估。而现在认为ICSI能用于治疗一些非梗阻性无精子症病例，但这些病例的20%患者可能与染色体异常或Yq染色体遗传转化相关。2、病因　　原发性睾丸功能衰竭的病因见表3：　　表3：原发性睾丸功能衰竭的病因无睾症先天性因素（睾丸发育不良）后天性因素（外伤、肿瘤、睾丸扭转、外科手术）睾丸下降不良克氏征其他染色体异常生殖细胞发育不良完全性或局部生殖细胞发育不良（唯支持细胞综合症）、先天性或后天性：睾丸下降不良射线细胞毒药物生精阻滞炎症后（睾丸炎）外源性因素（药物、毒素、射线和热）系统性疾病（肝硬化、肾衰竭）睾丸肿瘤精索静脉曲张引起睾丸血供损伤的外科手术特发性3、睾丸形态学　　生精功能最严重的病理改变是严重玻璃化，即曲细精管内没有细胞存在；较为严重的是生精细胞完全萎缩、SCOS或del castillo综合征，这些曲细精管的直径通常变小。　　另一种较为严重的是精母细胞水平的完全性生精成熟阻滞，特征是雷氏细胞和支持细胞、精原细胞和精母细胞均正常，但缺乏精子细胞和精子。成熟阻滞在精原细胞和圆头精子细胞水平较少见，后者阻滞特点为成熟和正在变长的精子细胞缺乏。较轻的生精功能改变有生精功能低下（部分生精细胞减少）、部分生精成熟阻滞、局灶性SCOS和混合型。　　以组织学为根据，非梗阻性无精子症的发病率约占无精子症的40-60%。睾丸活检推荐使用JOHNSEN评分法，见图4。　　　图4：睾丸活检推荐使用JOHNSEN评分表　　评分　　　　　　组织学标准　　10 　　精功能正常　　9 　　生精功能轻度改变后期精子细胞较多,排列紊乱　　8 　　每小管小于5条精子,后期精子细胞较少　　7 　　无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较多　　6 　　无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较少　　5 　　无精子和精子细胞,精母细胞较多　　4 　　无精子和精子细胞,精母细胞较少　　3 　　只有精原细胞　　2 　　无生精细胞,只有支持细胞　　1　　　　生精上皮4、病史和体征　　病史和体征与生精功能衰竭有关:　　隐睾症　　睾丸扭转　　泌尿生殖道感染　　睾丸外伤　　暴露于毒性环境　　损伤性腺功能的药物　　暴露于射线和化学毒性　　睾丸癌　　睾丸缺如　　第二性征异常　　男性乳房发育　　异常睾丸体积和（或）质地　　精索静脉曲张5、检查　　常规检查主要包括精液检查和性激素测定，特殊检查视具体情况而定：1）精液检查　　非梗阻性无精子症患者的精液量一般正常，多次离心后未找到精子才能下结论。离心后（600g，10M）将所有精液小滴置高倍显微镜（600倍）下仔细查找，上清液则再次离心（8000g，10M）镜下检测。所有标本都染色后再镜下检查。2）性激素测定　　一般来说，血FSH水平与精原细胞的数量紧密相关，当这些细胞缺乏或明显减少时，血FSH常常会升高。当精原细胞数量正常，但出现精母细胞或精子细胞完全性生精阻滞时，血FSH一般在正常范围。就个体而言，血FSH不能准确预测生精功能状态。初步资料显示低抑制素B与生精损伤相关性明显，但目前尚不建议将抑制素B作为常规检测项目。3）梗阻非梗阻混合型无精子症　　有些梗阻型无精子症患者可能合并生精障碍或血FSH升高，对那些血FSH升高、一侧睾丸体积缩小和（或）质地变软但怀疑有梗阻性因素存在的患者行睾丸活检是明智的选择。4）唯支持细胞综合症（SCOS）　　SCOS患者血FSH正常或升高。这些患者一般无精子、精液量正常、血FSH升高、T和LH正常、PRL正常、第二性征正常，但双侧睾丸体积缩小。血T、LH一般只在具有性腺功能低下临床征象患者中检测。5）睾丸活检　　在没有明确依据可区分梗阻性和非梗阻性无精子症时（FSH和睾丸体积正常），应行睾丸活检。　　对那些临床上高度怀疑非梗阻性无精子症而要求ICSI治疗的患者，睾丸活检同时可作治疗性取精术。生精功能可能为局灶性，在一条或更多的曲细精管中存在有生精功能，而另一些小管则没有，大约有50-60%的非梗阻性无精子症的曲细精管内存在精子可用于ICSI治疗。　　大多学者认为活检时取多点不同位置的标本能反应不同部位的生精情况，也有些作者支持一个部位的标本能说明整个睾丸的生精类型的观点，很多作者发现诊断性睾丸活检病理与TESE获取精子作ICSI的相关性很高。 6、睾丸活检技术　　睾丸活检是一个只需局麻的门诊小手术，下面介绍几种手术方法：1）开放活检术切口选在任一侧睾丸的中线，切开皮肤和被膜，暴露白膜，用刀锋将白膜切开，轻轻挤压睾丸后用小直剪切下组织，标本放入Bouin氏液中而不能使用福而马林。在这个手术中，附睾较活动可仔细评估其形态特征，以排除机械原因。就目前的资料尚不能判断微创手术是否有更好结果。标准的睾丸活检方法应同时作涂片细胞血检查。2）经皮睾丸活检术有些作者喜欢用经皮睾丸活检作为诊断手段，因该方法比睾丸开放活检要简单方便。但这种方法获取的标本可能因太少而不够做组织学检查，同时还可能出现标本赝品、血肿和附睾的无意识损伤。3）睾丸细针抽吸术有些作者提倡在诊断性活检中使用睾丸细针抽吸术，而另一些作者认为该技术不象开放活检那样得到有效的病理诊断。任何一种手术方法都应提供足够精子冷冻保存以备ICSI使用，如果这些精子尚活动，ICSI后的受精率或种植率将更高。7、治疗　　TESE和ICSI于1993年开始使用于梗阻性无精症患者，不久发现该技术也能用于非梗阻性无精子症患者，如果在活检中找到精子，这些冷冻或新鲜的精子结合ICSI 技术可治疗这些不育夫妇。　这些患者应作核型和Y微缺失检测，如有异常，应予适当的咨询。616个TESE周期，373个用于ICSI周期（60.5%）,平均受精率52.5%（38.6-69%），平均怀孕率29.2%(11.3-31%)。TESE成功的预测　　病因、年龄、血FSH、睾丸体积和病理组织类型均不可能预测是否有精子存在。8、TESE技术　　开放活检和细针抽吸是从睾丸获取精子的两种主要手术方法，细针抽吸术能获取更大范围不同部位的组织，而开放活检则能获取更多的组织和精子。1）概述TESE总是在两侧睾丸同时进行，在每侧睾丸的不同位置作2-3个白膜小切口，轻轻挤压后将组织切下，放入2毫升培养液的皿中送IVF试验室。细针抽吸的装置是21G的蝶形穿刺针连接一个20毫升的注射器（负压吸引）。用食指和拇指固定睾丸，将蝶形穿刺针直接刺入睾丸的不同位置，从睾丸拔针前用文氏钳夹住蝶形穿刺针的微管，注入内装培养液的四孔培养皿的一孔中。每次穿刺都用新的蝶形穿刺针。2）TESE后的生理结局在非梗阻性无精子症中，多次睾丸穿刺可造成局部炎症、血肿及睾丸血供的损伤。在小睾丸中，是否存在间隙性血睾酮水平下降尚有争议。长期的结局目前尚不清楚。9、冷冻睾丸精子行ICSI　　冷冻睾丸精子能成功行ICSI，大部分研究显示ICSI用冷冻精子与新鲜精子的结果无明显差别。冷冻后精子存活率似乎与病因、年龄和血FSH浓度无关。10、克氏征患者的TESE和ICSI　　Palermo在6个非嵌合体克氏征患者行7次TESE，其中4次找到精子，受精率达68%，5个核型正常的孩子出生。还有其他类似报告。11、用睾丸精子细胞行ICSI　　先前的研究显示用显微方法将圆形精子细胞核注射兔子或老鼠的卵子有正常受精和健康的后代诞生，Edwards首先提出用精子细胞作胞浆内注射治疗非梗阻性无精子症。报告显示用圆头精子细胞核注射胞浆后的受精率和怀孕率尚可接受。精液或睾丸活检中精子的完全缺失其临床结果很差。12、结论1）生精功能损伤一般伴有血FSH水平的升高，但血FSH水平的升高的患者可能存在正常的生精功能。2）睾丸活检是睾丸组织病理定型和获取精子的最好方法。当精子获得时，应予冷冻保存以备ICSI周期使用。3）在睾丸的不同位置取2-3组织标本能更好反应局灶性的生精功能，睾丸开放活检能获取更多的睾丸组织，而细针抽吸更容易在睾丸的不同部位获取组织。4）非梗阻性无精子症的精子获取率达60%，但给这些患者以合适的遗传学咨询非常重要。在嵌合体或非嵌合体克氏征患者行ICSI时应作胚胎种植前遗传学诊断（PGD）。5）在那些睾丸活检发现有精子的非梗阻性无精子症患者，用新鲜或冷冻睾丸精子作ICSI治疗是其唯一的治疗选择。6）受精率和怀孕率可达30-50%。用精子细胞行ICSI的结局令人失望，该技术尚在实验阶段。13、推荐方案（1）诊断性睾丸活检只在睾丸体积正常、血FSH正常的无精子症患者中进行。（2）在非梗阻性无精子症患者中，TESE获取的精子冷冻后可用于ICSI治疗。梗阻性无精子症1、定义:由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞. 2、分类 1）睾丸内梗阻：　　占梗阻性无精子症的15%，后天性因素多于先天性因素（引起睾丸网和睾丸输出管间的功能障碍），后天性因素如炎症性和外伤性梗阻，常伴有附睾和输精管的梗阻 2）附睾梗阻：　　附睾梗阻是梗阻性无精子症的最常见原因，在FSH低于正常值高限的2倍的无精子症中占30-67%。　　先天性附睾梗阻常伴有先天性双侧输精管缺如（CBAVD），这些病例中82%至少有1个纤维囊性病基因点突变，这种病常伴有附睾远端部分缺如和精囊发育不良。另一些先天性原因很罕见（附睾收集管和睾丸输出管连接障碍，附睾部分发育不良或不发育）　　先天性附睾梗阻还包括YOUNG氏综合征，梗阻的原因主要是近端的附睾管腔内纤维化所至。　　获得性附睾梗阻主要来自急性附睾炎（淋菌）和亚临床型附睾炎（如衣原体）。急慢的外伤也可导致附睾损伤。　　也可缘自外科手术梗阻，如附睾囊肿切除，附睾远端的手术操作。 3）输精管梗阻　　输精管梗阻最常见的原因是因节育而行输精管结扎术，约2-6%的患者要求输精管复通吻合术，输精管吻合术中发现5-10%因附睾管破裂导致附睾梗阻，常需行附睾输精管吻合术。输精管梗阻也可发生于疝气修补术后。　　CBAVD是最常见的先天性输精管因素，常为纤维囊性病的并发症。单侧输精管不发育或部分缺如常伴对侧精路异常者80%、肾发育不良20%。输精管远端梗阻主要因CBAVD或疝气修补手术时损伤。 4）射精管梗阻：　　射精管梗阻在梗阻性无精子症中占1-3%，主要原因有囊肿性和炎症性两种。囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿），米勒管囊肿时射精管由于被囊肿压迫而向侧面移位，尿道生殖窦囊肿与一侧或双侧的射精管相通,先天性或获得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有胀大（前后径大于15毫米）。 5）精道远端功能性梗阻　　这可能是局部神经性因素所致，由于输精管平滑肌无力或射精管的高张力，这些异常与尿流动力异常相关。尽管在青少年糖尿病或多囊肾患者中观察到这些现象，但目前尚无病理依据，精子分析结果为无精子、弱精子、严重少弱精子。 3、诊断措施 1）精液分析　　至少2次以上，间隔2-3个月，按WHO标准作精液检测。无精子症是指精液液化后标本在离心（600rpm，15M）后将小滴置400倍镜下仔细查找多个涂片没有发现精子。　　精液量小于1.5毫升、PH酸性、果糖低者首先考虑射精管梗阻或CBAVD。当精液量少时，还应作射精后尿液检查，以排除逆行射精。精液涂片中找不到精子或非成熟生精细胞，考虑精道的近端或远端的完全性梗阻。 2) 病史　　病史问卷需采用不育男性调查建议，包括询问下列病史：　　血精　　射精后疼痛　　既往或现在的尿道炎、前列腺炎　　尿路梗阻或刺激症状　　既往阴囊增大、疼痛、手术　　既往腹股沟血肿、外伤　　慢性肺部感染 3) 体检　　梗阻性无精子症的体征：A．至少一个睾丸体积大于15毫升以上（伴有生精部分功能衰竭的梗阻性无精子症的睾丸体积较小）B．附睾大而硬C．附睾或输精管结节D．输精管缺如或部分闭锁E．尿道炎体征F．前列腺异常4）性激素水平　　血FSH水平可能正常，但不能排除睾丸性无精子症（如生精阻滞），实际上有40%的原发性睾丸功能衰竭患者的血FSH水平正常，抑制素B似乎对正常生精功能有一定的预测价值。5）超声检查　　阴囊超声对有些梗阻体征的发现有帮助（如睾丸网扩张、附睾囊肿、输精管缺如），同时能排除睾丸发育不良　　对精液量少或怀疑远端梗阻的患者必须经尿道B超检查，B超探头应用高频（7.5兆赫）双切面。精囊扩大（前后径大于15mm）或成圆形，精囊区域无回声提示射精管梗阻（特别当精液量为1.5ml时）。另外一些引起梗阻性无精子症的异常如米勒管囊肿、尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿和钙化。经尿道B超下还可抽取精囊液体。　　侵袭性诊断如睾丸活检、阴囊探查、远端精道评估可用于怀疑有后天性因素造成精道梗阻的无精子症患者，但探查和复通手术同时进行仍为明智之举。6）睾丸活检　　睾丸活检能排除睾丸功能衰竭，当外科复通手术不能进行或失败时可同时作TESE，获取精子冷冻以备下周期ICSI使用7）远端精道评估　　评估远端精道时近端精道必须通畅。　　有一种技术是将0.5ml 10%的美蓝加上盐溶液注入输精管，如果溶液很容易注入，X光造影就没有必要。注入溶液用导尿管将其收回，并计数精子密度和活动力。　　可供选择的另一种方法将输精管近端在显微镜下(15倍)半切开，抽出腔内液体和生理盐水混合，置高倍镜下寻找精子，没有精子提示附睾梗阻（睾丸病理正常或轻度改变），如果有精子存在则提示远端梗阻。这些患者应予通输精管或美蓝注射，如注射很通畅则不必造影，如注射困难或不能注入，要怀疑输精管或射精管道梗阻，这两种情况时造影能明确梗阻的性质和位置，最后应将穿刺部位作显微缝合。4、治疗1）睾丸内梗阻　　因为这个水平的外科重建是不可能的，常用TESE或细针抽取睾丸精子，获取的精子应立即用于ICSI治疗或冷冻保存，TESE或细针抽吸几乎适合所有梗阻性无精子症。2）附睾梗阻　　CBAVD常用显微外科附睾精子抽吸术(MESA)获取精子，获取的精子一般用于ICSI治疗。一般来说，一次MESA获得的精子足够用于多个ICSI周期。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显微外科端端或端侧附睾输精管吻合术。　　外科重建可以是单侧或双侧，一般来说，双侧重建的通畅率和怀孕率较高。在外科手术之前，检查附睾下游是否通畅是非常必要的，手术后的随访时间为3-18个月。同时在所有显微外科手术之前和对所有不能重建手术患者，应抽吸附睾精子冷冻保存用于ICSI治疗（重建失败后）。　　显微外科复通率在60-87%，累计怀孕率在10-43%。复通成功率受术前情况和术中发现有关，伴发睾丸病理异常，附睾小管液中未见精子、附睾广泛纤维化等患者的复通成功率较低。　　在附睾的不同解剖水平发现活的或是死的精子似乎与复通率无关，但附睾头部和体部可移动的附睾复通率和怀孕率明显下降。在自然周期中精子必须通过部分附睾成熟后才能与卵子结合受精。伴有B超精囊或前列腺异常者结果较差。　　从出生率来看，因输精管结扎引起的附睾梗阻优于附睾输精管吻合，成功率较高，比MESA作ICSI更经济。3）近端输精管梗阻　　输精管切除后的近端梗阻需要显微外科输精管切除复通，输精管输精管吻合术只能用于少数患者，当术中的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在，特别当近端输精管液中有牙膏样“toothpaste”粘稠液出现时，应行输精管附睾吻合术。4）远端输精管梗阻　　儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子]或TESE、MESA用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧作输精管输精管吻合术或输精管附睾吻合术。在过的十年中将储精囊固定在附睾或近端输精管作为一手术方法，但收效甚微，现在不提倡再使用该手术。5）射精管梗阻　　射精管梗阻的治疗因病因而定，大范围的炎症梗阻、一侧或双侧的射精管于中轴线前列腺囊肿相通，应行经尿道射精管切除术（TURED），切除术可能会切除部分精埠，有些中轴线前列腺囊肿应予囊肿切开或去顶，TURS可能使这过程更安全。如果同时还是诊断过程，注射美蓝有利分辨出口。TURED的并发症包括由于膀胱颈部损伤引起的逆行射精，尿液返流至精囊、输精管（引起精子活动力下降、精液酸性PH、附睾炎）。选择TURED还是TESE、MESA、近端输精管精子抽吸、精囊精子抽吸或直接B超引导穿刺囊肿精子抽吸尚未定论。5、结论1）血内分泌和睾丸体积正常的无精子症或严重少精子症应考虑精道的梗阻2）外科重建的结果取决于梗阻的原因和位置、外科医师的专业水平，常规的手术有输精管输精管吻合术、输精管附睾吻合术和TURED术。3）科取精术有MESA、TESE和睾丸细针穿刺精子抽吸术（TEFNA），这些方法获取的组织应予冷冻保存。6、推荐方案1）附睾性梗阻引起的无精子症作阴囊探查同时用MESA方法，获取精子作冷冻保存，并同时作显微外科精道重建。2）轴线前列腺囊肿所致的射精管梗阻应行T经尿道射精管口切开术（TUEED）治疗。精索静脉曲张1、简介　　精索静脉曲张是一种常见的影响男科的疾病：伴同侧睾丸生长发育障碍、疼痛和不适的感觉、并可引起不育2、分类　　下面是对临床有实践价值的精索静脉曲张的分类方法。1)亚临床型：休息或Valsaval动作后没有摸到或看到精索静脉曲张，但多普勒检测到精索静脉血有返流。2)1级：只有在Valsaval动作后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。3)2级：休息时能摸到，但看不到。4)3级：休息时能摸到和看到。3、诊断　　WHO对精索静脉曲张的诊断已有明确的定义，其诊断过程与分类，均需遵循已接受的标准。　　精索静脉曲张可由临床检查证实或由超声多谱勒发现，在那些进行逆行或顺行硬化、栓塞治疗的中心，诊断还可以由X-射线证实。4、基础知识1）精索静脉曲张作为一种生理性异常存在于2-22%成人男性，是不育男性的常见病，导致其中25%男性的精液异常，2）2-10%的精索静脉曲张患者有疼痛、不适感，治疗后能减轻症状。目前尚缺乏该类结果的研究报道。但大多数泌尿外科医生接受这种“不适”作为一种确实的症状。3）精索静脉曲张与男性生育力降低的确切关系尚不清楚，但WHO资料明确提示精索静脉曲张与异常精液、睾丸体积减少和雷氏细胞功能降低有关。4）2个前瞻性随机性研究表明接受治疗的精曲青少年与不治疗者相比同侧和对侧睾丸体积增大；一组随访性研究显示有睾丸发育阻滞男孩的睾丸体积测量与精索静脉曲张发展基本一致，治疗后睾丸体积百分比增大。5）一系列研究提示有内分泌改变的精曲患者治疗后可能效果较好6）5个前瞻性随机性关于精索静脉曲张治疗的研究给出矛盾的结果，大部分认为治疗是有效的。一个涉及10个中心的随机性研究，对象为精曲II或III的患者，同时精液参数为中度少精症（5-20 X10），对这些患者进行立即治疗比1年后治疗者每周期怀孕率明显提高。但另有5个研究表明结果并无改善。7）一个前瞻性随机性关于亚临床型精索静脉曲张治疗研究显示治疗后怀孕率并无改善。8）WHO一组大样本不育研究显示双方都存在降低生育因素的夫妇要比普通人群中发病率要高，这也提示像精索静脉曲张一样的次要因素只有在女方也同时有生育力降低时才表现出来。5、治疗　　有几种治疗方式可选择（见表6），干预的方法主要根据治疗医师的经验。虽然腹腔镜下精索静脉结扎术是可行的，但治疗费用较昂贵。　　　　表6：精索静脉曲张不同治疗方法的复发率和并发症　　治疗复发率/持续率　　并发症顺行硬化疗法　　9% 　并发症0.3-2.2%，睾丸萎缩　　　　　　附睾炎，阴囊血肿，左侧红斑逆行硬化疗法　　9.8% 　　造影剂的副反应，侧腹痛，血管穿孔　　　　　　持续性血栓性静脉炎逆行栓塞疗法　3.8-10% 　　　血栓性静脉炎所致的疼痛，出血，血肿　　　　　　　　　感染，静脉穿孔，阴囊水肿，放射线并发症　　　　　　　　　造影剂的副反应，栓塞剂的移位和误置　　　　　　　　后腹膜血肿、纤维化、输尿管梗阻开放手术阴囊切口　　　　　　　睾丸萎缩，动脉损伤伴有血流阻断睾丸坏疽风险腹股沟切口　13.3% 　　遗漏睾丸静脉分支可能高位结扎　　29% 　　　5-10%阴囊水肿发病率显微外科　　0.8~4% 　术后阴囊水肿、动脉损伤、阴囊血肿腹腔镜　　3-7% 　　　睾丸动脉和淋巴管的损伤，肠管、血管　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　和神经，肺栓塞，腹膜炎，出血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　右肩术后疼痛（气腹导致横膈紧张）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阴囊积气，创口感染6、结论　　当前的资料支持以下的假说：精索静脉曲张会导致某些患者从青春期开始睾丸功能进行性损害，生育力降低，但是，只有在其配偶的生育力也下降的情况下，这种损害才会显现出来。　　尽管对青少年精索静脉曲张进行治疗可能有效，但有很明显的过度治疗风险，正在研究的资料将在这方面提供更详细的信息。　　随机研究和对照资料分析研究显示精索静脉结扎术没有明显提高怀孕率7、重点推荐　　系列临床检查提示出现进行性睾丸功能衰竭的青少年精索静脉曲张应治疗　　没有证据显示对没有同侧睾丸萎缩和内分泌异常的青少年进行精索静脉曲张治疗有任何益处，这种情况一般不推荐治疗除非临床试验需要。　　临床随机资料分析研究表明成人精索静脉曲张结扎对生育没有改善，一般对不育患者不进行精索静脉结扎术，除非对该患者的一些不确定治疗好处进行充分讨论。　　　　　性腺机能低下1、简介　　男性性腺功能低下通常存在雄激素缺乏的症状.在有些低促性腺激素性腺功能低下的病例，引起的不育是可治疗的[1]。　　　　表7：男性性腺功能低下类型，改自Nieschlag et　al 　　　下丘脑-垂体源性性腺功能低下（继发性性腺功能低下）　　　特发性促性腺激素性腺功能低下（包括Kallmann‘s综合症）　　青春期发育迟缓　　高泌乳素血症　　药物/代谢合成类固醇　　　高促性腺激素性腺功能低下（=睾丸功能不足）　　无睾症　　先天性因素（睾丸发育不良）　　后天因素（睾丸外伤、扭转、肿瘤、外科手术）　　下降不良睾丸　　克氏征　　其他染色体改变　　生精细胞不发育　　完全性和局灶生精细胞不发育（SCOS）（先天或后天：隐睾、射线、细胞毒药物）　　生精阻滞　　炎症后（睾丸炎）　　外源性因素（药物、毒物、射线、热）　　系统性疾病（肝硬化、肾衰竭）　　睾丸肿瘤　　精索精脉曲张　　损伤精索血管的外科手术　　特发性　　　靶器官雄激素抵抗　　睾丸女性化　　Reifenstein‘s综合症2、低促性腺激素性腺功能低下　　原发性低促性腺激素性腺功能低下由下丘脑或垂体疾病引起。激素调节障碍容易检测[3]。内分泌缺乏导致生精功能缺乏，LH、FSH分泌减少导致睾酮分泌缺乏。　　该疾病的治疗可选择HCG，或根据睾丸体积的大小选用HCG加HMG治疗。　　如果低促性腺激素性腺功能低下是下丘脑源性，用GnRH脉冲泵治疗1年能有效刺激生精功能。一旦妻子怀孕，病人可改用睾酮替代。　　继发性低促性腺激素性腺功能低下可由药物、激素和类固醇合成代谢障碍等引起。3、高促性腺激素性腺功能低下　　与高促性腺激素性腺功能低下相关的疾病在年轻人中主要是睾丸损伤和睾丸缺失(如双侧睾丸癌术后)。最近还认识到因IVF/ICSI获取精子而做过度的睾丸活检可能也引起性腺功能低下。克氏征男性伴有自发性性腺功能低下的风险随年龄的增加而增加。　　高促性腺激素性腺功能低下可能在老年人、勃起功能障碍的患者中自发出现，或发生在LHRH治疗后、前列腺癌外科去势术后。所有这些疾病对不育男性没有显著临床意义。性腺功能低下还可能与骨质疏松有关。　　高促性腺激素性腺功能低下的实验室诊断基于血清睾酮的下降和LH水平的增加。另外也建议做血泌乳素检测。　　补充睾酮只适用于睾酮水平一直低于正常水平（〈12nmol/L=300ug/dl〉的患者。临床上可注射、口服或经皮肤给睾酮制剂。最佳的方法是一次给药后血清睾酮的浓度能尽可能维持在生理浓度范围内。4、结论　　一般建议原发性或继发性性腺功能低下患者接受睾酮替代疗法。5、推荐方案　　低促性腺激素性腺功能低下的患者接受有效的药物治疗有达到怀孕的可能。　　　　　　隐　睾 1、前言　　隐睾在男性生殖器先天性异常中发病率最高，占出生婴儿的2-5%，在3个月后自发减少到1-2%。将近20%的未下降睾丸或触摸不到的睾丸可能位于腹腔内。　　隐睾的病因是多因素的，内分泌调节异常或和多基因缺失可能是主要原因。一个睾丸的正常下降需要正常的下丘脑-垂体-性腺轴。尽管大多数患睾丸下降不良的男孩在出生后没有表现出内分泌异常，但在怀孕早期内分泌的失调可能影响性腺发育和正常睾丸下降。假如隐睾是睾丸发育不良产生的结果，可能在怀孕早期因环境或基因的影响导致性腺发育的紊乱。睾丸发育不良综合症还能导致睾丸下降不良、生育力降低和恶性肿瘤风险增加。 2、隐睾发病率　　高加索人种隐睾的发病率比非洲人、美国人高3倍，早产儿隐睾的发病率明显高于足月产儿。英国伦敦一个研究显示：在3000例新生儿中，体重大于2500克的男孩隐睾发生率为2.7%，而在体重小于2500克的早产男孩中隐睾的发生率为21%。3个月后，大部分患儿发生自发性睾丸下降，发病率分别减至0.9%和1.7%。 3、睾丸的下降和下降不良　　在经“腹腔下降”发育过程中，引带和生殖腹股沟韧带的发育起了重要作用。另外抗米勒氏激素也调节睾丸的经腹腔下降。在老鼠中引带的诱导依靠基因insl3，这个基因表达在雷氏细胞上，它的靶删除导致双侧隐睾伴有游走性睾丸和生殖管道。另外还有一些基因家族如HOX基因、GREAT基因对生殖器官的发育起重要作用，可能与睾丸下降不良有关。 4、睾丸下降的激素控制　　睾丸下降不良主要有两种激素因素影响：性腺功能低下和雄激素不敏感。另外，妊娠期过高的雌激素环境也可能导致男性生殖器异常的发病率增加。有些杀虫剂和化肥可作为激素调节剂有雌激素样作用（外雌激素）。有雌激素和抗雄激素作用的化学物通过间接或直接毒性影响可能引起尿道下裂、隐睾、精子密度减少、睾丸肿瘤机会增多（动物模型）]。 5、下降不良睾丸的病理生理 1）生殖细胞的退化　　在出生的第一年下降不良睾丸内的生殖细胞退化已经很明显，其退化改变随睾丸位置的不同而不同]。在第二年生殖细胞的数目开始明显减少，大约有10~45%患者睾丸内的生殖细胞完全丧失。所以，对这些患者特别是双侧隐睾者应及早治疗以保护生精功能。外科手术治疗最有效，能直接将睾丸下降至阴囊位置；可考虑用激素如HCG或GnRH激动剂等治疗，特别对睾丸位于阴囊根部的患者。 2）与不育的相关性　　有隐睾史的男性其精液参数一般不正常，约有2-9%的不育患者有隐睾史。在3岁前行外科手术治疗患者其精液质量较好。但是，有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率（89.7%）与无隐睾史男性子代的隐睾发生率(93.7%)相似；同样，单侧隐睾者的手术年龄、术前睾丸位置和大小似乎对子代不产生影响。在双侧隐睾患者中少精子症占31%，无精子症占42%。在双侧隐睾患者中能做父亲者只占35%－53%。 3）生殖细胞肿瘤　　隐睾有发生睾丸肿瘤的风险，与睾丸微石症和睾丸原位癌有关。在约5~10%的睾丸癌患者中有隐睾史。生殖细胞肿瘤的风险比普通人群高出3.6~7.4倍，2~6%的隐睾患者将发生睾丸肿瘤。 6、不下降睾丸的治疗 1）激素治疗　　根据对HCG、GnRH的作用和副作用的随机性、对照性的研究报道，其治疗成功率有较大差异。在所有的随机性研究中GnRH、HCG及安慰剂的相关指数分别为21%、19%、4%。根据Pyorala等1958年至1990年出版的33个研究资料分析表明，低位睾丸（阴囊前和阴囊根部）的治疗成功率最高，不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。　　目前对阴囊根部的患者予每星期注射1次HCG，1-3岁的剂量为1500IU，4-6岁为3000IU，6-15岁为5000IU，治疗12-18个月。对双侧不能触及睾丸的患者需做HCG刺激试验，睾酮水平的上升证实睾丸的存在。抑制素B由睾丸内的支持细胞产生，是检测孩子睾丸功能的良好指标。目前激素治疗较安全，只有极少的副作用，早期副作用包括阴茎的发育、生殖区域疼痛、注射部位疼痛和心理改变。 2）外科治疗　　在不下降睾丸外科手术治疗的成功率为70-90%。当精索或血管太短而不能固定在阴囊位置时，可做阶段性的隐睾下降固定术（Fowler-Stephensou法）。手术方法有开放手术、腹腔镜和微创手术。　　开放手术还可能发现性腺的缺失，在睾丸不能触及患者中占16-59%。不能触及的睾丸可能会畸变。对单侧隐睾者考虑发展为恶性肿瘤的风险应做睾丸切除。睾丸下降固定术后，血管损伤是最严重的并发症，可引起睾丸萎缩，约占1-2%。在不能触及睾丸而血管蒂足够到达阴囊的患者中术前睾丸萎缩的比例为12%，阶段性隐睾下降固定术后的睾丸萎缩率为40%。 7、结论　　隐睾为多因素所至，可能在怀孕早期由遗传和内分泌异常造成　　隐睾通常与睾丸发育不良、高不育风险和生殖细胞肿瘤风险有关　　早期外科干预可能阻止生殖细胞的丢失　　有单侧隐睾史男性子代的隐睾发生率与无隐睾史男性子代的隐睾发生率相似　　双侧隐睾患者中能做父亲的机会明显减少 8、推荐方案　　激素治疗对阴囊前和阴囊根部的隐睾较有效，不能触及的睾丸很少能通过激素治疗而下降。　　3岁前进行隐睾治疗有利于保存生育潜力，特别对双侧隐睾者。特发性男性不育很多不育男性存在特发性少、弱、畸形精子症，占40-75%，对这些患者进行药物治疗尚需商讨。 1、经验治疗被经验性使用的药物很多（表8），但这些经验方法几乎没什么科学依据[1]，所有的治疗试验分析给予重新评估，只有随机性对照性的试验和以怀孕为结局的研究才有分析价值。在FSH和抑制素B正常的特发性少精子症患者用重组FSH可能提高生精功能，这将是一个有争议的选择。很有必要进行更多的研究。表8：特发性少、弱、畸形精子症的经验治疗治疗方法 EAU推荐激素GnRH 矛盾结果无对照性试验不推荐HCG/HMG 无效不推荐FSH 无效需更多研究雄激素无效不推荐抗雌激素（克罗米芬、可能有效托莫西芬、十一酸睾酮使用时注意副作用非激素激肽增强药疗效未证实只用于临床试验溴隐停无效不推荐抗氧化剂可能对部分患者有益只用于临床试验乳腺细胞阻滞剂部分效果需进一步评估只用于临床试验a阻滞剂无效不推荐皮质类固醇无效具高水平抗精子抗体治疗的患者应进入辅助生殖技术镁补充疗效未证实不推荐2、推荐方案男性不育的药物治疗只建议用于低促性腺激素性腺功能低下患者药物治疗特发性男性不育通常无效任何不育治疗方法的疗效评估须除去自发性怀孕的可能性托莫西芬和十一酸睾酮似乎有选择提高一些特发性少精子症的自然怀孕率　　男性附属性腺感染1、简介男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠治的病因之一。本文按照WHO指南将尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。可是，目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子质量有负面影响。 2、尿道炎性接触感染的尿道炎病原体有多种，最常见的有衣原体、支原体和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有过敏反应、外伤和各种操作刺激。尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析，若尿道涂片发现每高倍视野（1000倍）超过4个粒细胞，或3ml初始尿沉渣涂片检查每高倍视野（400倍）超过15个粒细胞即能确诊。尿道炎时，对患者生育力的检查是不准确的，因为前尿道内充满了炎性物质使得精液分析结果受到干扰。由于来自尿道内炎性物质对精液的污染，使得尿道炎对精液质量和生育力的影响还不明确。性传播微生物是否对精子功能有损害还有争论，但它可以引起尿道狭窄或后尿道精阜处病变导致梗阻，引起射精障碍，从而会损害男性生育力。性传播疾病的治疗可按照美国亚特兰大疾病控制和预防中心制定的指南进行。大多数患者在诊断时病原体并不明确，治疗是凭经验性的。可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素，这些治疗对淋球菌和支原体/衣原体均有效。 3、前列腺炎前列腺炎是50岁以下男性最常见的泌尿科疾病，以往将前列腺炎分为4大类：－急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿；－慢性细菌性前列腺炎；－非细菌性前列腺炎；－前列腺痛。 1）分类为了更好地定义和理解前列腺炎，美国国家糖尿病、消化及肾病研究院（NIDDK）推出了一种新的前列腺炎分类方法（表9）。　　　　　　　　　　　　　表9 NIDDK新前列腺炎分类标准类别（新）描述І 急性细菌性前列腺炎急性前列腺感染Ⅱ慢性细菌性前列腺炎前列腺的反复感染Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎无感染证据的盆腔疼痛综合征ⅢA炎性精液、EPS、按摩后尿液有WBCⅢB非炎性精液、EPS、按摩后尿液无WBCⅣ无症状前列腺炎无主观症状，因前列腺活检发现有炎症或在检查其它疾病时发现EPS或精液中有WBC 4、睾丸炎　　睾丸发炎时，曲细精管内外充满着白细胞及其分泌物，导致小管硬化。炎症会引起疼痛和肿胀。慢性的曲细精管炎症会导致精子生成损害，从而使得精子的数量和质量都会下降。　　一般认为睾丸炎可能是引起生精阻滞的重要原因之一，但它是可逆性的。睾丸炎会导致睾丸萎缩。 1）诊断　　患有附睾睾丸炎的患者通常会有单侧的阴囊疼痛，诊断主要依靠病史和触诊。超声检查会发现睾丸肿胀、增大，它的超声特征可以排除其它疾病。精液分析包括白细胞分析会提示持续的炎症反应，大多数患者，尤其是急性附睾睾丸炎患者，精子计数和精子前向运动力会暂时下降，梗阻性无精子症是较罕见的并发症。腮腺炎并发的睾丸炎可能会引起双侧睾丸萎缩，从而导致睾丸性的无精子症。但发生肉芽肿性睾丸炎时，会出现精子结合自身抗体。 2）治疗　　目前只针对急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎制定了标准化的治疗方案（表10），有几种方案被认为可以改善炎症病变。遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、非甾体止痛药如二氯芬酸、消炎痛和乙酰水杨酸等对男性生殖系统影响的评价。对于应用促性腺激素释放激素（GnRH）预防炎症对精子生成的损害还有待于进一步的临床实验证实。有报道证实，应用干扰素α－2b可以预防腮腺炎并发睾丸炎所导致的睾丸萎缩和无精子症。在治疗特发性的肉芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸。表10附睾睾丸炎的治疗状况治疗急性细菌性附睾睾丸炎淋球菌性四环素类药物沙眼衣原体四环素类药物大肠杆菌氟喹诺酮腮腺炎并发睾丸炎干扰素α－2b非特异性的慢性附睾睾丸炎甾体和非甾体类止痛药肉芽肿性（特发性）睾丸炎切除患侧睾丸特异性的睾丸炎根据相应疾病治疗 5、附睾炎　　附睾炎通常会引起单侧、起病急剧的疼痛和肿胀，在大多数病例会同时影响到睾丸，称为附睾睾丸炎。在性活动活跃的35岁以下年轻患者，引起附睾炎的最常见病菌为沙眼衣原体或淋球菌。通过性接触传播的附睾炎通常会伴有尿道炎。非性接触传播的附睾炎通常与尿路感染有关，这类附睾炎多发生在35岁以上患者，他们最近有过尿道器械操作或尿道手术，或者有尿道畸形。 1)诊断在急性附睾炎，炎症和肿胀通常开始于附睾尾部，然后向附睾其它部位和睾丸扩散。虽然通过性接触传播的附睾炎都会有冶游史，但它距离发病有的可能长达数月。附睾炎的致病菌可以通过尿道涂片和中段尿的革兰氏染色检查确定，淋病患者的尿道涂片会发现细胞内革兰氏阴性双球菌。尿道涂片中只有白细胞通常是非淋球菌尿道炎的表现，这些患者中约三分之二可分离出衣原体。　　精液分析：精液分析包括白细胞分析可能会提示炎症的持续存在，大多数患者的精子数目和前向运动力会暂时下降，这可能与同侧并发的睾丸炎导致精子质量的损害有关。（表11）　　　　　　　　　　　　　表11急性附睾炎对精液参数的影响作者不良反应密度活力形态注释Ludwig和Haselberger ＋＋＋ 22例患者中有19例为脓精症 Berger等＋Weidner等＋＋＋ 70例患者中有3例为无精症Haidl ＋慢性感染；巨噬细胞增多Cooper等附睾标志物降低：α－糖苷酶，左卡尼丁双侧附睾炎处理不当会产生附睾管狭窄、精子数量减少、甚至无精子症，目前对于附睾炎所导致的无精子症有多少还不明确。 2）治疗在培养结果出来之前就可以应用抗生素，附睾炎的治疗可以达到以下结果：－感染微生物的清除；－症状和体征的改善；－预防扩散；－减少不育或慢性疼痛等并发症。明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。 6、结论尿道炎和前列腺炎并不总是会导致生育力降低或不育，在大多数患者，一般的精液分析并不反映附属性腺感染和精子质量下降有明确的联系。另外，抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。 7、推荐方案――急性尿道炎的大多数患者在诊断时病因并不明确，这时可以根据经验用药，可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素。该治疗对淋球菌和支原体或衣原体均有效。――只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。――虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。――明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。　内分泌紊乱1、简介　　在大多数动物，生殖功能都受到内分泌系统的调控。环境中的化学品可以模拟或阻断体内激素作用，从而干扰内分泌系统的平衡。　　近年来，有关环境中干扰人类和野生动物内分泌系统的潜在物质越来越受到关注。目前最受重视的是可以模拟雌激素、干扰人正常内分泌功能的物质。在野生动物，已经被证实环境中的污染物，尤其是干扰内分泌系统的混合物，对生殖有明显的损害。　　据推测，近年来男性生殖系统疾病如睾丸癌、隐睾、尿道下裂等发病率的增加可能与胎儿期过多地暴露于雌激素有关。胎儿期暴露于雌激素或雌激素样的复合物可导致睾丸发育不全、易患隐睾、男性不育和睾丸肿瘤。对于环境中的雌激素是否会导致男性生殖能力还有争论。暴露于这些破坏内分泌系统化合物的主要途径就是饮食，尤其是牛奶和其他一些牛奶制品、鱼、肉、水果和蔬菜。问题的关键是这些破坏内分泌系统化合物是否已达到损害男性生殖系统的浓度。近年来，有人提出精子质量差、隐睾、尿道下裂和睾丸癌都是一种被称为睾丸发育不良综合征（TDS）的症状群。TDS可能由遗传因素或环境因素或两者都有造成。尽管症状在出生后才表现，但病因可能在胎儿期已经形成。TDS可能影响支持细胞功能，进而损害生殖细胞分化，最终导致精子质量下降、原位癌和睾丸癌。1992年，Carlsen等在分析1938～1990年期间的精子质量后发现，精子密度和精液体积显著下降，而与之相伴随的是隐睾、尿道下裂和睾丸癌发病率显著上升。该研究促使了多位学者去分析各自收集的有关精子质量的数据，Auger和Irvine等的研究亦证实了精子密度和活动精子总数下降。但也有研究认为在过去的20～50年人类精子的质量并无明显下降。多种因素可能会影响到精子分析结果（表12），也说明了为什么会有不同的研究结果。此外，报道提出的精子密度下降与男性生育力并没有明显下降不相符合。　　　　　　　　　　表12　可能影响精液分析结果的因素总结精液分析的方法　　　　　　　　　　　　缺乏精液收集的标准化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　缺乏实验程序的标准化混杂因素　　　　　　　　　　　　　　　季节对样本采集的影响生活方式职业疾病服药压力年龄疾病倾向　　　　　　　　　　　　　　体重增加导致的精索静脉曲张发病率升高生活方式改变环境变化职业活动改变一年之中精液的波动　　　　　　　　　季节对精液质量的影响地理因素影响　　　　　　　　　　　　　种族　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生育状况研究群体的影响　　　　　　　　　　　到生殖诊所就诊患者构成的改变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生活地点的影响人们暴露于环境中化合物的主要途径为饮食、空气和水的污染、家庭和工作环境的污染。然而，所有证实雌激素化合物对生殖功能有害的证据都是来自于野生动物的研究。 2、推荐方案　　将来的研究应聚焦于环境因素引起内分泌紊乱和睾丸发育不良综合征的机理。射精障碍 1、定义射精障碍并不常见，但它是男性不育的主要病因之一。它由多种不同的射精异常组成，可以是器质性的，也可以是功能性的。 2、分类和病因 1）不射精不射精是指不管逆行还是顺行射精都完全缺乏，它是由于精液由精囊、前列腺和射精管进入尿道障碍所致。不射精症患者通常仍存在高潮感觉，少数情况下（例如不完全性脊髓损伤），高潮感觉可能会降低。真性不射精通常与中枢或外周神经系统功能障碍或应用药物有关（表13）。　　　　　　　　　　　表13　不射精病因神经性原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　药物性原因脊髓损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗高血压药物马尾病变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗精神病药腹膜后淋巴结切除术　　　　　　　　　　　　　　抗抑郁药主动脉髂动脉或蹄铁肾手术　　　　　　　　　　　　酗酒结肠直肠手术　　　　　　　　　　　　　多发性硬化症　　　　　　　　　　　　　帕金森氏病自主神经病变（糖尿病） 2）性快当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

杜鹏

高泌乳素血症诊疗共识

高泌乳素血症是血内泌乳素水平高于正常值的一种临床状态，可由多种疾病或生理状态造成，而不能认为单是一种疾病诊断。因为泌乳素是一种应激激素，生理状态下可以升高；而许多病理状态和药物也可导致泌乳素高于正常如甲状腺功能低减和精神疾病的药物治疗等。临床中应首先确认高泌乳素血症的存在，然后对众多的病因进行鉴别，确认为垂体泌乳素瘤引起或特发性高泌乳素血症，对有临床需要的患者加以治疗。哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科王雪峰从2006年6月起，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、中华医学会内分泌学分会和中华医学会神经外科学分会的各位专家，并会同影像学、男性学、放射治疗学等各位学者，组成《高泌乳素血症诊疗共识》编写组，进行了多次研讨会，共同回顾高泌乳素血症的最新研究和临床经验，对高泌乳素血症的诊断和治疗提出指导性意见，达成本共识。这一共识整合了相关学科临床专家对高泌乳素血症的诊治认识，总结了因技术因素（如诊断影像学，神经外科手术等）的进步对诊断的影响，规范了药物治疗、手术治疗以及其他治疗方法的不同适应证，明确了孕前、孕期和孕后溴隐亭的应用原则，以对妇产科医师提供临床实践指导。前言上世纪20年代生理学家正式命名了泌乳素（催乳素、Prolactin，PRL）。1971年首次用放射免疫方法检测到人血清中存在PRL，不久成功地进行了人PRL的分离、鉴定、分子测序和基因定位。30多年来随着检测技术的提高和临床新技术的应用，对高PRL血症的基础和临床进行了深入研究，明确了临床高PRL血症最重要的原因是垂体泌乳素分泌腺瘤（垂体PRL腺瘤）。目前对高PRL血症和垂体PRL腺瘤的诊断和治疗已积累了丰富的经验。1969年起对多巴胺激动剂溴隐亭（Bromocriptine）进行临床研究，1973年正式上市，发现对高PRL血症有较好的疗效，使70%~90%的垂体PRL腺瘤患者血清PRL水平下降、抑制泌乳、缩小肿瘤、恢复月经和生育。这是垂体腺瘤治疗史上划时代的进步。随后一些疗效更佳的具有高效、长效和不良反应更小特点的新型多巴胺激动剂相继问世。越来越多的垂体PRL腺瘤被采用多巴胺激动剂治疗，垂体腺瘤传统的外科手术治疗和放射治疗在PRL腺瘤的治疗上逐渐减少。然而，随着经蝶窦途径垂体腺瘤切除术的推广、神经导航和三维立体定向等技术的运用，垂体PRL腺瘤外科手术的治愈率、安全性也得到了显著提高，手术并发症和术后垂体功能损伤也在减少。同时，垂体PRL腺瘤的放射治疗也有了长足的进步，涌现出了X-刀、γ-刀、质子刀等治疗技术以及立体定向放射外科治疗方法等，这些技术和方法较传统治疗照射范围小、疗效出现块、对周围组织损伤小、垂体功能低减发生率低。因此，在可供选择的治疗方法多样化的同时，轻度高PRL血症是否需要治疗、PRL大腺瘤的治疗选择、要求生育和无生育要求的高PRL血症妇女的治疗、PRL腺瘤妇女妊娠的合理处置、男性PRL大腺瘤的诊治、PRL腺瘤患者的长期治疗和随诊等问题均逐渐凸现，如何使PRL腺瘤患者得到合理规范的治疗已被摆到了议事日程。本共识旨在综合国内相关领域专家的诊治经验和意见，同时参考国内外最新文献资料，规范PRL腺瘤和高PRL血症的诊治，让患者和临床工作者分享PRL诊治的最新成果和经验，提高我国PRL腺瘤、高PRL血症的诊治水平。概述泌乳素的生理学泌乳素的分泌和调节泌乳素（PRL）由垂体前叶的PRL细胞合成和分泌。其合成与分泌受下丘脑多巴胺能途径的调节，多巴胺作用于PRL细胞表面的多巴胺D2受体，抑制PRL的生成与分泌。任何减少多巴胺对PRL细胞上多巴胺D2受体作用的生理性及病理性过程，都会导致血清PRL水平升高。高PRL血症时，多巴胺受体激动剂会逆转这一过程。PRL的生理功能PRL的生理作用极为广泛复杂。在人类，主要是促进乳腺分泌组织的发育和生长，启动和维持泌乳、使乳腺细胞合成蛋白增多。PRL可影响性腺功能，在男性PRL可增强Leydig细胞合成睾酮，在睾酮存在下PRL可促进前列腺及精囊生长；但慢性高PRL血症却可导致性功能低下、精子发生减少，而出现阳痿和男性不育。在女性，卵泡发育过程中卵泡液中PRL水平变化明显；但高PRL血症不仅对下丘脑GnRH及垂体FSH、LH的脉冲式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黄体酮及雌激素，导致卵泡发育及排卵障碍，临床上表现为月经紊乱或闭经。另外，PRL和自身免疫相关。人类B、T淋巴细胞、脾细胞和NK细胞均有PRL受体，PRL与受体结合调节细胞功能。PRL在渗透压调节上也有重要作用。PRL在生理情况下的变化昼夜变化PRL的分泌有昼夜节律，入睡后逐渐升高，早晨睡醒前可达到24小时峰值，睡醒后迅速下降，上午10点至下午2点降至一天中谷值。年龄和性别的变化由于母体雌激素的影响，刚出生的婴儿血清PRL水平高达100μg/L左右，之后逐渐下降，到三个月龄时降至正常水平。PRL水平在青春期轻度上升至成人水平。成年女性的血PRL水平始终比同龄男性高。妇女绝经后的18个月内，体内的PRL水平逐渐下降50%，但接受雌激素补充治疗的妇女下降较缓慢。在高PRL血症的妇女中，应用雌激素替代疗法不引起PRL水平的改变。老年男性与年轻人相比，平均血清PRL水平约下降50%。月经周期中的变化PRL水平随月经周期变化不明显，一些妇女在月经周期的中期PRL水平升高，而在卵泡期水平降低。排卵期的PRL轻度升高可能引起某些妇女不孕。妊娠期的变化妊娠期间雌激素水平升高刺激垂体PRL细胞增殖和肥大，导致垂体增大及PRL分泌增多。在妊娠末期血清PRL水平可上升10倍，超过200μg/L。分娩后增大的垂体恢复正常大小，血清PRL水平下降。正常生理情况下，PRL分泌细胞占腺垂体细胞的15%~20%，妊娠末期可增加到70%。产后泌乳过程中的变化若不哺乳，产后4周血清PRL水平降至正常。哺乳时乳头吸吮可触发垂体PRL快速释放，产后4～6周内授乳妇女基础血清PRL水平持续升高。此后4到12周基础PRL水平逐渐降至正常，随着每次哺乳发生的PRL升高幅度逐渐减小。产后3到6个月基础和哺乳刺激情况下PRL水平的下降主要是由于添加辅食导致的授乳减少。如果坚持严格授乳，基础PRL水平会持续升高，并有产后闭经。在健康的妇女，非授乳状态下刺激乳房也可以导致PRL水平上升。应激导致PRL的变化应激（如情绪紧张、寒冷、运动等）时垂体释放的应激激素包括：PRL、促肾上腺皮质激素（ACTH）和生长激素（GH）。应激可以使得PRL水平升高数倍，通常持续时间不到1小时。高泌乳素血症的定义各种原因引起外周血清PRL水平持续高于正常值的状态称为高PRL血症。正常育龄妇女PRL水平不超过25μg/L~30μg/L（各实验室有自己的正常值）。规范的血标本采集和准确可靠的实验室测定对判断是否为高PRL血症至关重要，尤其是PRL水平轻度升高时，需要重复测定确诊。血泌乳素的实验室测定规范由于高PRL血症的诊断是以血清PRL测定值为基础的，因而首先需要准确可靠的实验室技术。由于不同实验室使用的方法及试剂盒的差异可能会有检测值上较大的不同，这一点无论应用放射免疫技术还是目前更广泛使用的固相、夹心法化学发光免疫量度检测(solid-phase,two-sidechemoluminescentimmunometricassay)均存在。用于检测的血清样本必须确定离心前完全充分凝集以去除纤维蛋白的干扰，并宜用超速离心去除血脂。每个实验室均应具有严格的质控以最大限度地提高血清PRL测定的可靠性，并应建立由本实验室的正常值范围及参考试剂盒提供的参数提出的本实验室界定血清高PRL的标准。此外由于血清PRL水平受其脉冲式分泌及昼夜醒睡的影响，采血应在一日最低谷的时相，即上午10~11时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激情况可导致PRL水平升高数倍，但持续不超过一小时，因而采血前应嘱安静一小时。高泌乳素血症的流行病学高PRL血症是年轻女性常见的下丘脑－垂体轴内分泌紊乱。不同检测人群高PRL血症的发生率不尽相同。在未经选择的正常人群中，约0.4%有高PRL血症；在计划生育门诊人群中，高PRL血症的发生率为5%。在单纯性闭经患者中，约15%存在高PRL血症。而在闭经伴有溢乳的患者中，则高PRL血症达70%。15%的无排卵妇女同时有高PRL血症，43%无排卵伴有溢乳者存在高PRL症。约3%~10%无排卵的多囊卵巢综合征患者有高PRL血症。有关高PRL血症在不孕不育症患者中发生率的报告很少。垂体腺瘤占所有颅内肿瘤的10~15%。PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理性高PRL血症最常见的原因。PRL腺瘤多为良性肿瘤，依照大小可分为微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（>10mm）。总体来说，PRL腺瘤的年发病率约为6~10/百万，患病率约为60~100/百万。最近的研究表明，PRL腺瘤的患病率可能远不止此，要在此基础上增加3~5倍。高泌乳素血症的原因高PRL血症的原因可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性四类。生理性高泌乳素血症很多生理因素会影响血清PRL水平，血清PRL水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化。许多日常活动如体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应激刺激、性交以及各种生理现象如卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激、新生儿期等，均可导致PRL水平暂时性升高，但升高幅度不会太大，持续时间不会太长，也不会引起有关病理症状。药物性高泌乳素血症许多药物可引起高PRL血症，这些药物大多数是由于拮抗下丘脑PRL释放抑制因子（PIF，多巴胺是典型的内源性PIF）或增强兴奋PRL释放因子（PRF）而引起的，少数药物可能对PRL细胞也有直接影响。常见的可能引起泌乳素水平升高的药物包括：多巴胺耗竭剂：甲基多巴，利血平；多巴胺转化抑制剂：阿片肽，吗啡、可卡因等麻醉药；多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛；二苯氮类衍生物：苯妥因、安定等；组胺和组胺H1、H2受体拮抗剂：5羟色胺、苯丙胺类、致幻药、甲氰咪呱等；单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼等；血管紧张素转换酶抑制剂：依那普利等。激素类药物：雌激素、口服避孕药、抗雄激素类药物，促甲状腺激素释放激素等；中草药（尤其是具有安神、止惊作用的中草药）：六位地黄丸、安宫牛黄丸等；其他：异烟肼，达那唑等。药物引起的高PRl血症多数血清PRL水平在100μg/L以下，但也有报道长期服用一些药物使血清PRL水平升高达500μg/L、而引起大量泌乳、闭经。病理性高泌乳素血症常见的导致高PRL血症的病理原因有：（1）下丘脑PIF不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变，如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、颅咽管瘤、类肉瘤样病、神经胶质细胞瘤、空泡蝶鞍综合征、外伤、手术、动一静脉畸形、帕金森病、精神创伤等。（2）原发性和/或继发性甲状腺功能减退，如假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎。（3）自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株，见于垂体PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及异位PRL分泌（如未分化支气管肺癌、肾上腺样瘤、胚胎癌，子宫内膜异位症等）。（4）传入神经刺激增强可加强PRF作用，见于各类胸壁炎症性疾病如乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、创伤性及肿瘤性疾病等。（5）慢性肾功能衰竭时，PRL在肾脏降解异常；或肝硬化，肝性脑病时，假神经递质形成，拮抗PIF作用。（6）妇产科手术如人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术等。特发性高泌乳素血症此类患者与妊娠、服药、垂体肿瘤或其它器质性病变无关，多因患者的下丘脑－垂体功能紊乱，从而导致PRL分泌增加。其中大多数PRL轻度升高，长期观察可恢复正常。临床上当无病因可循时，可诊断为特发性高PRL血症。但对部分伴月经紊乱而PRL高于100μg/L者，需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能，应密切随访。血清PRL水平明显升高而无症状的特发性高PRL血症患者中，部分患者可能是巨分子PRL血症，这种巨分子PRL有免疫活性而无生物活性。诊断高PRL血症的诊断包括确定存在高PRL血症和确定病因。确诊高泌乳素血症由于PRL并非常规的筛查项目，所以医生通常通过特异的临床表现或其他疾病检查过程中检查PRL水平而发现可疑患者，进而经过对临床表现和血PRL水平的综合分析而确诊高PRL血症。临床表现女性1.月经改变和不孕不育：高PRL血症可引起女性月经失调和生殖功能障碍。当PRL轻度升高时（<100～150μg/L）可因引起黄体功能不足发生反复自然流产；而随着血清PRL水平的进一步升高，可出现排卵障碍，临床表现为功能失调性子宫出血、月经稀发或闭经及不孕症。2.溢乳：高PRL血症时在非妊娠期及非哺乳期出现溢乳的为27.9%，同时出现闭经及溢乳者占75.4%。这些患者血清PRL水平一般都显著升高。3.其他：高PRL血症通常存在体重增加。长期高PRL血症可因雌激素水平过低导致进行性的骨痛、骨密度减低、骨质疏松。少数患者可出现多毛、脂溢及痤疮，这些患者可能伴有多囊卵巢综合征等其他异常。男性1.男性勃起功能障碍：高PRL血症是导致男性勃起功能障碍的常见原因之一。反之，勃起功能障碍常常是高PRL血症的最早临床表现之一。导致男性勃起功能障碍的机理尚未完全阐明，目前认为血睾酮水平降低为其原因之一。但不少患者血睾酮水平完全正常，却仍然表现出明显的勃起功能障碍。此外，若不将血PRL水平降到正常，补充睾酮治疗效果并不明显，说明高PRL血症对阴茎勃起功能可能有直接的作用。不能射精和性高潮障碍等也是高PRL血症常见的性功能障碍的表现。2.性欲减退：高PRL血症时下丘脑分泌GnRH的频率和幅度均明显减低，使垂体分泌LH与FSH的频率和幅度也减退、睾丸合成雄激素的量明显下降，而引起性欲减退，表现为对性行为兴趣下降甚至消失。3.生精减退、男性不育：高PRL血症可导致生精作用减退。当垂体分泌LH与FSH的频率和幅度减退时，精子生成的功能就明显下降。4.第二性征减退：长期明显的高PRL血症可导致男性第二性征的减退。可表现为胡须生长速度变慢，发际前移，阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛等。此外，尚有不少患者出现男性乳腺发育。5.其他：长期高PRL血症导致雄激素水平减低可能会造成骨质疏松。垂体前叶腺瘤的压迫症状PRL腺瘤是病理性高PRL血症的最常见病因。肿瘤占位的临床表现包括头痛、视力下降、视野缺损和其他颅神经压迫症状、癫痫发作、脑积液鼻漏等。15~20%患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等神经系统症状，甚至蛛下腔出血、昏迷等危象。男性垂体PRL腺瘤患者，常因血PRL水平升高引起的症状轻、未能及时就诊，导致病程延长。而直到肿瘤体积较大，压迫视交叉引起视力视野障碍或垂体瘤卒中出现剧烈头痛时才就诊而获得诊断。血PRL异常升高由于血PRL水平受许多生理因素和应激影响，因此测定血PRL水平有严格的采血要求（应于安静清醒状态下、上午10~11时取血测定），PRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，当PRL测定结果在正常上限3倍以下时至少检测2次，以确定有无高PRL血症。另需注意一些临床表现和血PRL水平不一致的情况。在某些患者血清PRL水平升高，而没有相关临床症状或者症状不能解释升高程度，需考虑存在巨分子PRL。个别患者有典型高PRL血症和垂体腺瘤表现，而实验室测定值却很低或正常，可能因为PRL水平太高造成HOOK现象。这种情况与前面一种情况正好相反，需要用倍比稀释的方法重复测定患者血清PRL水平。高泌乳素血症的病因诊断需要通过详细询问病史、相应的实验室检查、影像学检查等排除生理性或者药物性因素导致的PRL水平升高，明确是否存在病理性原因。其中最常见的病因为垂体PRL腺瘤。病史采集需要针对性地从高PRL血症的生理性、病理性和药理性原因（具体见前）这三方面了解病人相关的病史。应询问病人的月经史、分娩史、手术史和既往病史，有无服用相关药物史，采血时有无应激状态（如运动、性交、精神情绪波动或盆腔检查）等。其他实验室检查包括妊娠试验、垂体及其靶腺功能、肾功能和肝功能等，根据病史选择进行。影像学检查经上述检查，证实为轻度高PRL而没找到明确病因或血PRL>100μg/L均应行鞍区影像学检查（MRI或CT），以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌PRL的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等。鞍区病变的影像学检查主要为CT和MRI。MRI检查软组织分辨率高，可以多方位成像，在垂体微小肿瘤的检出、对鞍区病变的定性、定位诊断等各个方面都明显优于CT，并且无放射线损伤，可以多次重复进行，是鞍区病变首选的影像学检查方式。MRI检查常规应包括薄层、小FOV的矢状位和冠状位T1WI序列，且需至少一个平面的T2WI（矢状位或冠状位）。尽管有些病变MRI平扫即可提出较确定的诊断，仍建议同时行鞍区增强MRI检查，病变检出率更高，必要时还应行鞍区动态增强的MRI检查。治疗概述高PRL血症的治疗目标是控制高PRL血症、恢复女性正常月经和排卵功能或恢复男性性功能、减少乳汁分泌及改善其他症状（如头痛和视功能障碍等）。在确定高PRL血症后，首先要决定是否需要治疗。垂体PRL大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛、骨质疏松等表现的微腺瘤都需要治疗；仅有血PRL水平增高、而无以上表现，可随诊观察。其次是决定治疗方案，选择哪种治疗方法。垂体PRL腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗；对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。治疗方法的选择，医生应该根据患者自身情况，如年龄、生育状况和要求，在充分告知患者各种治疗方法的优势和不足的情况下，充分尊重患者的意见，帮助患者作出适当的选择。药物治疗多巴胺受体激动剂药物治疗指征多巴胺受体激动剂治疗适用于有月经紊乱、不孕不育、泌乳、骨质疏松以及头痛、视交叉或其它颅神经压迫症状的所有高PRL血症患者，包括垂体PRL腺瘤。常用的药物有溴隐亭（Bromocriptine）、卡麦角林（Cabergoline）和喹高利特（Quinagolide）。溴隐亭溴隐亭是第一个在临床应用的多巴胺激动剂。为了减少药物不良反应，溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg开始，递增到需要的治疗剂量。如果反应不大，可在几天内增加到治疗量。常用剂量为每天2.5mg~10mg，分2~3次服用，大多数病例每天5mg~7.5mg已显效。剂量的调整依据是血PRL水平。达到疗效后可分次减量到维持量，通常每天1.25mg~2.5mg。溴隐亭治疗可以使70%~90%的患者获得较好疗效，表现为血PRL降至正常、泌乳消失或减少、垂体腺瘤缩小、恢复规则月经和生育，在男性也可恢复性欲和生精、纠正男性不育。应注意的是溴隐亭只是使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化。但停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致高PRL血症再现，因此需要长期治疗。只有少数病例在长期治疗后达到临床治愈。溴隐亭的不良反应主要是恶心、呕吐、头晕、头痛、便秘，多数病例短期内消失。由小剂量起始逐渐加量的给药方法可减少不良反应，如在增加剂量时出现明显不耐受现象，可减少递增剂量。大剂量时可能发生雷诺现象和心律异常。该药最严重的不良反应是初剂量时少数患者发生体位性低血压，个别患者可出现意识丧失，故开始时剂量一定要小，服药时不要做那些可使血压下降的活动如突然起立、热水淋浴或泡澡。溴隐亭治疗期间不要同时使用致血PRL升高的药物。长期服用高于30mg/日剂量时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。约10%的患者对溴隐亭不敏感、疗效不满意，或有严重头痛、头晕、胃肠反应、便秘等持久不消失、不能耐受治疗剂量的溴隐亭，可更换其它药物或手术治疗。其它药物卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上有效。喹高利特每天服用一次75μg~300μg；卡麦角林每周只需服用1~2次，常用剂量0.5mg~2.0mg，患者顺应性较溴隐亭更好。药物治疗后的随诊药物治疗的随诊多巴胺激动剂治疗高PRL血症、垂体PRL腺瘤不论降低血PRL水平还是肿瘤体积缩小，都是可逆性的，需长期用药维持治疗。在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后原剂量可维持不变3~6个月微腺瘤患者即可开始减量。大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量。减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量。每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或PRL不能被控制，应查找原因，如药物的影响、怀孕等，必要时复查MRI，决定是否调整用药剂量。对小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药，若停药后血PRL水平又升高者，仍需长期用药。若PRL大腺瘤在多巴胺激动剂治疗后血PRL正常而垂体大腺瘤不缩小，应重新审视诊断是否为非PRL腺瘤或混合性垂体腺瘤、是否需改用其它治疗（如手术治疗）。治疗前有视野缺损的患者，治疗初期即复查视野，视野缺损严重的在初始治疗时可每周查2次视野（已有视神经萎缩的相应区域的视野会永久性缺损）。药物治疗满意，通常在2周内可改善视野；但是对药物反应的时间，存在个体差异。对视野缺损无改善或只有部分改善的应在溴隐亭治疗后1~3周内复查MRI以决定是否需要手术治疗缓解视交叉压迫。外科治疗由于垂体的解剖位置以及在内分泌方面的重要作用，垂体腺瘤可以出现由于肿瘤压迫和下丘脑－垂体轴功能紊乱而导致局部或全身各系统功能紊乱，治疗起来有一定的困难。近年来，随着神经导航及内镜等仪器设备的发展及手术微创技术水平的提高使经蝶窦入路手术更精确、更安全、损伤更小、并发症更少。因此，经蝶窦入路手术也是垂体PRL腺瘤患者除药物治疗之外的另一选择。手术适应证包括：1、药物治疗无效或效果欠佳者；2、药物治疗反应较大不能耐受者；3、巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；4、侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；5、拒绝长期服用药物治疗者。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。在药物治疗之前或之后也可以采用手术治疗。手术几乎没有绝对禁忌证，相对禁忌证绝大多数与全身状态差及脏器功能障碍相关。对于这些患者，应在手术治疗之前进行治疗，改善全身一般情况。另外有观点认为由于多巴胺激动剂能使肿瘤纤维化，可能增加手术的困难和风险。手术成功的关键取决于手术者的经验和肿瘤的大小。微腺瘤的手术效果较大腺瘤好。在多数大的垂体治疗中心，60～90％的微腺瘤患者术后PRL水平可达到正常，而大腺瘤患者达到正常的比例则较低。另外，在手术后PRL水平正常的患者中，长期观察有20%患者会出现复发。经蝶窦手术死亡率和病残率分别为0.5％和2.2％。并发症主要包括三个方面：内分泌功能、局部解剖和医源性。内分泌方面并发症包括新出现的垂体前叶功能低下和暂时性或持续性尿崩症以及ADH分泌紊乱的症状，术后持续性垂体前叶功能减退症与原发肿瘤体积相关。解剖学并发症包括视神经的损伤、周围神经血管的损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、颅底骨折等，其中颈动脉海绵窦段的损伤是最严重的并发症，常常危及生命。其它与手术相关的并发症包括深静脉血栓和肺炎等，发生率均很低。但是也有内分泌专家认为术后垂体功能低下的发生率应高于上述水平。手术治疗后的随访和处理手术后，均需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的患者需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。视情况每半年或一年再复查一次。手术后仍有肿瘤残余的患者，需要进一步采用药物或放射治疗。放射治疗放射治疗的地位由于手术与药物治疗的发展，各种垂体瘤的放射治疗病例已愈来愈少。随着立体定位放射外科（伽马刀、X刀、质子射线）的发展，文献中对部分选择性的PRL腺瘤患者采用立体定向放射治疗的报告日渐增多。综合文献报告，放射治疗主要适用于大的侵袭性肿瘤、术后残留或复发的肿瘤；药物治疗无效或不能耐受药物治疗副作用的患者；有手术禁忌或拒绝手术的患者以及部分不愿长期服药的患者。放射治疗的方法分为传统放射治疗（包括普通放疗、适形放疗、调强适形放疗IMRI）和立体定向放射外科治疗。传统放射治疗因照射野相对较大，易出现迟发性垂体功能低下等并发症，目前仅用于有广泛侵袭的肿瘤术后的治疗。立体定向放射外科治疗适用于边界清晰的中小型肿瘤。最好选择与视通路之间的距离大于3～5mm的肿瘤，一次性治疗剂量可能需达到18~30Gy。有研究发现，多巴胺激动剂可能具有放射保护作用。因此，建议在治疗PRL肿瘤的同时最好停用多巴胺激动剂。疗效评价应包括肿瘤局部控制以及异常增高的PRL下降的情况。通常肿瘤局部控制率较高，而PRL恢复至正常则较为缓慢。文献报告，即使采用立体定向放射外科治疗后，2年内也仅有25%~29%的患者PRL恢复正常，其余患者可能需要更长时间随访或需加用药物治疗。并发症传统放射治疗后2~10年，约有12%~100%的患者出现垂体功能低下，此外，1%~2%的患者可能出现视力障碍或放射性颞叶坏死。放射外科治疗后也有可能出现视力障碍和垂体功能低下。放射治疗还需特别注意可能出现对生育的影响。高泌乳素血症患者的妊娠相关处理基本的原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。未治疗者，PRL微腺瘤患者怀孕后约5%的患者会发生视交叉压迫，而大腺瘤患者怀孕后出现这种危险的可能性达25%以上。在妊娠前有微腺瘤的患者应在明确妊娠后停用溴隐亭，因为肿瘤增大的风险较小。停药后应定期测定血PRL水平和视野检查。正常人怀孕后PRL水平可以升高10倍左右，患者血PRL水平显著超过治疗前的PRL水平时要密切监测血PRL及增加视野检查频度。一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，立即加用溴隐亭可望在1周内改善缓解。若不见好转，应考虑手术治疗。对于有生育要求的大腺瘤妇女，需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠；所有患垂体PRL腺瘤的妊娠患者，在妊娠期需要每2个月评估一次。妊娠期间肿瘤再次增大者给予溴隐亭仍能抑制肿瘤生长，但整个孕期须持续用药直至分娩。药物对母亲和胎儿的影响可能比手术小。药物治疗需要严密的监测。对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗并尽早终止妊娠（妊娠接近足月时）。高PRL血症、垂体PRL腺瘤妇女应用溴隐亭治疗，怀孕后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率在14%左右，与正常妇女妊娠的产科异常相近。没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女，除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗，一般要到患者想结束哺乳时再使用DA激动剂。尽管妊娠前的放疗（随后用溴隐亭）将肿瘤增大的危险降到只有4.5%，但放疗很少能够治愈。放疗还可以导致长期的垂体功能低下，所以这种治疗方法的可接受性较小，不建议使用。女性高泌乳素血症患者的不孕不育相关治疗药物治疗PRL正常后仍无排卵者采用克罗米芬促排卵高PRL妇女采用多巴胺激动剂治疗后，90％以上血PRL水平可降至正常、恢复排卵。若PRL水平下降而排卵仍未恢复者可联合诱发排卵药物促排卵，如克罗米芬(clomiphene，CC)。克罗米芬（Cloniphene,简称CC）又称为氯米酚，氯芪酚胺。为非甾体类抗雌激素，结构与雌激素相似，具有抗雌激素和微弱雌激素的双重活性。通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，间接促进下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropinreleasinghormone,GnRH）的释放，刺激垂体促性腺激素的分泌，刺激卵巢，促进卵泡的发育。CC还具有微弱的雌激素作用，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反应性，并促进卵巢性激素合成系统活性，增加性激素的合成和分泌，促进雌二醇（E2）的正反馈效应。由于排卵前出现血E2峰，对下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）起正反馈效应，激发垂体LH峰而促进排卵。CC促排卵只适用于下丘脑－垂体轴有一定功能的患者，如果垂体大腺瘤或手术破坏垂体组织较严重，垂体功能受损则CC促排卵无效。术后低促性腺激素者采用促性激素促排卵CC促排卵无效时或垂体腺瘤术后腺垂体组织遭破坏、功能受损而导致低促性腺激素性闭经的患者，可用外源性人促性腺激素（Gonadotropin,Gn）促排卵。Gn分为人垂体促性腺素和人绒促性素（humanchorionicgonadotropin,hCG）。人垂体促性腺素又分为促卵泡素（folliclestimulatinghormone，FSH）；黄体生成素（luteinizinghormone，LH）。垂体肿瘤术后低Gn者应以人绝经后尿促性腺激素（HMG，每支含75IUFSH及75IULH）促排卵治疗为宜，促进卵泡发育成熟，并用HCG诱发排卵。由于卵巢对促性腺激素的敏感性存在个体差异应以低剂量HMG开始，一般可从HMG75IU，每日1次开始，连续使用5~7天超声监测卵泡发育，如果无明显卵泡发育，每隔5~7天增加HMG用量75IU/日。切忌Gn增量太快，以防严重的卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）发生。当最大卵泡直径达18mm时注射HCG。男性高泌乳素血症的不育相关治疗：高PRL血症经药物治疗，血PRL水平降到正常后，男性下丘脑－垂体－性腺轴的功能异常一般可以恢复正常，勃起功能障碍和性欲低下明显改善，生精能力也逐渐恢复。部分患者因垂体瘤压迫导致促性腺激素细胞功能障碍，在血清PRL水平下降后睾酮水平仍不能恢复正常，应该同时进行雄激素补充治疗以恢复和保持男性第二性征或用促性腺激素治疗恢复生育功能。多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神科药，胃复安，吗丁啉，舒必利等；参考文献1.BillerBM,LucianoA,CrosignaniPG,MolitchM,OliveD,RebarR,SanfilippoJ,WebsterJ,ZacurH.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofhyperprolactinemia.JReprodMed.1999;44(12Suppl):1075-84.2.BillerBMK,DanielsGH:Neuroendocrineregulationanddiseasesoftheanteriorpituitaryandhypothalamus.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicineFourteenthedition.EditedbyASFauci,EBraunwald,KJIsseIbacher,etal.NewYork,McGrawHill,1998,pp1972-19993.BohnetHG,DahlenHG,WuttkeW,etal.Hyperprolactinemicanovulatorysyndrome.JClinEndocrinolMetab.1976;42(1):132-143.4.CasanuevaFF,MolitchME,SchlechteJA,etal.GuidelinesofthePituitarySocietyforthediagnosisandmanagementofprolactinomas.ClinEndocrinol(Oxf).2006;65(2):265-73.5.FranksS,MurrayMA,JequierAM,etal.Incidenceandsignificanceofhyperprolactinaemiainwomenwithamenorrhea.ClinEndocrinol(Oxf).1975;4(6):597-607.6.GreerME,MoraczewskiT,RakoffJS.Prevalenceofhyperprolactinemiainanovulatorywomen.ObstetGynecol.1980;56:65-69.7.JacobsHS,HullMG,MurrayMA,etal.Therapy-orientateddiagnosisofsecondaryamenorrhoea.HormRes.1975;6(4):268-287.8.JosimovichJB,LavenharMA,DevanesanMM,etal.Heterogeneousdistributionofserumprolactinvaluesinapparentlyhealthyyoungwomen,andtheeffectsoforalcontraceptivemedication.FertilSteril.1987May;47(5):785-91.9.KredentserJV,HoskinsCF,ScottJZ.Hyperprolactinemia--asignificantfactorinfemaleinfertility.AmJObstetGynecol.1981Feb1;139(3):264-7.10.LucianoAA.Clinicalpresentationofhyperprolactinemia.JReprodMed.1999;44(12Suppl):1085-1090.11.MahPM,WebsterJ.Hyperprolactinemia:etiology,diagnosis,andmanagement.SeminReprodMed.2002;20(4):365-374.12.MortonA.StencheverAtlasofClinicalGynecologyVolumeIII199813.NormanLavinCopy:ManualofEndocrinologyandMetabolism2002byLippincottWilliams&WilkinsInc14.OvertonCE,LindsayPC,JohalB,etal.Arandomized,double-blind,placebo-controlledstudyoflutealphasedydrogesterone(Duphaston)inwomenwithminimaltomildendometriosis.FertilSteril.1994;62(4):701-707.15.SerriO,ChickCL,UrE,etal.Diagnosisandmanagementofhyperprolactinemia.CMAJ2003;169(6):575-81.16.SchlechteJ,ShermanB,HalmiN,etal.Prolactin-secretingpituitarytumorsinamenorrheicwomen:acomprehensivestudy.EndocrRev.1980;1(3):295-308.

王雪峰

肺癌的放射治疗进展

肺癌的放射治疗进展近30年来肺癌患者的5年生存率仍停留在15%以内，其中的治愈者多为能手术治疗的I/II期早期患者，但肺癌在确诊时不足1/3的患者可行手术切除，一半以上在就诊时即为局部晚期，这些不能手术治疗的患者仍有治愈的可能，放射治疗就是肺癌疗效确切的局部治疗，肺癌所需放射治疗的比例80%左右。近年来肺癌放射治疗的进展主要是超分割放射治疗和高精度的三维适形、调强放疗等。1、三维适形放射治疗。现代放疗技术是一种高精度的放射治疗，主要包括三维适形放射治疗（光子刀、X-刀）、立体定向放射治疗（伽玛刀）、调强放疗（赛博刀）等，这些照射技术利用CT、MRI及正电子发射断层扫描（PET）可以准确照射不规则形状的肿瘤，有效改善治疗区剂量分布，使照射靶区的剂量大大提高，有时高达80—95Gy，分布均匀，同时又避免了周围正常组织不必要的过度照射，放射副作用大大减少。使用适形放疗技术不仅大大提高了肿瘤的局部控制率，在很大程度上也减少了治疗毒性。肺是肺癌放射治疗中的主要剂量限制性器官，对放射高度敏感，常规放疗后容易发生放射性肺炎和放射性肺纤维化，通常是照射体积越大，耐受性越低，对那些放疗前肺功能差、年幼或同时合并化疗的患者更是如此，若按常规分割照射，全肺只能耐受20Gy，2/3的肺能耐受30Gy，若1/3的肺照射则能耐受40—45Gy。3DCRT恰恰弥补了这些不足，它能精确地勾划需要照射的肿瘤靶区（PTV），准确测定放射剂量，再加上有效的固定装置等，很大程度上减少了正常肺组织的不必要照射。3D治疗计划还能精确计算出照射剂量大于20Gy的肺体积与总体积的比例（V20）。准确预测放射性肺炎的发生率，一般来说V20＜22%时发生率为0，V20为31—40%时发上率为13%，V20＞40%发生率为36%。通过3DRT技术可使肿瘤照射剂量提高到81—995Gy，1及2年总生存率为64%和32%。其中有较好预后因素（体重减轻＜5%、无恶性胸腔积液〉者生存率分别达74%和41%；另一组44例不能手术的患者经3DRT治疗后3年生存率59%，近半数患者无放射治疗的相关毒性。2、非常规分割/加速超分割放射治疗。非小细胞肺癌的肿瘤细胞标记指数为8.3%，潜在倍增时间5天，由于肿瘤细胞增殖较快，在放疗中有残留肿瘤加速增殖现象，因此需要较高的放射剂量才能杀灭，按照每次2Gy、每日一次的常规照射，据Fletcher估计，要根治一个5㎝的肿瘤，需要80—90甚至100Gy的放射剂量。所以目前常规放疗的剂量60Gy/2Gy/30次对大多数肿瘤细胞只能起到抑制作用。鉴于肿瘤细胞的快速增殖特性和正常肺组织的放射敏感性，每天进行多次照射可以克服肿瘤细胞的加速再增殖及其亚致死损伤的修复，有利于提高肿瘤的局部控制率。超分割照射方法为1.2Gy每日2次，加速超分割照射为1.4—1.5Gy每日照射3次，一组因为医学原因不能手术的患者接受＞50Gy/20次的超分割照射治疗，5年无瘤生存率达23%，5年总生存率27%，明显高于常规对照组。英国MountVernoon医院用50.4—54Gy/1.4—1.5Gy/36次的加速超分割方法治疗563例非小细胞肺癌，2年生存率为30%，而对照的常规放疗仅20%，目前有文献建议＜3㎝的肿瘤采用64Gy/2Gy/32次的常规放射，而对＞3㎝的患者用超分割治疗，除急性食管炎发生率明显增高以外并未增加严重的放疗毒性。3、全脑预防性照射（PCI）。在总的肺癌患者中至少33%出现脑转移，小细胞肺癌患者更应将头颅CT/MR作为常规检查项目，部分患者甚至因脑转移首先就诊于神经内外科，经手术或其他检查后才确定为肺癌脑转移，更有8%的患者仅有脑转移，17%患者治疗失败的首先部位为脑部，一旦出现脑转移全脑照射为常用的治疗方法，常规照射30Gy/3Gy/10次或40Gy/2Gy/20次。目前不建议不加选择地行PCI放疗，因为尽管PCI能有效减少转移发生率，却不能延长生存期，PCI会带来脑放射损伤，PCI治疗后若再发生脑转移不便再进行放射治疗、化疗效果也极差。若发生单个转移灶可手术切除，最好行3DCRT治疗，可不全行全脑放疗；若发生3个以上的转移灶，最好先行全脑照射，然后用3DCRT对转移灶追量，3DCRT能有效消灭转移病灶，达到根治转移灶的目的，而且有无须开刀、疗效可靠、疗程短、恢复快等优点，是目前切实有效的局部治疗措施。

马学真

视网膜色素变性患者门诊常见问答第四期

1.视网膜色素变性一定是基因导致的吗？如果基因检测没有找到致病基因，是这个基因尚未发现还是有可能不是基因的问题？北京大学第三医院眼科杨丽萍答：目前来讲，还没有理论证明视网膜色素变性不是基因突变导致的，也就是说还没有理论证明其他的因素可以引起视网膜色素变性。有些外伤可以引起色素的沉积，但是这种沉积和视网膜色素变性的患者的眼底改变是完全不一样的。如果基因检测没有找到致病基因的话，一般解释有三种：（1）患者携带的致病基因还没有发现，这种可能性最大。（2）患者携带的致病基因在内含子区域，内含子区域的突变位点现在的检测手段不检测，现在使用的都是靶向捕获芯片，或者是外显子组的芯片，对于内含子组区域特别是DEEPINTRON是不做检测的，所以发现不了。（3）通过全基因组测序找到突变但是解读不了，找到的突变是否会引起转录或翻译无法解读。这些因素造成基因诊断不会是100%阳性率。2.如果发现眼底有色素沉着，除了视网膜色素变性还有可能是什么情况？答：如果眼底有色素沉着，特别是单眼的局部区域色素沉着，可能和局部的炎症或外伤有关；但如果是两眼的对称性病变，且不局限在一个区域，眼底比较弥散，这种是其他原因的可能性很小，基本可以很确定是遗传性的视网膜色素变性。3.视网膜色素变性和无脉络膜症的显著区别是什么？答：无脉络膜症和视网膜色素变性的症状基本相同，一开始有夜盲，随着病情的进展中心视力慢慢下降，最后失明。临床上最大的区别是无脉络膜症患者首先出现的改变是RP细胞和脉络膜毛细血管层的萎缩，所以早期就可以查见脉络膜粗大的血管，这种情况在视网膜色素变性患者中很少见。第二个区别是眼底的改变。无脉络膜症是典型的X-链锁隐性遗传，男性患病女性携带，所有的男性患者的外孙可能会患病，但是患者儿子的后代就不会有问题，视网膜色素变性有常显遗传、常隐遗传、X链锁遗传。4.视网膜色素变性现并发白内障，想请教下做了白内障手术视力能不能提高到未发白内障之前的视力?做了白内障手术之后看东西严重雾化的现象会不会消失?我们这种情况做手术有没有太大的负面影响?答：有点困难，视网膜色素变性患者很多的视网膜会有炎症反应，会有并发性白内障，视力的损伤与眼底的视网膜色素变性有关，也与白内障程度有关，白内障程度很重的话，做手术后视力可能有一定程度的提高，但是提高到什么程度无法确定。雾化现象有可能会消失，有可能不会消失，有些患者并没有改变，而且这种情况也很多。不会有什么负面影响，如果白内障程度高可以考虑，但是如果程度低而且眼底状况很糟，就需要患者自己考虑、把握。5.请问继发性视网膜色素变性和原发性视网膜色素变性的症状表现有何区别。发现色变的时候伴发着葡萄膜炎，全身检查未发现疾病，基因检测未查出来致病基因，这能判定是由葡萄膜炎导致的继发性色素变性吗？另外基因引起的是不是从小就会发病？基因引起的发展进度慢，而继发性的发展进度快吗？答：继发性视网膜色素变性，外伤、炎症会引起局部色素沉着，原发性视网膜色素变性会有夜盲，慢慢中心视力下降，继发性是局部性损伤，不会有这样典型的改变。这种情况要具体患者具体分析，有可能是患者既是葡萄膜炎又是视网膜色素变性，也可能是葡萄膜炎并发的。基因引起的是从小携带这个基因，不是从小发病。基因引起的发展不一定慢，发展快慢是无法确定的，继发性可能与某个损伤有关，患者可能能比较明确的说出具体时间什么损伤。6.杨教授你好！我是双眼对称性黄斑萎缩，基因检测只查到CRB1基因的一个突变位点，我看到CRB1基因突变是导致视网膜色素变性，难道我是中心性视网膜色素变性么？中心性视网膜色素变性就是视锥-视杆细胞营养不良么？可是为什么我今年7月份做的视网膜电流图结果显示视锥细胞和视杆细胞还都正常呢。6月份中心视力突然出现密密麻麻的亮点还是彩色的,还有闪光和亮线圈，这是什么引起的？家族里几十个人就外公和小姨都是30岁左右得了白内障，我要小孩的话会不会遗传给小孩？或者遗传的概率大么？会不会遗传给下一代是不是看致病基因是显性遗传基因还是隐性的基因？答：CRB1基因突变主要引起常染色体隐性遗传的视网膜色素变性，理论上讲需要携带两个突变位点才有意义，如果只找到一个突变位点，不能确定就是CRB1基因突变引起的。视锥-视杆细胞营养不良是另外一种改变，与中心性视网膜色素变性有一定的区别，所以不一定是中心性视网膜色素变性。你这种特殊的感觉是很难解释到底是什么原因引起的，不同的患者会有不同的情况。会不会遗传给小孩要看携带的治病基因情况以及遗传方式，不同的致病基因不同的遗传方式对后代影响是不一样的，遗传概率也不确定，都需要具体情况具体分析。7.杨教授我这个NDP基因是不是很罕见？如果您知道哪个医院在研究这个基因，请帮我推荐一下，万分感激！答：NDP主要引起Norrie病，X链锁遗传的FEVR，目前来讲不清楚哪个地方在研究这个致病基因，如果知道肯定会给患者推荐的。8.请问杨教授我的孩子是Stargardt病，他可以用七叶洋地黄这个眼药水吗？这个药水会有些营养的作用吗？答：可以用，具体有没有营养作用不太好说，要试用之后再看情况，但是不要时间太长，使用两三个月如果效果不好或有副作用就要停用。9.男方为携带RPGR基因的RP患者，近视800度，女方没有眼部疾病，近视700度，两人所生的孩子遗传RP的概率会增加吗？高度近视遗产的概率？孩子患其他眼病的风险会增加吗？答：男方患RP，女方正常，所生儿子正常；男方患RP，女方正常，女儿为携带者，携带者症状差异较大，有的表现为患者症状，有的则为正常但会遗传给下一代。高度近视有的为单基因遗传病，有致病突变就是高度近视的患者，如果父母中有该致病突变，并遗传给孩子，那孩子一定患高度近视；还有很多高度近视是多因素的疾病，有一部分是和遗传有关，还有一部分和生活用眼有关，父母都为高度近视的话，孩子患高度近视的概率可能会增加，但不一定是患者。如果确认父母没有其他的致病基因的话，其他眼病的风险不大。10.工作中有激光、红外线，经常无法避免直接照射，非直接照射也会有影响？答：激光直接照射眼部会直接导致眼部黄斑区灼伤，导致视力下降，没有办法恢复。非直接照射影响不会很大。11.现在哪几种RP可以治疗？损害到什么程度就不可以开车？答：视野比较小的话就不适合开车，RPE65治疗药物已经上市，RPGR治疗药物在做临床实验，大该有十几个基因ABCA4、PDE6B等已经进入临床实验。12.结晶样CYP4V2临床实验年前可以开展吗？志愿者招募什么时候招募？答：医院批准后，可以正式开始招募，年前肯定可以开展，如果有意愿可以先到门诊上登记。13.男孩，二年级，RP患者，视力0.4，基因诊断找到明确致病基因，父亲携带的致病基因孩子也有，父亲不患病，父母均不近视，体育课阳光比较足，是否可以参加体育课吗？变色镜适合孩子吗？答：父亲携带的致病基因孩子也有，父亲不患病，那该基因肯定不是孩子RP的致病基因，可以到我这里来，帮你做一下基因检测。RP患者中心视力下降一般在后期，早期年轻时期只是夜盲症状，体育可以正常参加，阳光太足的话，可以戴变色眼镜。可以按照用量服用眼部保健品。如果有弱视，建议做矫正弱视的治疗。14.RPE65有没有治疗药物上市？国内有没有在做临床实验的？答：国外已经有上市，没有在做临床实验的，RPE65基因突变在中国人里突变较少。15.有哪些基因正在或将要开展临床实验的？答：RPGR基因突变（英国，美国），全色盲的致病基因、PDE6B基因、无脉络膜病致病基因、CHM致病基因等已经开展临床实验。16.基因疗法对RP治疗没有多大的效果，是这样的吗？答：取决于患者剩余感光细胞的功能，如果保存较好，治疗效果会比较好，具体患者治疗效果好不好，目前临床没有数据表示，如果有一个办法可以让患者视力达到0.1的视力，患者生活可以自理，对临床治疗来说这是非常有意义的。17.怎么判断RP晚期，症状是什么？答：中心视力明显下降为RP晚期症状，疾病分期比较主观判断，一般来讲只有夜盲为早期患者，中心视力开始下降为中期症状，晚期患者会有血管变细、色素沉着、管状视野等，中心视力下降，这是学术界的说法，对患者自己判断没有什么意义，主要还是看中心视力是否下降。18.PR病人针灸有好处吗？答：有好处，针灸专业人员的技术，有一些病友经过系统的针灸、按摩，视力有所改善。19.因父母是近亲结婚，我和儿子都是视网膜色素患者，我儿子的孩子也会是视网膜色素吗？会遗传几代？答：一般近期结婚是引起常染色体隐性遗传的变异，但是如果你儿子也是视网膜色素患者，单看表型的话那就是连续的，还是要做一下基因检测，确认一下致病基因和遗传方式，才好下结论。20.能长期吃叶黄素、甲钴胺等营养药物？RP患者该如何保护视力不下降哪？答：可以，都是营养神经的药物。视力不下降是很难实现的，未来的基因治疗有可能会实现这个目标。

杨丽萍

腓骨肌萎缩症(CMT)的症状及其治疗！

腓骨肌萎缩症（CMT）是一种遗传性运动感觉神经病变，以四肢远端进行性肌无力和萎缩伴感觉障碍为特征，具有明显的临床与遗传异质性。那么腓骨肌萎缩症(CMT)的症状有哪些？腓骨肌萎缩症（CMT），是一种遗传性运动感觉神经病变，以四肢远端进行性肌无力和萎缩伴感觉障碍为特征，具有明显的临床与遗传异质性。CMT主要根据遗传方式（常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X-连锁遗传）以及正中神经运动传导速度（MNCV）进行分类。因为CMT腓骨肌萎缩症具有不同的类型，在一定程度上使得不同患者之间的症状存在很大差异。在这一部分我们提供CMT患者的一般表现，而在下一部分描述不同类型CMT的表现。1、肌无力通常情况下，CMT患者的远端肌肉（身体手、足部分的肌肉）会出现缓慢的进行性无力和萎缩。而近端肌肉（靠近身体中心部分的肌肉）无力的情况则很少见。无力的症状通常由足部和踝关节处开始，具体表现为足下垂，即脚掌抬起困难，从而导致患者行走时脚尖向下，并且很容易绊倒。随着肌无力情况的加重和患者行走时努力弥补这种无力所带来的不便，他们都会逐渐形成非常规的步态。许多CMT患者都是在注意到自己因足下垂而导致经常性绊倒、踝部扭伤或踝关节骨折的情况后才去看神经科医生的。到了CMT病程的后期，许多患者都会出现双手及前臂的无力的情况，难以进行如转动门把手、缝扣子以及拉拉链之类的抓握和精细的手指活动。CMT的患者极少有呼吸肌肉虚弱的情况，但一旦出现，可能就会是致命的。如果你遇到规律性的呼吸短促现象，那么就应当找有关专家进行检查，他也许会建议你偶尔或是在夜间来使用呼吸机。有些CMT患者会出现震颤（不由自主的抖动）的现象，但往往非常轻微，不会对他们造成太大的障碍和不适。伴有明显震颤现象的CMT有时被称作为Roussy-Levy综合症。2、挛缩和骨骼畸形许多CMT患者最终都将出现会导致手、脚变形的挛缩（关节僵硬）现象。挛缩的产生是因为关节周围的一些肌肉逐渐萎缩，而另一些的功能则保持正常，仍然在牵拉这个关节。久而久之，关节周围的骨骼就被移到了不正常的位置。比如随着踝关节处使脚掌能够抬起的肌肉的萎缩，能够放低脚掌和向下卷曲脚趾的肌肉就会缩短并变得僵硬，进而导致最常见的足部畸形–弓形足（pescavus）。随着挛缩情况的恶化，脚趾有可能会互相交叠紧扣在一起。少数CMT患者会出现扁平足（pesplanus）的症状，这大概是因为不同的肌肉萎缩模式而导致的。行走时，这些足部畸形会对脚趾、脚跟以及趾球处产生极大的摩擦，进而造成令人十分痛苦的摩伤、水泡和老茧。如果不进行治疗，挛缩和摩伤就可能会加剧，使行走更为困难。随着CMT病情的进展，手部的挛缩会使手指交叠紧扣在一起，在极少数的病例中，严重的近端肌肉萎缩会造成患者的脊柱侧弯或后凸。少数严重的CMT患者在年幼时也会出现髋部移位的情况。避免肌肉出现紧绷和挛缩的最为有效的方法之一就是进行有规律的物理治疗，它通常由低冲击性的锻炼和伸展性活动所构成。3、感觉丧失和相关的症状由于CMT引起感觉轴突损害，所以大多数患者的双脚和小腿对于热、触摸及疼痛的感觉都有减退的现象。尽管CMT的患者时常抱怨他们的双脚发冷（具有保温作用的肌肉的丧失和感觉轴突的损伤各占原因的一半），除进行神经科检查外，大多数这样的感觉丧失是无法察觉的，但认识到它的存在是非常重要的。由于脚部畸形所造成的摩伤，再加上疼痛感觉的缺乏使得CMT患者的伤口非常容易被忽略和严重感染进而导致溃烂。如果您患有CMT，尤其是如果有任何的脚部畸形，那你就应当定期检查你的双脚看看是否有这些创伤。非常矛盾的是，有些CMT患者比别人疼的更厉害–包括了肌肉筋挛的疼痛和神经性的疼痛。这种疼痛不是由外因造成的，而是由感觉轴突中有缺陷的信号所导致的。这两种类型的疼痛通常都可以通过药物得以缓解。在很多CMT患者当中，感觉丧失所累及的区域都会伴有皮肤干燥和体毛脱落的情况出现。在极少数的病例当中，感觉丧失会包括逐渐严重的听力障碍，有时甚至是耳聋。注意这些潜在的问题可以使你在必要的时候寻求正确的治疗。用药的警告使用某些特定的处方药或是过量饮酒可能会导致后天性的神经系统疾病，进而加重CMT的病情

选择科室

选择地区

选择地区